前三叉病變PCI術(shù)后患者合并尿毒癥透析治療一例上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院解玉泉男性，55歲反復(fù)胸悶、氣促1月余有高血壓病史近20年，最高185/95mmHg，

血壓控制可吸煙史40年，平均每天1包體格檢查：生命體征穩(wěn)定，頸靜脈充盈，雙

肺聞及少量濕性啰音，雙下肢輕度浮腫病史特點

高血壓史4年余，最高210/100mmHg，現(xiàn)服用

絡(luò)活喜、可樂定、比索洛爾、硝苯地平控制血壓2型糖尿病史20余年，現(xiàn)使用諾和靈30R，早6u，晚4u控制血糖糖尿病腎病病史5年余，2010年1月行腹膜透析

管置入術(shù)，腹膜透析1年；2011年4月2日行前臂

動靜脈內(nèi)瘺術(shù)近三年改為血液透析，一年前曾出現(xiàn)

“上消化道出血”病史既往史心電圖：心房顫動V1呈Qr型，STV3-V5壓低

及T波倒置心臟彩超：1.輕度二尖瓣反流2.左室舒張

功能減退3.左室收縮功能正常生化：肝功能正常，Cr:455mmol/LCTNI:1.966ng/ml、Pro-BNP:35000ng/ml輔助檢查冠心病ACS心功能III-IV級心房顫動

（CHA2DS2-VASc

3分）高血壓病3級極高危組2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎病（CKD5）

維持性血液透析臨床診斷透析患者藥代學(xué)特點Aspirin100mgqdClopidogrel75mgqdLiptor20mgqnMetoprolol

23.75mgqdEnoxaparin0.4mlHq12hCreatinePhosphateSodiumMedicine（急診室）2012年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南更新選擇介入治療作為初始治療的UA/NSTEMI患者的處理原則進行診斷性造影ASA(ClassI,A)UA/NSTEMI診斷高度可能或確診介入策略開始抗凝治療依諾肝素或UFH(ClassI,A)比伐盧定或磺達肝癸鈉(ClassI,B)選擇處理策略冠脈造影前增加第二種抗血小板藥物(ClassI,A)：氯吡格雷或替格瑞洛（ClassI，B）或GPIIb/IIIa抑制劑（ClassI，A）PCI術(shù)中靜脈Enoxaparin

vs.UFHPrimaryPCIofSTEMI(ATOLL)SecondaryPCIofSTEMI(ExTRACT-PCI)ElectivePCI(STEEPLE)57%大出血(p=0.004)23%死亡或再梗(p<0.001)MontalescotGetal.NEnglJMed2006;355:1006–17GibsonMCetal.JAmCollCardiol2007;49:2238–4641%死亡,心梗/ACS或

急診再灌注(p=0.02)導(dǎo)管室EnoxaparinUA/NSTEMI1mg/kgscq12hSTEMI30mgiv15min內(nèi)1mg/kgsc8小時內(nèi)實施PCI不需要追加

依諾肝素直接PCI0.5mg/kgi.v.0.75mg/kg

i.v.8-12小時內(nèi)實施PCI或術(shù)前8小時內(nèi)只接受過1劑標(biāo)準劑量依諾肝素需要追加

0.3mg/kgiv

術(shù)前從未抗凝0.5mg/kgi.v.0.75mg/kgi.v.

冠脈造影結(jié)果LAO45LAO45+CAU30

冠脈造影結(jié)果RAO45+CRA30冠脈病變的特點三支病變（SYNTAX評分=37）前三叉病變Median分叉病變分型（1，1，1）分支血管直徑>2.5mm3.伴有嚴重鈣化冠脈搭橋術(shù)（首選）（家屬拒絕）PCI術(shù)

治療策略選擇怎樣的PCI策略呢？病變雙支架技術(shù)的選擇

介入治療策略（一）1.主支血管和分支血管之

間的角度（大于70度）2.分叉病變近端血管有無

病變（※）3.分叉病變近端血管直徑（測定分叉LAD＞LCX）DK-Culotte技術(shù)

Crush技術(shù)

Mini-crush技術(shù)介入治療策略（二）PCI過程右側(cè)橈動脈途徑6FEBU3.5指引導(dǎo)，Runthrough導(dǎo)絲、Ryujin1.5*15mm/Scoreflex2.5*20mm，

Mini-crush

3.Resolute2.75*24mmLM-LAD介入治療4.LM-LADScoreflex2.5*20mm預(yù)擴5.Firebird23.0*33mmResolute4.0*30mm

LM-LAD支架植入后6.Hiryu4.0*10mm7.Hiryu2.75*10mm(困難)8.Ryujin2.0*15mm

進行對吻擴張對吻后結(jié)果出院后藥物管理阿司匹林0.1qd替格瑞洛90mgbid

立普妥20mgqn奧美沙坦1#qd泮托拉唑腸溶片40mgqd絡(luò)活喜5mgqd每周常規(guī)血液透析三次

PCI術(shù)后管理CCU床邊血液透析（時間-立即）實行無肝素化透析(術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后全程肝素化)避免普通肝素與低分子肝素交叉使用術(shù)后低劑量依諾肝素皮下注射*3天一周后出院未見出血等并發(fā)癥一月門診隨訪未見心梗相關(guān)并發(fā)癥依諾肝素更好UFH更好BMJ2012;344:e533Doi:10.1136/bmj.e533一項在行PCI治療的ACS患者中比較依諾肝素與UFH療效和安全性

的薈萃分析，納入了23項隨機和非隨機研究，共30966例患者，其中包括10243例STEMI行直接PCI的患者，8750例行溶栓后PCI治療的患者；11973例UA/NSTEMI和穩(wěn)定型心絞痛擇期PCI的患者。結(jié)果顯示：與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并發(fā)癥25%，降低大出血風(fēng)險20%。尤其在行直接PCI的STEMI患者中這一差異更顯著。該患者冠心病、分叉病變-PCI高危合并

心房顫動/心力衰竭