**醫(yī)源性藥物依賴防范和報告一、藥物依賴性一藥物依賴性的定義藥物依賴性是由藥物與機體相互作用造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強迫性地或定期用該藥的行為和其他反應，為的是要體驗它的精神效應，有時也是為了避免由于斷藥所引起的不舒適?？梢园l(fā)生或不發(fā)生耐受性。同一個可以對一種以上的藥物產生依賴性。二藥物依賴性的分類和解釋藥物依賴性又可進一步分為身體依賴性和精神依賴性，還有同類藥物之間交叉依賴的現(xiàn)象，在此一并進行解釋。．身體依賴性身體依賴性 有時亦稱生理依賴性 ，它是由于反復用藥所造成的一種適應狀態(tài)，中斷用藥后產生一種強烈的軀體方面的損害，即戒斷綜合征，表現(xiàn)為精神和軀體出現(xiàn)一系列特有的癥狀，它使人非常痛苦，甚至有生命威脅。致身體依賴性的藥物主要有阿片類、酒類和以巴比妥類為代表的鎮(zhèn)靜催眠藥，亦有人認為可卡因和苯丙胺類中樞興奮劑也可產生身體依賴性。．精神依賴性精神依賴性 又稱心理依賴性 ，它使人產生一種愉快滿足的或欣快的感覺，并且在精神上驅使該用藥者具有一種要周期地或連續(xù)地用藥欲望，產生強迫性用藥行為，以便獲得滿足或避免不適感。精神依賴性斷藥后一般不出現(xiàn)軀體戒斷癥狀。藥物的精神依賴性是構成藥物濫用傾向的必要藥理特性。．交叉依賴性一種藥可以抑制另一種藥戒斷后出現(xiàn)的戒斷癥狀，并有替代或維持后者所產生的身體依賴性狀態(tài)的能力，被認為二者之間有交叉依賴性 — 。這種相互替代可以是全部的，也可以是部分的。藥物的交叉依賴性常見于阿片類藥物。動物實驗顯示中樞神經抑制劑相互間具有高度交叉依賴現(xiàn)象；在人體，可見到酒精巴比妥類和苯二氮棹類之間有部分交叉依賴性。二、致依賴性藥物的分類一藥理學分類對致依賴性藥物的藥理學分類一般基于種考慮：化學結構和藥物對人體產生的主觀和生理效應類似，盡管它們的作用強度各異；在腦內具有相同的“受體”作用機制；同一類藥物之間具有交叉耐受性和交叉依賴現(xiàn)象；戒斷后能產生相同類型的戒斷癥狀。根據這些標準，可以將致依賴性藥物分為類，包括中樞神經抑制劑，中樞神經興奮劑，致幻劑和烴類溶劑。。二根據國際公約分類《年麻醉品單一公約》、《年精神藥物公約》將致依賴性藥物分為兩大類，即麻醉藥品和精神藥物。．公約規(guī)定的麻醉藥品公約中規(guī)定的麻醉藥品與藥理上具有麻醉作用的乙醚、氯仿等全身麻醉劑或普魯卡因、利多卡囚等局部麻醉藥不同，是特指那些連續(xù)使用后產生依賴性，并在人群中造成嚴重濫用的毒品。它包括大類，即阿片類、可卡因類和大麻類。．公約中規(guī)定的精神藥物從廣義講，麻醉品也屬精神藥物的范疇。與 年公約中規(guī)定的精神藥物，或叫“親精神性藥物”，統(tǒng)稱為精神活性藥物 。分為類，即苯丙胺類中樞興奮劑、鎮(zhèn)靜催眠藥和致幻劑。．世界衛(wèi)生組織根據國際公約的分類年，世界衛(wèi)生組織根據國際公約中規(guī)定的麻醉品和精神藥物，并考慮到還有類未列入國際管制的精神活性物質——酒、煙草和揮發(fā)性溶劑。在題為《青年與毒品》的一份報告中將引起依賴性和濫用的藥物具體分為類。目前，此種分類已經得到世界公認。世界衛(wèi)生組織對致依賴性藥物的分類苯二氮棹類有交叉耐受性；斷藥后可產生明顯戒斷癥狀，此種狀態(tài)比之嗎啡更危險，甚至可以造成死亡。．苯丙胺類是指苯丙胺及同類物，此類藥物可產生嚴重精神依賴性，可能有輕度身體依賴性；產生耐受性；嚴重濫用可產生苯丙胺精神病。．大麻型有中度精神依賴性，可疑有身體依賴性；稍有耐受性；斷藥后無特異的戒斷癥狀。．可卡因型有嚴重精神依賴性，可疑有身體依賴性；無耐受性；嚴重濫用可出現(xiàn)精神病態(tài)和攻擊行為。．酒精型有嚴重精神依賴性和身體依賴性；有耐受性并與鎮(zhèn)靜催眠藥有交叉耐受性；斷藥后可出現(xiàn)與鎮(zhèn)靜催眠藥相同的戒斷癥狀；長期過量使用會出現(xiàn)慢性酒精中毒狀態(tài)。．煙草型有精神依賴性，無身體依賴性，有耐受性。此外，還有致幻劑和揮發(fā)性溶劑。長期使用致幻劑可產生耐受性，無身體依賴性，雖有精神依賴性但程度不清；揮發(fā)性溶劑具有明顯精神依賴性，身體依賴性和耐受性可疑或不明顯，濫用者多為兒童。四、對藥物依賴的防范和報告（一）合理處方的原則合理用藥的定義是：對病人用藥正確，劑量適當，治療期限合理而且用藥產生的危害性極小。一）對發(fā)生應激反應病人的處方原則對于并非疾病本身而是由應激反應引起的焦慮和或軀體主訴，最重要的是作出給病人開處方還是采用其他處理應激方法的決定，經常采用的勸導等非化學療法既實用又有效，而且沒有藥物濫用和產生依賴性等后果。對與生活應激有關的狀態(tài)進行藥物治療時，下例原則應該遵守。（）具有明確的靶癥狀或癥候群，例如失眠，焦慮和不安等，而且所用藥物應對之有效。（）應該明確藥物的治療期限并告之病人，而且當功能恢復正常后就應停藥。（）對病人用藥后的一般情況和療效應及時進行評價，并記入病案中。（）應將可能出現(xiàn)的副作用告訴病人。根據藥物副作用面采取的對策，也要記入病案中。（ ）醫(yī)生應該清楚藥物之間以及藥物與食品之間可能的相互的作用。（ ）醫(yī)生對病人的用藥情況應進行監(jiān)督，特別應該了解病人的用藥時間和用藥劑量，應該警惕用藥者出現(xiàn)精神依賴性或身體依賴性的可能跡象以及有否黑市倒賣或濫用的可能性。（）所用藥物的處方量應盡可能小。（）應該動員家庭成員的力量，使他們負起管理和監(jiān)督病人用藥的責任，在合理用藥方面發(fā)揮作用。（）如果懷疑病人有自殺的可能性，就應該限制藥物的處方量，還應建立一個常規(guī)的臨床監(jiān)護制度，如有可能也可通過家庭或朋友進行監(jiān)護。如果發(fā)現(xiàn)病人有明顯的自殺企圖，醫(yī)生應想到讓病人入院治療。（ ）醫(yī)生應該注意病人是否有藥物濫用的歷史。（ ）對癥狀進行有效治療時，應該選擇那些濫用潛力最低的藥物。二）對軀體或精神疾病的處方原則對某些疾病的治療，如恐怖狀態(tài)，驚恐和周期性抑郁，則不得不采取一些具有明顯依賴性傾向的藥物進行長時間的治療。在這種情況下，醫(yī)生的責任則是對這類病人的用藥情況進行認真監(jiān)督，并將藥物成癮的可能性告之病人和家屬。如果用藥時間不太長、在用藥后期采用遞減法撤藥，或者雖然用藥時間很長，用藥方案采取間斷法或叫短期藥物“休假”法，對多數病人來說都可以避免嚴重藥物依賴性和戒斷癥狀。當考慮對某些病癥進行精神藥物治療時，應注意判斷這種治療的益與害的比值，即確定病人遭受疾病的痛苦和藥物的危險性二者之間何者為甚。對癌癥和其他不治之癥所致嚴重疼痛的治療也同樣面臨這類問題，而且由于使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，產生依賴性是不可避免的。原則上，一方面我們將藥物成癮視為技術問題，重要的是將藥物用夠用足，以避免病人在有限的生命期遭受痛苦的熬煎；另一方面，也要防止濫用現(xiàn)象，醫(yī)生應該根據國家對晚癌病人麻醉品供應辦法用藥，以防有人冒領自用或將藥物轉入非法渠道。對于確診的疾病，是短期還是長期使用精神藥物，要依疾病的性質而定。一方面，不應因害怕出現(xiàn)藥物依賴、濫用或倒賣的可能而干擾醫(yī)生的針對性治療；另一方面也要小心從事，對藥物的使用方案和病人本身的狀態(tài)都要實行認真監(jiān)督。合理用藥的另一方面就是要注意藥物的相互作用，應該根據病史、體格檢查及實驗室檢查、診斷以及藥理學知識綜合考慮處方內容。三）警惕操作性病人（詐病者）操作性病人，或叫詐病者，是指那些并不是患有某種疾病，或者即使患有某種病癥，卻往往將癥狀夸大，目的是為了獲得藥物以滿足癮癖或倒賣給他人，而不是將藥物作為緩解病癥的合理手段的人。．過往的病人這些人經常來自外地，自稱他們的藥已經丟失或被偷竊。這種情況通過一般的臨床直覺即可發(fā)現(xiàn)。他們所述疼痛的嚴重程度和他們可能存在的疼痛（如果確有疼痛的話）之間存在著極大的差距。通過觀察發(fā)現(xiàn)詐病者如果醫(yī)生感到病人正在努力揣摸和了解自己的反應情況；正如醫(yī)生了解病人的情況一樣，醫(yī)生就應懷疑“詐病者”就在身邊。一般的病人沒有類似情況?！坝忻曰罅Α钡牟∪司幵炱嬲劰质禄虿±碇e言綜合征的病人，具有普通病人望塵莫及的口才。一旦醫(yī)生感到病人具有超?？诓藕捅硌菽芰r，就有理由懷疑是詐病者，偶爾醫(yī)生可能不得不對“病理謊言”綜合征的病人，即裝病以便得到癮藥的病人，進行真正的生理或心理治療。要挾病人可能采用各種要挾手段，從威脅要對醫(yī)生實行暴力或搶劫錢財到行賄或更狡猾的手段。此時基本的策略是拖延開藥和觀察病人。以上討論并沒有包括企圖欺騙醫(yī)生所采取的各種方法，但這些討論有助于提高對此問題的警惕。解決臨床難題的好方法是只給一夜或一天的藥，同時醫(yī)生要做臨床記錄或進行家訪，并作身體和精神檢查以確定病人是否真正需要治療。詐病者通?；乇茉敱M的診查，拒絕核實病史的要求，不愿意接受少量藥物或延長觀察時間。而一個真正有病的人是很少會拒絕上述要求的。（二）對精神藥物的非化學性替代療法常常需要用精神藥物治療的癥狀主要有種，即適應能力下降、抑郁、焦慮、失眠和疼痛。使用精神藥物對這些癥狀進行治療可能有幾方面的潛在危害，有許多別的辦法能用來代替使用精神藥物，我們稱之為替代療法。一）勸導和表層心理治療勸導（ ）通常在教育、婚姻、就業(yè)、個人與情緒等陷入困境時采用。勸告者建議當事人采取最好的行動方針以便能解決他的問題?；蛘卟徊扇〗o予指示性意見的處理方法，而是通過會見讓病人盡量表達他們的焦慮和多種困惑，最后他們自己解決問題。表層心理治療（ ）包括各種方法，某些療法有其理論基礎，而另一些則是特定的。多數治療依賴于衛(wèi)生工作者與病人的關系，其中衛(wèi)生工作者起主要作用。治療包括勸解、鼓勵病人透露他的癥狀，以及在危機時刻采用支持療法和領悟療法。二）行為治療行為是對環(huán)境的反應方式和在環(huán)境中的所作所為，而行為治療則是根據生理學家、神經病學家和實驗心理學家建立的專門知識和理論的實際應用。．脫敏療法（ ）是治療某種特定物體或環(huán)境引起的恐懼和焦慮的一種方法，即在安全環(huán)境中向病人顯示引起恐懼的物體或逼真地再現(xiàn)引起恐懼的情景，直到這些暗示不再引起任何反應為止，謂之消退。脫敏治療又有兩種方式——漸進式和非漸進式。漸進式又稱系統(tǒng)脫敏（），是讓病人逐漸或循序地接近引起不良（恐懼）反應的物體和處境；非漸進則是讓病人立即面臨引起適應的不良反應的處境之中，而不經過逐漸接近的方法，這就是我們熟知的暴露恐怖情境技術，又稱之為“涌進”（ ）。．反條件化（ ）第一步是決定哪些處境可引起適應不良的生理或情緒反應，然后建立與適應不良不相容的反應方法，從而減少或消除適應不良反應。廣泛采用的技術是松弛法（ ）與系統(tǒng)脫敏法并用，它包括個基本階段：（ ）訓練病人具有某種對抗焦慮的反應能力，例如深部肌肉松弛。（）建立一個從最小到最大程度誘發(fā)焦慮的等級環(huán)境。（ ）使病人處在不同等級的恐怖處境之中，從最小等級的誘發(fā)焦慮的項目開始，此時病人處于完全放松狀態(tài)；當焦慮完全消除之后再進入下一個等級訓練。以后由于病人已學會在誘發(fā)焦慮的環(huán)境中保持松弛，該種環(huán)境就不再使他覺得可怕了。．厭惡療法（ ）厭惡性反條件化是另一種用于減輕不良的自我報償反應的方法，用來治療藥物依賴性和飲食不節(jié)制等。方法是將以前使人感到舒服的條件（如服藥），即正性條件反應被不相容條件反應的厭惡刺激所遏制，這樣，不合需要的行為就不再是一種享受并會被病人拋棄。由于這些方法令人厭惡而且會帶來某些倫理道德方面的問題，所以，一般只在其他行為療法無效時才考慮使用。．操作技術（ ）行為可通過行為引起的后果加以矯正和保持。最常用的操作方法是正性強化（ ），即獎勵。正性強化有兩種基本類型，第一種稱為初級強化或非條件強化，這是一種自然的或先天的，建立在生理需要（如水和食物）基礎上的。然而，對于人類來說最主要的強化是第二種類型，即次級強化或條件強化，例如金錢、表揚和關心等各種社會性強化物。即使在重視其他技術的時候，操作技術仍不失為一種簡單易行的方法，并且應該成為所有行為療法的一個組成部分。確定適當的強化物或獎勵是這一技術的一個重要方面。另一種操作方法是負性強化（ ）即懲罰。在這一治療過程中，厭惡或不愉快事件的消除或推遲取決于特定行為表現(xiàn)。．行為的自我控制（ ）通過幫助使病人學會改善自己行為的自我控制技術。這一技術對于衛(wèi)生工作者不易處理的失眠、貪食和性問題等適應不良行為非常有用。各種自我控制技術既可單獨應用也可與其他行為療法合并使用。行為治療計劃（行為后果的自我強化和自我懲罰）、環(huán)境規(guī)劃（在不良行為發(fā)生之前對與此有關的環(huán)境作有計劃的重新安排）和自我監(jiān)測（系統(tǒng)觀察和記錄自身行為）是這類治療的幾個實例。三）認知戰(zhàn)略假設適應不良行為，可由不現(xiàn)實的或不合理的態(tài)度和信念，以及自暴自棄的想法等因素為媒介而產生。因此，為了改變這些行為模式或有助于疾病的恢復進程，有必要消除任何病態(tài)或荒謬的思維。有兩種著名的認識治療（ ），即認識重建法（ ）和自我指導訓練（ ）。前者試圖改變不合理觀念和非邏輯性思維活動，取而代之的是通過討論與合理自我檢查，建立合理的觀念和思維；后者試圖用比較靈活、適應性強的應付方式，取代適應不良的自我指令（對自己的口頭命令）。認知治療的目的是病人和治療者就治療和存在的問題取得一致意見，并建立適當而合理的思維模式。用行為療法代替精神藥物治療可能具有教育與預防意義，它能幫助人們恢復責任心來解決他們的問題，而不是依靠藥理的解決辦法，并且將能消除社會心理問題的醫(yī)藥化傾向。五、防治藥物依賴的藥物（一）防治阿片類依賴的藥物現(xiàn)今使用的這一類藥物的作用特點都在于能部分或全部控制阿片類戒斷綜合征，故其性質屬于抗阿片戒斷癥狀藥物。美沙酮（非那酮， ， ）【臨床應用】適應證：美沙酮替代遞減療法，用于各種阿片類藥物依賴的去毒治療，尤其適用于海洛因依賴；也用于嗎啡、阿片、哌替啶、二氫埃托啡等的依賴。劑量與用法：當前國內多采取?周的去毒治療方法。脫癮治療期間，劑量應根據成癮者濫用毒品的純粹度，濫用量，濫用途徑，以及戒斷癥狀嚴重程度和病人軀體狀況及反應而定。一股而論，凡靜脈濫用在 以上的海洛因成癮者，美沙酮初始用量為 ? ／；而經吸入濫用者可自? 開始，可酌情加量。首次劑量應用后應注意觀察戒斷癥狀控制的程度，瞳孔變化以及對美沙酮的耐受情況。一般規(guī)定在?周內逐漸減少乃至停止用藥。多數治療者采用先快后慢的藥物遞減幅度，即一旦戒斷癥狀控制的比較穩(wěn)定時，每日可以 ％的用量減少，減至 上下時，則可放慢減藥速度，每?日減少 。劑量換算為 美沙酮替代 嗎啡、海洛因、 哌替啶。可樂定（ ）可樂定又名可樂寧和苯胺咪唑啉，原系抗高血壓藥物，現(xiàn)已獲得公認為有效的抗阿片類戒斷癥狀的藥物，并時常被用為研究其他同類藥物效能的工具藥?？蓸范ǖ娜ザ拘苡形宕髢?yōu)點即：①作用快。②系非阿片類的不成癮藥物。③不致欣快。④住院去毒的成功率高。⑤可較快地過渡到納曲酮斷癮治療。⑥尤其適用于在職人員的戒毒?！九R床應用】適應證：可樂定為a2受體激動劑。腦內藍斑是依賴性形成的重要部位，其上密集阿片受體和a2受體。成癮者停藥后，藍斑放電增加，出現(xiàn)戒斷癥狀?？蓸范梢种七@種放電并減輕戒斷癥狀。劑量與用法：可樂定脫毒治療的用量，應根據患者的年齡、體重、健康狀況、吸毒歷史久暫、用毒消耗量以及對本藥的耐受性而定。一般來講，住院治療時最高日量以?17pg/ 為宜，均以每日次分服，以每小時次最佳。國外報道，耐受良好者一般日量可使用至?，個別也有日總量 者，國內近年的使用經驗提示，對合作的住院治療人員，治療前數日的日量可用至 ? ，這樣對多數人員可收到較好的治療效果。關于使用藥量的增加問題，第日劑量不宜太大，約為最高日量的/；第日增至最高日量；從第日開始逐日遞增 ％；第或 日停止給藥。二防治可卡因依賴的藥物溴隱亭又名溴麥角隱亭，具有減輕對可卡因的心理渴求的作用。原理可能是逆轉長期濫用可卡因引起的多巴胺受體超敏感化，多巴胺耗竭和高泌乳素血癥。根據．． 等經驗，溴隱亭的日劑量在? 范圍內無顯著不良反應。使用方法為緩慢加量多次口服。治療的第天可為． 分兩次口服，以后以每兩天遞增％的方法增加劑量，至治療的第天左右將劑量加至，如此維持天后再以每兩天遞減％劑量的方法減量，至第天左右治療結束?？R西平 認為長期服用卡馬西平可降低病人的復吸率，他建議將卡馬西平用于溴隱亭治療結束后的后續(xù)或維持治療。服用方法為：治療的前天每日 ，第?天每日，治療的第?天每日 ，有時可加至每日 ，并維持此劑量?個月。氟哌啶醇對于極度興奮而不能進行交談且拒絕服藥的患者，可選用氟哌啶醇 肌內注射，視病情發(fā)展可每小時注射次。一旦與患者的交談建立后即可停藥消除致幻癥狀，或用溴隱亭等藥物繼續(xù)治療。三防治催眠鎮(zhèn)靜劑依賴的藥物．巴比妥類藥物依賴的治療藥物苯巴比妥當前仍采用替代遞減的脫毒模式進行治療。對于中、短作用