中醫(yī)生存質(zhì)量評定量表的研制

評估量表是示出客觀觀察中獲得印象的測量工具。中醫(yī)學(xué)的辨證論治、藥物性能、效應(yīng)評價等,多數(shù)屬于并不十分精細的模糊信息,不是依靠精確的“金指標(biāo)”作為判定的根據(jù),而是強調(diào)對所有資料的全面收集和綜合分析,因而,中醫(yī)頗適合采用評定量表的方法進行研究。筆者認為,借鑒評定量表的研究思路、原則與技巧,研制符合中醫(yī)基本理論和臨床實際的中醫(yī)辨證量表、氣質(zhì)測評量表、藥物組方量表、亞健康狀態(tài)評定量表等,使之較多地進行定量分析,有較高程度的標(biāo)準(zhǔn)化,可以為中醫(yī)藥研究提供一種更合理的思路與方法。1量表標(biāo)準(zhǔn)化和信效度分析可為基本功能分析,具備了程序性和可決對觀察結(jié)果以數(shù)量化方式進行評價和解釋,稱為評定;評定按標(biāo)準(zhǔn)化程序進行,其程序便是量表。上個世紀(jì)以來,為了對心理衛(wèi)生狀況進行評估,研制了許多評定量表。學(xué)術(shù)界為順應(yīng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,提出了生存質(zhì)量(QualityofLife)的理論。生存質(zhì)量測定量表(QOL)因其對患者主觀感受的重視,而被WHO認為是對臨床資料量化、客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化的有效方法,國際上對生存質(zhì)量的研究方興未艾。由于評定量表以自然觀察為基礎(chǔ),在真實條件下獲得,是對較長時間縱向觀察印象的綜合,故接近實際情況。評定的內(nèi)容比較全面而系統(tǒng),有一定的客觀標(biāo)準(zhǔn),較好地解決了評價主觀性過強的問題。量表對評定內(nèi)容作出質(zhì)與量的估計,用數(shù)字語言代替文字描述,使客觀結(jié)果數(shù)量化,有助于統(tǒng)計處理,因而具有可分析性。評定量表要經(jīng)過有代表性的標(biāo)準(zhǔn)樣本的研究,其實施規(guī)則、記分方法和方式、分級標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果換算等有明確規(guī)定,因而具有程序標(biāo)準(zhǔn)化的特點。此外,評定量表無需特殊器材和條件,較易于操作,具有經(jīng)濟方便等優(yōu)點。評定量表的編制,要求必須基于可靠的科學(xué)理論,若編制某一量表的理論本身就不清楚或具有高度的文化偏差,則往往難以實際適用。編制量表的條目池(庫)要求全面,常根據(jù)所確定的評定內(nèi)容和理論依據(jù),推論出能測評此內(nèi)容的條目,然后用實證法(以量表條目與校標(biāo)間的關(guān)系來編寫條目)和同質(zhì)法(找出同類因子,刪除無關(guān)條目)對這些條目進行篩選和編排,并對條目行為的特征表現(xiàn)進行標(biāo)準(zhǔn)化處理。一般應(yīng)建立常模(用于比較和解釋測驗結(jié)果的參考分數(shù)標(biāo)準(zhǔn)),常模應(yīng)根據(jù)有代表性人群樣本的測驗結(jié)果而制訂。要制定實施規(guī)則,如條目取樣的規(guī)定,記分的方法和方式,條目分級標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果換算,量表分、劃界分的確定等,以確定方法的標(biāo)準(zhǔn)化過程。對測驗方法是否可靠和穩(wěn)定進行信度分析,如重測信度、分半信度、同質(zhì)性信度、評定者信度等;對測量程度進行效度分析,如測驗項目內(nèi)容代表所要測量特征程度的內(nèi)容效度,反映編制量表理論程度的構(gòu)想效度,以及表面校度、因素效度、區(qū)分效度、校標(biāo)校度等。質(zhì)量高、使用價值大的評定量表,主要表現(xiàn)為條目描述清晰,等級劃分合理,定義明確;能全面、真實反映所要評定的內(nèi)容特征;較好的內(nèi)部一致性,良好的結(jié)構(gòu)效度,較高的相關(guān)性、敏感性;標(biāo)準(zhǔn)化特征和程度高;可操作性強。心理測量學(xué)、生存質(zhì)量研究等,在評定量表的編制方面,如對行為表現(xiàn)樣本的標(biāo)準(zhǔn)化、建立條目池、取樣、建立常模、進行信度和效度分析等,已經(jīng)積累了經(jīng)驗,有一系列的標(biāo)準(zhǔn)化過程。了解這些量表編制的研究思路、方法、原則,對于中醫(yī)有關(guān)評定量表的制定很有幫助。2中醫(yī)辨證量表“證”是疾病中機體整體的動態(tài)反應(yīng)狀態(tài)?！氨孀C”是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,根據(jù)證候、辨別證素、組合成證名的思維認識過程。“辨證”屬于認知科學(xué)、思維科學(xué)。辨證所依據(jù)的證候雖然不夠精確,但強調(diào)對病情資料的全面收集和綜合分析,以便從各個方面體現(xiàn)機體的整體反應(yīng)狀態(tài),用多個不夠精細的模糊信息整合成總體的病理本質(zhì)認識。因而,中醫(yī)辨證可借鑒評定量表的研究原則與技巧,研制出符合中醫(yī)基本理論和臨床實際的辨證量表,使辨證客觀、量化,以輔助中醫(yī)辨證。中醫(yī)辨證適合于從整體上統(tǒng)一制定各種病理信息的診斷標(biāo)準(zhǔn),這與人格測評、生存質(zhì)量測定等有很大的相似性。如康奈爾醫(yī)學(xué)指數(shù)(CMI),包括軀體癥狀、家族史和既往史、一般健康和習(xí)慣、精神癥狀等,共195個問題,涉及多個系統(tǒng),突出了癥狀和功能在健康評價中的作用,與中醫(yī)解決痛苦不適的診療目標(biāo)不謀而合,與中醫(yī)辨證的思維原理、方法比較近似。中醫(yī)辨證量表應(yīng)以臨床準(zhǔn)確辨證為目標(biāo),提供客觀、量化的測量工具,應(yīng)具有廣適應(yīng)、多用途的特點。因此,辨證量表的研制有其特殊的要求。以往的評定量表一般是單純分析而非綜合的,多用于心理健康狀態(tài)、生存質(zhì)量的測評,用于診斷性的量表范圍有限。生存質(zhì)量測評,只是在生存質(zhì)量的高低、好壞、改善或降低這一個維度上進行評價,中醫(yī)辨證則是要準(zhǔn)確辨別屬于何種具體證。由于是適用于全病域的辨證體系,因而不是經(jīng)過預(yù)試后再確定劃分,而有必要事前設(shè)置統(tǒng)一的判別閾值,并圍繞閾值的要求而分配各癥狀對有關(guān)證素、常見證的診斷貢獻度,從而使之成為統(tǒng)一的“千癥(證)一表”,用以“通診百病”。以往編制的生存質(zhì)量測定量表、心理衛(wèi)生評定量表等,對各種條目的意義是等量齊觀,每種癥狀的復(fù)雜表現(xiàn)只歸結(jié)為幾個數(shù)碼等級,測評結(jié)果是各項分數(shù)的相加值。其實,不同癥狀的性質(zhì)并不相同,各種癥狀對各證素或常見證的診斷價值并不相等,一個癥狀往往對多項證素都有臨床意義,各癥組合后的臨床意義也不一樣。因此,不是任何癥都是據(jù)其有無輕重而計0、1、2、3分,更不是簡單的相加所得總分就是某證。所以,中醫(yī)辨證量表的制定更為困難,要求更為全面。中醫(yī)辨證量表制定的主要工作包括:癥狀條目(約800個)的編制,主要采用推理法和實證法;癥狀的規(guī)范(癥名的確定與詮釋,給出可操作性的定義);癥狀輕重程度的分級量化(有、無、輕、中、重);證素項目的確定(約50項)及規(guī)范(明確規(guī)定每一證素的內(nèi)涵與外延,明確各證素的特征證候);通過特色性的信息處理,將癥狀對證素、常見證(約150個)進行定量刻畫,實現(xiàn)辨證的量化;證素的判別方法(基礎(chǔ)閾值、診斷閾值、閾值浮動等)與證素的組合原則;量表的操作規(guī)則與使用方法;對量表的信度、效度進行測量分析,對定量參數(shù)的反復(fù)修訂等。3氣質(zhì)測量的測量“氣質(zhì)”是中國傳統(tǒng)文化的專門術(shù)語,中醫(yī)學(xué)中的“氣質(zhì)”是個綜合概念,包含心理因素和生理因素,強調(diào)形神的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一,而不單指“人格”(單純心理),也不同于體質(zhì)。由先天稟賦和后天環(huán)境造成心理特征的差異性和身體素質(zhì)的差異性,都以外顯的“氣質(zhì)”為表現(xiàn)方式。《內(nèi)經(jīng)》的氣質(zhì)分類是對人的心理、生理素質(zhì)差異性樸素而直觀的把握,主要有以陰陽立論的“五態(tài)人”分類法和以五行立論的“陰陽二十五人(五形人)”分類法。每個人的氣質(zhì)各異,而氣質(zhì)的差異對于了解個體的發(fā)病特點、病機傾向、辨證論治、用藥及療效等,均有一定的意義。由于“氣質(zhì)”具有整體性、獨特性、可變性、真實性等特點,因而對氣質(zhì)進行測量有很大的困難,故《靈樞·通天》指出:“夫五態(tài)之人者,相與毋故,卒然新會,未知其行也?！钡坝兄T內(nèi)者形諸外”(《丹溪心法》),通過合理的設(shè)計,采用評定量表的方法,全面考察氣質(zhì)的各種因子,綜合評判氣質(zhì)的個體差異仍有可能。如薛崇成、楊秋莉于1986年根椐《內(nèi)經(jīng)》理論,就編制了“五態(tài)個性測驗表(DY)”。我們設(shè)計的中醫(yī)氣質(zhì)測評量表(TCM-QZS)是以《內(nèi)經(jīng)》氣質(zhì)理論及中國古代心理學(xué)思想中有關(guān)氣質(zhì)的論述為研究依據(jù),形式上將氣質(zhì)類型和氣質(zhì)特質(zhì)相互補充,描述上用現(xiàn)代漢語表達,避免有意掩飾,從整體、多角度抽出考察氣質(zhì)的各種因子,涉及各方面的心身特點(包括性格內(nèi)外向、情緒穩(wěn)定性、感情色彩、認知速度、意志強弱、行為表現(xiàn)、同情心等心理因素和體質(zhì)、體形、體態(tài)、面色、面容、動靜姿態(tài)、反應(yīng)速度、聲音、語速等生理因素)約50項作為條目,每一條目中分為A、B、C、D4種表現(xiàn)形式。以評判“五態(tài)人”、“五形人”的測量目標(biāo)。根據(jù)每一條目中A、B、C、D不同表現(xiàn)形式與“五態(tài)人”、“五形人”的相關(guān)程度(重要性)而分別賦值,并按一定的閾值進行判別分析。量表的內(nèi)部結(jié)構(gòu),如條目的詞句、程度分層、權(quán)重計分、分類標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果的解釋等,均應(yīng)合乎中醫(yī)理論,以能揭示中醫(yī)氣質(zhì)學(xué)說的內(nèi)涵、能反映人群中的不同氣質(zhì)類型為目的。通過大量調(diào)查測試觀察,對其科學(xué)性、準(zhǔn)確性和實用性等進行考察,經(jīng)過反復(fù)修改,使之漸趨準(zhǔn)確而具有實際應(yīng)用價值。4藥物功能量表中醫(yī)藥學(xué)比較適合于采用評定量表的方法進行研究,除辨證、氣質(zhì)測評可采用量表法之外,其他領(lǐng)域也可借鑒評定量表的方法進行研究。如中藥的寒熱溫涼四性、酸苦甘辛咸五味,健脾補腎、益氣活血、發(fā)汗解表等功效,是根據(jù)臨床實踐而確定的一些“模糊”認識,并不是根據(jù)精確的有效化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用靶點、藥代動力學(xué)等而明確的,因而藥物組方可采用評定量表的方法。其設(shè)計是建立各種藥物的條目池,并據(jù)用藥量的大小程度分級,以藥物的性味歸經(jīng)(臟腑)、功效主治等作為評定內(nèi)容,將每一條目與評定內(nèi)容間的相關(guān)程度(重要性)分別進行賦值,從而建立起藥物功能量表。假設(shè)臨床診斷為肝膽濕熱的急性黃疸性肝炎,相應(yīng)治法應(yīng)是清利肝膽濕熱而退黃,于是,可從藥物功能量表中首選符合清熱、利濕、退黃、入肝膽條件,即對證治影響因子最高的藥物作為君藥,若所選藥物尚不完全符合這些特征或不足以達到這些功能,則補選具有相應(yīng)功能的藥物作為臣藥。此外,還可選治療兼癥或抑制主藥毒副作用的藥物作為佐藥,必要時可選引藥歸經(jīng)入臟腑或調(diào)和各藥作用的藥物作為使藥。“亞健康”的概念受到人們極大的關(guān)注,如何確定“亞健康”?不能說無“病”就是亞健康或健康,也不能簡單地根據(jù)某些“證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)而進行判別,更不能說中醫(yī)的“證”是指亞健康狀態(tài)。因為無論是“病”或是“證”的確定,都不僅有質(zhì)的要求,并且有量的規(guī)定。因此,有必要建立亞健康狀態(tài)的評定量表。其方法是提取亞健康狀