冠心病的診治進展

一、與冠心病診斷相關的問題1、診斷誤區(qū)2、相關檢查二、急性冠脈綜合癥（ACS）的治療1、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治療2、急性ST段抬高型心肌梗死的治療

一、與冠心病診斷相關的問題

1、診斷誤區(qū)2、相關檢查二、急性冠脈綜合癥（ACS）的治療1、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治療2、急性ST段抬高型心肌梗死的治療

冠心病常見的診斷誤區(qū)誤區(qū)一：

對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認識不足，造成漏診病例1患者，男，53歲，因間斷頭暈及左上肢發(fā)麻一月去當?shù)蒯t(yī)院就診，體檢無陽性體征，擬診為“頸椎病”，給予理療及頸椎牽引一周，癥狀未見改善。入院體檢正常，頸椎CT無異常。ECG提示：STV1~V5水平型壓低0.05mv，冠脈造影證實前降支狹窄80％，植入支架后完全緩解。診斷為冠心病，心絞痛。

病例2患者，男，79歲，以陣發(fā)夜間呼吸困難入院，既往無心絞痛發(fā)作，且從未診斷過冠心病。左室EF下降為42％，予洋地黃治療后病情加重。冠脈造影證實為前降支90%病變，植入支架后癥狀明顯改善

診斷：冠心病，心絞痛常見情況頸椎?。阂灶^暈、肢體發(fā)麻為主牙髓炎：左頰疼痛糖尿?。喊榘l(fā)神經病變，無痛性心肌缺血老年人:心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰誤區(qū)二：對“類似”心絞痛的病變鑒別不慎，造成誤診病例3患者、男性、53歲、陣發(fā)上腹部疼痛伴燒灼感一周，加重一天就診于消化科門診，在問診過程中突發(fā)暈倒、大汗、面色蒼白。急診心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高，CAG：RCA完全閉塞，植入支架后上述癥狀完全消失。診斷：冠心病，急性下壁心梗病例4患者，男，65歲，勞累后上腹部、心前區(qū)悶痛1天，在外院診斷為冠心病，心絞痛。經休息、吸氧，靜滴硝酸甘油24小時后病情無好轉，疼痛陣發(fā)性加重，時有惡心嘔吐。查體：腹肌緊張，右上腹壓痛，莫非氏征（＋），ECG示Ⅱ、Ⅲ、avFST段水平下移0.75～1.0mv。腹部B超示膽囊增大，囊壁增厚，無結石影像。UCG未發(fā)現(xiàn)器質性病變。診斷：急性膽囊炎，膽心綜合征常見情況：

心臟神經官能癥活圍絕經期綜合癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛

、與情緒有關，與勞累無關

膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經失衡，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導致心電圖異常，應用擴血管藥物無效其他消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?，食管裂孔疝等老年性鈣化性主動脈瓣狹窄、風濕性心瓣膜?。盒牟隽繙p少，冠脈灌流不足帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難誤區(qū)三：

對輔助檢查未能正確分析應用，尤其ECG，造成誤診或漏診病例5患者，女，58歲，陣發(fā)心前區(qū)疼痛一年，勞累易誘發(fā)，休息可緩解。ECG安靜時示V1—V5導聯(lián)T波低平，ST段無改變。診斷冠心病，口服“消心痛”等藥物病情好轉。冠脈造影：未見有意義的冠脈狹窄診斷：心臟神經官能癥病例6患者，男，56歲，間斷胸悶、胸痛半年入院。既往有高血壓病5年。靜息及活動時ECG均示STV1～V5下移＞0.05mv。冠脈造影未發(fā)現(xiàn)異常。診斷：高血壓常見情況：非特異性ST-T改變：忽視動態(tài)變化

早復極綜合征：ST段呈J點抬高或弓背向下抬高冠心病心電圖特點：定位、動態(tài)、對應改變誤區(qū)四：對特殊疾病認識不足，造成誤診病例7患者，男，59歲，陣發(fā)胸悶、胸痛10年加重5天入院。10年來勞累后胸悶、胸痛，休息后緩解。診為冠心病，心絞痛，長期服用硝酸異山梨酯、阿司匹林等藥物。近5天來發(fā)作頻繁，有時休息時出現(xiàn)胸痛。ECG示V3～V5ST段下移0.2～0.4mv，T波倒置，多次復查均為上述表現(xiàn)，院外超聲未見異常。冠脈造影未見異常，心室造影心尖部肥厚。診斷：肥厚型心肌病常見情況：肥厚型心肌?。侯愃菩慕g痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別。誤區(qū)五：冠心病為老年性疾病、年輕人少見導致漏診病例8患者、男性、32歲、活動后胸骨后燒灼感一周，步行200-300米即出現(xiàn)，休息即刻緩解，發(fā)作時心電圖：ⅡⅢaVFST段抬高。冠脈造影：RCA中段95%狹窄，植入支架后癥狀完全消失。

診斷：冠心病，不穩(wěn)定心絞痛心電圖正常：正常人冠心病病人嚴重多支病變心電圖aVR抬高：左主干病變嚴重多支病變對策：詳問病史＋仔細體檢＋必要的輔助檢查，包括ECG，UCG，B超，X線等科學的臨床思維方式，避免定向思維，先入為主，只重視某一器官、臟器正確分析輔助檢查，注意動態(tài)觀察，去偽存真一、與冠心病診斷相關的問題1、診斷誤區(qū)

2、相關檢查二、急性冠脈綜合癥（ACS）的治療1、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死2、急性ST段抬高型心肌梗死的治療

冠心病相關檢查無創(chuàng)檢查一、心電圖二、胸部x線檢查三、超聲心動圖四、負荷試驗：活動平板、核素心肌顯像等五、多層螺旋CT

六、特殊的實驗室檢查冠心病相關檢查有創(chuàng)檢查七、冠狀動脈造影八、血管內超聲波檢查九、冠脈內壓力導絲一、心電圖穩(wěn)定期的冠心病50%以上ECG表現(xiàn)正常，ECG正常不能排除嚴重冠狀動脈病變胸痛時伴有ST-T動態(tài)變化，強烈提示心肌缺血發(fā)作靜息ECG正常的冠心病患者胸痛發(fā)作時僅50%出現(xiàn)ST-T

改變，胸痛發(fā)作時ECG正常不能排除心絞痛胸痛時ECG出現(xiàn)心律失常（如房顫、室速）提示冠心病的可能，但缺乏特異性二、胸部X線檢查冠心病患者胸部X線檢查常常是正常的

胸痛患者如果胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈鈣化則提示冠心病的可能性較大三、超聲心動圖常規(guī)超聲心電圖對幫助確診冠心病作用不大，但能提供某些鑒別診斷信息（瓣膜病變、心肌病變）

心肌缺血時超聲心動圖可表現(xiàn)為：局限性室壁運動減弱、消失，矛盾運動或收縮局部室壁不能正常增厚四、負荷試驗——活動平板

陽性診斷標準:J點后60~80ms出現(xiàn)ST段水平或下斜形下移≥1mm在原有ST段壓低基礎上，J點后60~80ms處ST段再壓低≥1mm無Q波導聯(lián)上ST段抬高≥1mm

單支病變敏感性37-60%，雙支病變65-70%，三支病變90%以上運動負荷心電圖側重于心臟功能的檢查、多層螺旋CT側重血管影像的檢查、對CT檢查陽性的病人，篩選價值更大。運動中出現(xiàn)灌注缺損而休息時無缺損提示心肌缺血；運動中出現(xiàn)灌注缺損而休息時仍然缺損提示陳舊心肌梗死負荷試驗——核素心肌顯像SPECT五、多排螺旋CT心臟作為運動器官，曾是機械性CT的臨床應用的盲區(qū)，主要是因為CT的時間分辨力低、不能凍結心臟的搏動，MSCT實現(xiàn)了快速螺旋掃描（小于0.5秒），64排掃描時間（0.35秒/轉）。，1、對于直徑≥1.5mm的冠脈病變；2、顯示冠脈狹窄大于50%的敏感度83-87%，特異性95-97%。陽性預測71-82%，陰性預測值95-98%。3、根據(jù)CT的密度大致判斷斑塊的類型，軟斑塊、中間斑塊、硬斑塊。4、陰性預測價值很高、假陽性率高。六、特殊的實驗室檢查多種心臟標志物變化和冠心病患者的診斷和預后相關：1、反映心肌壞死的標志物：肌紅蛋白的心肌特異性不高，但靈敏度高、陰性結果對于ACS診斷有重要的價值（1-2h）；肌鈣蛋白是目前診斷心肌損傷和壞死特異性最強、敏感性較高的生化標志物。cTnI優(yōu)于cTnT。（2-4h）2、反映心肌壞死面積的標志物：CK-MB升高的程度和持續(xù)時間反映心梗的預后差。3、反映心肌炎癥的標志物CRP和高敏CRP(HS–CRP)，心臟炎癥敏感可靠的指標，其升高、患者的MACE明顯升高。4、反映心臟血液動力學障礙的標志物---BNP，可以預測AMI后心室重構和遠期預后。BNP＞80pg/ml的ACS患者死亡、新發(fā)或再發(fā)心梗、發(fā)生心功能不全或原有心功能不全惡化的發(fā)生率明顯增高。是左心功能下降非常敏感的診斷指標。5、反映動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的標志物血清CD40配體升高代表斑塊的不穩(wěn)定。6、反映血管內皮功能不全的標志物：肝細胞生長因子-是血管內皮細胞特異的、強大的生長因子，抗血管內皮的凋亡，保護血管內皮功能。七、冠狀動脈造影

——冠心病“金指標”1、冠心病診斷不確定和不能通過無創(chuàng)檢查有足夠的理由排除冠心病的患者2、確定冠狀動脈狹窄的存在和病變的程度3、評價不同形式治療方法的可行性與適宜性4、評價治療效果與冠脈粥樣硬化的進展和轉歸

一、與冠心病診斷有關的問題1、診斷誤區(qū)2、相關檢查二、急性冠脈綜合癥（ACS）的治療1、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治療2、急性ST段抬高型心肌梗死的治療

ACS即：冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上繼發(fā)完全和不完全的血栓形成的一組綜合癥。兩大類：1、ST抬高型ACS-急性ST抬高型心肌梗死。2、非ST抬高型ACS，包括不穩(wěn)定心絞痛和非ST抬高型心肌梗死CK-MBorTroponin升高Troponin升高或不升高非ST段持續(xù)抬高的ACS

ST段持續(xù)抬高的ACS流行病學非ST抬高型ACS發(fā)病率高于ST抬高型ACS。ST抬高型ACS嚴重心臟事件在發(fā)病前和發(fā)病后短期內發(fā)生。非ST抬高型ACS嚴重心臟事件持續(xù)到發(fā)病后數(shù)天至數(shù)周。6個月時的死亡率相似。ACS住院患者（NSTE-ACSvsSTEMI）NationalCenterforHealthStatistics.2001.ACS2.3millionhospitaladmissionsACS

(230萬/年ACS住院患者）UA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyear（143萬/年患者占63%）STEMI829,000

admissionsperyear（82.9萬/年患者占36%）冠心病的ABCDE療法藥物治療介入治療外科治療其它治療不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）治療指南抗缺血和抗心絞痛治療

1.建議在所有UA/NSTEMI患者在入院早期連續(xù)行心電圖監(jiān)測。

2.血氧飽和度<90%、呼吸性窘迫或有其他低氧血癥高危特征的UA/NSTEMI患者應當吸氧。

3.有進行性缺血性胸部不適的UA/NSTEMI患者，如果沒有禁忌證則應當給予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分鐘1一次共3次，然后評估是否需要給予靜脈內硝酸甘油。

4.UA/NSTEMI后前48小時應用靜脈內硝酸甘油治療持續(xù)性缺血、心力衰竭或高血壓。

5.在收縮壓<90mmHg或較基線值減低≥30mmHg、有嚴重心動過緩（<50次/分鐘）、心動過速（>100次/分鐘）的UA/NSTEMI患者，如果沒有心力衰竭癥狀或存在右心室梗死，不應當使用硝酸鹽類。

6.沒有下述情況的UA/NSTEMI患者應當在前24小時開始口服?-受體阻滯劑治療：

①有嚴重心力衰竭體征；

②有低心排狀態(tài)證據(jù)；

③發(fā)生心源性休克的風險；

④其他應用?-受體阻滯劑的相對禁忌癥（PR間期>0.24s、II或III心臟傳導阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾?。?.持續(xù)性或頻繁反復發(fā)作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用?-受體阻滯劑的患者，如果沒有臨床嚴重的左心室功能不全或其他禁忌癥，應當應用非二氫吡啶鈣通道阻滯劑。8.UA/NSTEMI患者沒有使用?-受體阻滯劑時不應當使用即刻釋放的二氫吡啶鈣拮抗劑

9.對于肺充血或左室射血分數(shù)≤0.40的UA/NSTEMI患者，如果沒有低血壓（收縮壓<100mmHg或較基線值低30mmHg）前24小時內應當口服ACEI。

10.對于不能耐受ACEI和有臨床或心力衰竭放射學證據(jù)或左室射血分數(shù)≤0.40的UA/NSTEMI患者，應當使用血管緊張素受體阻斷劑?？寡“逯委?/p>

1.UA/NSTEMI患者到達醫(yī)院后應盡快給予阿司匹林，并且長期應用。

2.對于高敏或嚴重胃腸不適的UA/NSTEMI患者，應當使用氯吡格雷。

3.在有胃腸出血病史的UA/NSTEMI患者，單獨或聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷時，應當同時應用能夠最大程度減少胃腸出血復發(fā)的藥物（例如質子泵抑制劑）。

4.對于選擇早期有創(chuàng)策略的UA/NSTEMI患者，在施行診斷性冠狀動脈造影之前，應當開始阿司匹林加其他抗血小板治療：使用氯吡格雷或靜脈內糖蛋白IIb/IIIa抑制劑5.對于選擇早期保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后盡快在阿司匹林和抗凝治療基礎上加用氯吡格雷，并且至少1個月，理想的是1年。

抗凝藥物

一旦UA/NSTEMI患者就診，應當盡可能在抗血小板治療基礎上加用抗凝治療。

早期保守治療與早期有創(chuàng)治療策略的比較

1.UA/NSTEMI患者有頑固性心絞痛或血流動力學或電活動不穩(wěn)定時，采用早期有創(chuàng)策略。

2.開始穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者，但臨床事件風險增加時，采用早期有創(chuàng)策略經皮冠狀動脈介入治療（PCI）

1.對于危險分層有相關高危特征的UA/NSTEMI患者，行早期有創(chuàng)PCI策略。

2.對于1支或2支CAD、無創(chuàng)檢查顯示有大面積存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建議施行PCI。

3.對于多支冠狀動脈病變、左心室功能不全的UA/NSTEMI患者，建議施行PCI。

4.對于做PCI的UA/NSTEMI患者，一般建議使用靜脈內血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。

小結NSTE－ACS患者的自然轉歸差別很大，危險分層有助于判斷預后和指導治療策略。

介入治療是ACS現(xiàn)代治療整體的一部分。更適合高危和有合并病的患者。目前更傾向于早期介入（聯(lián)合支架術和GPⅡb/Ⅲa

抑制劑）治療高危患者。輔助治療中可以用很多藥物替代，但對于高?；颊弑M快行心導管檢查比選擇哪個藥物合適更重要。長期藥物治療與二級預防

1.抗血小板治療

1.對于藥物治療沒有置入支架的UA/NSTEMI患者，應當長期使用阿司匹林（75-150mg/日）；應當使用氯吡格雷（75mg/日）至少1個月，理想的是1年。

2.對于置入金屬裸支架的UA/NSTEMI患者，應當使用阿司匹林（150-300mg/日）至少1個月，然后長期使用75-150mg/日；應當使用氯吡格雷（75mg/日）至少1個月，理想的是1年。

3.對于置入藥物洗脫支架的UA/NSTEMI患者，置入西羅莫司洗脫支架后應當使用阿司匹林（150-300mg/日）至少3個月，置入紫杉醇洗脫支架后應當使用至少6個月，然后長期使用（75-150mg/日。在所有置入藥物洗脫支架的患者，應當使用氯吡格雷（75mg/日）至少12個月。

4.UA/NSTEMI后的患者如果禁忌使用阿司匹林或由于過敏或嚴重胃腸不適，則應給予氯吡格雷（75mg/日）β-受體阻斷劑

1.β-受體阻斷劑使用于所有UA/NSTEMI后的患者，除非有禁忌癥。

2.UA/NSTEMI后的患者有中等或嚴重左心室功能不全時，應當接受β-受體阻斷劑治療，并且逐漸增加劑量。

腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑

1.對于UA/NSTEMI后的患者有心力衰竭、高血壓或糖尿病，應當給予ACEI并且長期使用。

2.對于那些不能耐受ACEI并且有心力衰竭的UA/NSTEMI患者，出院時應當使用醛固酮受體阻斷劑。

3.對于UA/NSTEMI患者已經接受治療劑量的ACEI、并且有心力衰竭癥狀或糖尿病，沒有嚴重腎功能不全或低鉀血癥、應當長期使用醛固酮受體阻斷劑。

鈣通道阻滯劑

1.β-受體阻斷劑治療無效時，建議應用鈣通道阻斷劑控制缺血癥狀。

2.β-受體阻斷劑是禁忌或導致嚴重副作用時，建議應用鈣通道阻斷劑控制缺血癥狀急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）1、一般治療①監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。②臥床休息：可降低心肌耗氧量、減少心肌損害。對血流動力學穩(wěn)定且無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息1-3天，對病情不穩(wěn)定極高?；颊吲P床時間應適當延長。③建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。④鎮(zhèn)痛：AMI時劇烈胸痛時患者交感神經過度興奮，產生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應迅速給與有效鎮(zhèn)痛劑，可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時每5分鐘重復1次，總量不超過15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘給予靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。⑤吸氧：AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應給予鼻導管吸氧，以糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調所致中度缺氧。在嚴重左心衰、肺水腫合并有機械并發(fā)癥患者，多伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧和氣管插管并機械通氣⑥硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24-48小時，然后口服硝酸酯制劑。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（SBP<90mmHg）、嚴重心動過緩（HR<50bpm）/心動過速（HR>100bpm）。

下壁伴右室梗死時，因更易出現(xiàn)低血壓，也應慎用硝酸甘油。