中晚期非小細(xì)胞肺癌證候分布特點(diǎn)分析

研究闡明肺癌的本質(zhì)是進(jìn)一步提高中醫(yī)臨床療效的重要因素。我們分析了283例初診中晚期NSCLC患者中醫(yī)證候分布及證候要素組合特點(diǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1病例選擇及病理分型臨床病例資料為確診為中晚期NSCLC后未經(jīng)過(guò)任何治療而初次接診時(shí)所收集的一次性癥狀、體征等。共納入我科2002年1月至2007年11月間收治的283例住院患者,其中男性185例,女性98例;年齡27~89歲,平均(65.14±9.87)歲。病理分型:鱗癌99例,腺癌126例,肺泡癌6例,大細(xì)胞癌1例,腺鱗癌1例,腺肺泡癌1例,非小細(xì)胞癌49例。TNM分期:Ⅲa期44例,Ⅲb期90例,Ⅳ期149例。1.2選擇基準(zhǔn)1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)》。①氣虛證:神疲乏力,少氣懶言,語(yǔ)聲低微,自汗,舌胖或有齒痕,脈虛無(wú)力,具備3項(xiàng)即可診斷。②血虛證:面色蒼白,頭目眩暈,心悸失眠,唇舌色淡,苔薄,脈細(xì)無(wú)力,具備3項(xiàng)即可。③陰虛證:五心煩熱,口干咽燥,潮熱,盜汗,舌紅,少苔,或無(wú)苔,脈細(xì)數(shù),具備3項(xiàng)即可。④陽(yáng)虛證:全身或局部畏寒或肢冷,面足虛浮,夜尿頻多,便溏而尿清長(zhǎng),舌淡胖苔潤(rùn),脈沉遲,具備3項(xiàng)即可。實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn):血瘀證參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)血瘀證專業(yè)委員會(huì)制定的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》;飲停胸脅、痰證、氣滯證參照《中醫(yī)證候診斷治療學(xué)》,高等醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》第5版教材有關(guān)內(nèi)容。①血瘀證。主癥:刺痛、痛有定處、拒按,脈絡(luò)瘀血(諸如口唇、齒齦、爪甲紫暗,膚表赤縷,或腹部青筋外露),皮下瘀斑,舌質(zhì)青紫或黯,舌體有瘀點(diǎn)、瘀斑,舌下靜脈遷曲。次癥:a肌膚甲錯(cuò),b肢體麻木,c脈澀、無(wú)脈或沉弦、弦遲。診斷要點(diǎn):具備主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng),即可診斷。②痰濕證。主癥:咳嗽痰多,色白清稀,或嘔吐痰涎。次癥:胸部痞悶;或呼吸急促,喉間痰鳴;或惡心嘔吐,肢體困重;或神志昏迷,喉間痰鳴;或頭暈?zāi)垦?。舌脈:苔厚膩,脈濡滑。診斷要點(diǎn):具備主癥兼次癥1項(xiàng)加舌脈。③痰熱證。主癥:痰黃而稠,或痰白而膠結(jié)難出,身熱面赤,心煩口渴,尿黃便結(jié)。次癥:咳嗽氣喘;或氣粗息促,喉中有哮鳴聲;或驚悸失眠;或渴欲飲水而得水則嘔,按之心下痛;或神志狂亂;或喉痹,音啞。舌脈:舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或弦滑。診斷要點(diǎn):主癥具備2項(xiàng)加次癥1項(xiàng)及舌脈。④飲停胸脅證。肋間飽滿,咳唾引痛,胸水,喘憋,不能平臥,舌苔薄白膩,脈沉弦或弦滑。具備3項(xiàng)。⑤氣滯證。主癥:脹悶疼痛。次癥:精神抑郁,喜善嘆息,胃脘、腹部脹痛,常連兩脅,按之痛減,噯氣頻繁,或嘈雜吐酸,或腹部脹滿中空無(wú)物;胸中氣滯,攻沖作痛,游走不定,呼吸牽掣作痛,俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利;舌脈:舌色正?；蛏园堤Π谆螯S,脈沉弦、澀、或結(jié)代。診斷要點(diǎn):a具備主癥。b次癥中任何一組證候及與證型相應(yīng)的舌脈。c多有情志不暢,或飲食失調(diào),或感受外邪,或用力閃挫等導(dǎo)致氣滯的病因,或有痰飲、瘀血、宿食、陽(yáng)虛、寒凝等導(dǎo)致氣滯的病理因素。1.2.2期nsclc病例經(jīng)臨床和細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷的Ⅲ~Ⅳ期NSCLC病例;能觀察確診為中晚期NSCLC后未經(jīng)過(guò)任何治療而初次接診時(shí)的資料;所需觀察內(nèi)容記載完整。1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)不符合原發(fā)性支氣管肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn);或非Ⅲ-Ⅳ期NSCLC病例;或合并有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病;或所需觀察內(nèi)容記載不完整。2調(diào)查表及數(shù)據(jù)庫(kù)的建立本項(xiàng)研究采取回顧性調(diào)查方式進(jìn)行中晚期NSCLC患者中醫(yī)四診信息的采集。課題組在總結(jié)了相關(guān)肺癌證候?qū)W研究資料、成果的基礎(chǔ)上,統(tǒng)一制定了《中晚期非小細(xì)胞肺癌臨床病例調(diào)查表》,調(diào)查表涵蓋了70項(xiàng)中醫(yī)癥狀、體征、舌脈象。依照病例情況如實(shí)填寫中醫(yī)四診信息,對(duì)于調(diào)查表中沒(méi)有涉及到的四診信息也在表后進(jìn)行補(bǔ)充。然后綜合舌、脈、癥,參照上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一病例逐一進(jìn)行辨證。所得信息由專人統(tǒng)一錄入Excel,建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)證型、證候要素進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。3結(jié)果3.1虛實(shí)資本來(lái)源結(jié)果見(jiàn)表1、表2。283例中共有25種辨證分型。以某一單證為證候的病例有84例,占總病例數(shù)的29.7%;2個(gè)單證相兼的病例為141例,占總病例數(shù)的49.8%;3個(gè)以上單證相兼的病例有56例,占總病例數(shù)的19.8%;無(wú)證可辨的有2例,占總病例數(shù)的0.7%。單純虛證90例(占31.8%),單純實(shí)證68例(占24.0%),虛實(shí)夾雜證所占比例最大,共123例(占43.5%)。25種證候分型中出現(xiàn)比例較大的有:氣陰兩虛型、氣虛型、氣虛血瘀型、痰濕瘀阻型、氣陰兩虛,血瘀型、氣虛,痰濕瘀阻型、陰虛型、氣虛痰濕型以及痰濕型,分別占14.5%、12.0%、12.7%、8.8%、7.1%、6.0%、5.3%、4.9%、4.9%。3.2資本虛證及其他證283例中晚期NSCLC中證候要素包括,氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血瘀、痰濕、痰熱、氣滯、飲停胸脅,其中氣虛證出現(xiàn)186例次(占65.7%),陰虛證98例次(占34.6%),陽(yáng)虛證3例次(占1.1%),血瘀證137例次(占48.4%),痰濕證74例次(占26.1%),痰熱證14例次(占4.9%),飲停胸脅證18例次(占6.4%),氣滯證9例次(占3.2%)?？梢?jiàn),初診中晚期NSCLC虛證以氣虛、陰虛為主,實(shí)證以血瘀、痰濕為主。3.3證型示范證及其組合283例中晚期NSCLC患者經(jīng)辨證分型,其證型多為證候要素組合為證,其中氣虛證與血瘀證、陰虛證、痰濕證、飲停證、痰熱證、陽(yáng)虛證相互組合例次分別是82、72、35、16、5、2例次,分別占30.0%、25.4%、12.4%、5.7%、0.7%;陰虛證與血瘀證、飲停證、痰濕證、痰熱證相互組合例次分別是33、9、2、1例次,分別占11.7%、3.2%、0.7%、0.4%;陽(yáng)虛證與血瘀證、痰濕證相互組合例次分別是3、2例次,分別占1.1%、0.7%;血瘀證與痰濕證、氣滯證、飲停證、痰熱證相互組合例次分別是46、9、3、2例次,分別占16.3%、3.2%、1.1%、0.7%;痰熱證與飲停證相互組合1例次,占0.4%。由上可知,常見(jiàn)證素組合依次為:氣虛證與血瘀證、氣虛證與陰虛證、痰濕證與血瘀證、氣虛證與痰濕證、陰虛證與血瘀證,其中以氣虛證與血瘀證最為多見(jiàn)。4從生理和病理生理角度論治NSCLC在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),半數(shù)以上的患者初診時(shí)已處于中晚期,失去了經(jīng)外科手術(shù)或多學(xué)科綜合治療根治的最佳時(shí)機(jī),主要采用中西醫(yī)結(jié)合或單純中醫(yī)藥治療,辨證的準(zhǔn)確與否直接影響臨床治療療效,研究肺癌的證候特點(diǎn)是進(jìn)一步提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示,283例中共有25種證候分型,提示其中醫(yī)證候分布具有復(fù)雜性、多樣性的特點(diǎn),復(fù)證多見(jiàn),單證少見(jiàn),且以虛實(shí)夾雜證為多,從側(cè)面反映了中晚期NSCLC病情復(fù)雜、變化多端的特征。肺癌在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中屬于肺積、息賁、肺痿、咳嗽、咯血、痰飲、胸痛等病證的范疇,目前認(rèn)為,肺癌是一種全身屬虛,局部屬實(shí)的疾病,肺癌的虛以陰虛、氣陰兩虛為多見(jiàn),實(shí)則不外乎氣滯、血瘀、痰凝、毒聚之病理變化。本病主臟在肺,但與脾腎密切相關(guān)。肺腎金水相生,肺陰充足,輸精于腎,則腎陰充足;腎陰虧虛,子盜母氣,導(dǎo)致肺陰不足,而致肺腎陰虛之證,陰虛而生內(nèi)熱,久成熱毒,陰虛絡(luò)脈不利,血脈瘀滯,熱毒痰瘀膠結(jié)蘊(yùn)肺,發(fā)為肺積或使病情加重。《脾胃論·脾胃盛衰論》曰:“百病皆由脾胃衰而生也”,肺癌的發(fā)生,與脾的功能異常有密切的關(guān)系。脾為氣血生化之源,肺癌患者正氣之虛常由脾胃氣血生化之源不足導(dǎo)致或加重。脾失運(yùn)化,聚濕生痰成飲,常影響肺之宣發(fā)與肅降,出現(xiàn)喘咳痰多等癥,正如“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,日久痰毒瘀滯于肺,而痰毒易于流竄,散布于人體表里,包括臟腑和奇恒之腑,或流竄于皮下肌膚,或注于筋骨關(guān)節(jié),或侵襲肝腎,或流竄于腦,體表經(jīng)絡(luò),臟腑筋骨均可受累,正如朱丹溪曰:“痰之為物,隨氣升降,無(wú)處不到。”正虛、邪實(shí)相互作用,相互消長(zhǎng),變癥百出,從而導(dǎo)致中晚期NSCLC證候的復(fù)雜多樣性。中醫(yī)證候診斷系統(tǒng)是一個(gè)非線性的、多維多階的、可以無(wú)限組合的復(fù)雜巨系統(tǒng)。證候是由不同的證候要素(維),通過(guò)不同的關(guān)聯(lián)(階),達(dá)到的不同狀態(tài)。以常用的幾個(gè)固定的證候分型作為某一疾病證候診斷標(biāo)準(zhǔn),雖然較為簡(jiǎn)便,易于掌握,但臨床上病情錯(cuò)綜復(fù)雜,這種方法必然不能適應(yīng)臨床實(shí)際需要,易導(dǎo)致辨證結(jié)果不夠全面、準(zhǔn)確。探討疾病證素的分布規(guī)律及證素間的組合規(guī)律,以辨證素為切入點(diǎn),證素間相互組合成證的辨證思路,比較符合中晚期肺癌患者復(fù)雜多樣的證候分布特點(diǎn)。本研究表明,初診中晚期NSCLC患者虛證以氣虛、陰虛為主,實(shí)證以血瘀、痰濕為主。常見(jiàn)證素組合依次為:氣虛證與血瘀證、氣虛證與陰虛證、痰濕證與血瘀證、氣虛證與痰濕證、陰虛證與血瘀證,其中以氣虛證與血瘀證最為多見(jiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,手術(shù)傷血耗氣,影響臟腑功能。放療采用的射線屬于中醫(yī)“火毒”性質(zhì),易導(dǎo)致毒熱傷津?；熕幬飺p傷人體氣血、精津,使脾胃失調(diào),肝腎虧損,累及骨髓。故手術(shù)及放化療均可改變中醫(yī)證候的類型,本研究對(duì)象定位于初診中晚期NSCLC患者,初步探討了其中醫(yī)證候分布特點(diǎn)以及證候要素