一例肥厚型梗阻性心肌病

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肥厚型心肌病是以心肌非對稱性肥厚，心室腔變小為特征，以左心室血流充盈受阻，舒張期順應(yīng)下降為基本病態(tài)的心肌病。

絕大多數(shù)患者沒有癥狀，部分患者出現(xiàn)左心室流出道梗阻，稱為肥厚型梗阻性心肌病。臨床表現(xiàn)，體征臨床主要表現(xiàn)為心悸、胸痛，運動呼吸困難，暈厥，心律失常及猝死。雜音：胸骨左緣第3—4肋間收縮期噴射樣雜音，運動可增強，下蹲時可減弱。安靜時壓力階差≥30mmHg為肥厚型梗阻性心肌?。话察o時壓力階差≤30mmHg，負荷運動時壓力階差≥30mmHg為隱匿肥厚型梗阻性心肌病；安靜時壓力階差≤30mmHg為非梗阻性肥厚型心肌病。心臟彩超：左心室明顯肥厚，室間隔為主（大于15mm），左室流出道狹窄，二尖瓣前葉收縮期前移靠近室間隔，可有主動脈瓣收縮中期部分性關(guān)閉。自然轉(zhuǎn)歸及預后猝死死亡常見原因，約占50%，可為首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在疾病平穩(wěn)期。常見原因是心律失常，和機械性梗阻所致低心排血量，大部分發(fā)生于青少年。心力衰竭死亡第二原因，占36%,原因多為房顫和廣泛的心肌壞死。中風占13%，多見于老年女性及合并慢性或陣發(fā)性房顫的病人。治療方法藥物治療手術(shù)治療：間隔心肌切除術(shù)介入治療：化學消融術(shù)β受體阻滯劑維拉帕米化學消融術(shù)（經(jīng)皮腔內(nèi)間隔心肌消融術(shù)）其原理是通過導管注入無水酒精，閉塞冠狀動脈的間隔支，使其支配的肥厚室間隔心肌缺血、壞死、變薄、收縮力下降，使心室流出道梗阻消失或減輕，從而改善臨床癥狀解剖：室間隔多數(shù)由第一間隔支供血，少數(shù)可由第一或第二間隔支供血。由于靠近房室結(jié)，可引起三度房室傳導阻滯。并發(fā)癥胸痛

由于PTSMA是人為地造成間隔心肌局限的治療性心肌梗死，所以患者術(shù)后會有不同程度的短暫胸痛及胸悶癥狀。告訴患者這是正常的現(xiàn)象，無需做特殊處理于手術(shù)次日癥狀即可消失，必要時可給予嗎啡3mg皮下注射。術(shù)后監(jiān)查心肌酶譜，至酶峰下降后。房室傳導阻滯和室內(nèi)束支阻滯［2，3］

患者有可能出現(xiàn)暫時性完全性房室傳導阻滯，所以在術(shù)中常規(guī)安置臨時起搏器，術(shù)后平臥，不宜翻動，妥善固定脈沖發(fā)生器，防止電極的脫出。并且嚴密觀察起搏功能和感知信號，觀察有無心包填塞，電極脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生立即告知醫(yī)生，并積極配合處理。術(shù)后3天無緩慢性心律失常的發(fā)生即可拔除臨時起搏器電極和股靜脈內(nèi)鞘管，加壓壓迫6h，患肢制動12h。其他

偶可并發(fā)快速性心律失常（室性心動過速）、心包積液、股靜脈栓塞等。病例介紹患者胡XX，

男，47歲，33床主訴：半年前，如快步行走或步行登上4樓時即可出現(xiàn)氣促，伴胸悶、心悸，休息約10分鐘后可自行緩解?，F(xiàn)病史：無誘因出現(xiàn)體力勞動后氣促，當?shù)蒯t(yī)院及我院門診行心臟彩超均提示肥厚型梗阻性心肌病，為進一步診治收入我院。入院體檢生命體征T:36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，Bp：108/65mmHg呼吸平穩(wěn)聽診：胸骨左緣3-4肋間可聞及噴射性雜音。既往史：無家族史：無教育程度：初中個人史：患者無工作，有三個在校子女，負擔比較重技診檢查10-2010-15實驗室檢查10-1410-1510-1610-1610-16正常值BNP24632～4pg/mlK3.373.363.663.5～5.3mmol/lATS20677785750-40U/LCK7442948549436425-200U/LHBDH16622626731336372-82U/LCKMB10.659.064.164.846.016-25

U/LLDH205273305337406211-423U/L肥厚型梗阻性心肌病左室流出道狹窄（梗阻）二尖瓣返流（重度）心功能不全II級診斷：10-14入院生命體征檢測，完成血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、心肌酶、心肌壞死標志物、胸片、心電圖等檢查10-15行室間隔化學消融術(shù)，留置右側(cè)股靜脈臨時起搏器電極，臨時起搏頻率60次/分、輸出電流為5mA、感知靈敏度為2mV，予心電、血壓檢測，夜間訴胸悶、頭痛，予吸氧。訴排尿困難，協(xié)助后排出小便。心電示有短暫室速，予10%kcl口服。10-16心電監(jiān)護見偶有室性早搏。未見起搏心率。訴胸痛，予床邊心電圖檢查未見明顯異常，予曲馬多針肌肉注射治療過程治療過程10-17停血壓檢測10-19予停吸氧，停用臨時起搏器，拔除臨時臨時導管，訴無不適住院期間生命體征10-1410-1510-1610-1710-1810-1910-20T36.436.136.536.736.836.636.6HR87838090908083BP108/65134/80109/70102/62118/71120/70131/72R20212020202020護理診斷胸悶痛與肥厚心肌耗氧量增加，冠脈供血相對不足有關(guān)活動無耐力與供血量不足氣促有關(guān)有心率失常的危險與化學消融術(shù)后有關(guān)有感染的危險與停留臨時起搏器有關(guān)焦慮與擔心疾病的發(fā)展治療預后情況及費用情況有關(guān)護理措施胸悶痛與肥厚心肌耗氧量增加，冠脈供血相對不足有關(guān)1.評估疼痛原因，胸悶痛發(fā)作時臥床休息，安慰病人，囑其深呼吸，清除緊張情緒

2.予低流量雙鼻導管持續(xù)吸氧

3.遵醫(yī)囑予曲馬多針肌肉注射

4.避免誘因：劇烈活動、突然屏氣或站立、持重、情緒激動等護理措施活動無耐力與供血量不足、氣促有關(guān)

1.限制活動，適量運動，防跌倒2.消融術(shù)后及拔除臨時起搏器導線需制動，避免關(guān)節(jié)屈伸，術(shù)側(cè)支定時被動按摩一次，預防下肢靜脈血栓3.指導患者制動結(jié)束后盡量以床邊活動開始，根據(jù)自身情況逐漸遞增運動量護理措施有心率失常的危險與化學消融術(shù)后有關(guān)

1.觀察患者病情的變化，長期監(jiān)測心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測并做好記錄

2.術(shù)后嚴密監(jiān)測心肌酶學變化及電解質(zhì)的變化，予kcl口服

3.囑患者飲食清淡，保持大便的通暢，預防便秘，避免用力排便，遵醫(yī)囑使用果導

4.加強巡視，做好臨時起搏器術(shù)后的護理護理措施有感染的危險與停留臨時起搏器有關(guān)1.監(jiān)測患者生命體征，有無發(fā)熱。2.監(jiān)測患者血常規(guī)的感染指標3.保持穿刺口敷料的清潔，積極督促醫(yī)生換藥4.預防呼吸道感染保持病室環(huán)境的安靜、空氣新鮮

臨時起搏器術(shù)后的護理監(jiān)測心電監(jiān)護、生命體征并記錄起搏器各項參數(shù)，加強巡視，做好交接班術(shù)后體位要求臨時起搏器應(yīng)固定在輸液架以防滑脫而牽拉脫位，每天檢查接頭連接處觀察穿刺口有無出血、血腫、感染飲食清淡，保持大便通暢注意受壓皮膚，保持床單位整潔。備好備用電池，注意臨時起搏器低電壓報警及時更換護理措施焦慮與擔心疾病的發(fā)展治療預后情況

1.進行每一項操作時注意解釋其重要性，取得積極的配合。2.囑其留陪人，照顧病人。給予同情、安慰、鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.與其講解手術(shù)過程和治療過程，對患者的疑問耐心解答。健康宣教保持良好的心態(tài)，情緒穩(wěn)定，保持生活節(jié)奏，避免情緒激動。注意勞逸結(jié)合，充分休息，進行有氧運動低鹽低脂飲食，豐富營養(yǎng)按時復查，按時用藥維持出入量基本平衡討論問題：

該患者為人為心梗，該如何指導其

活動？

1.24小時內(nèi)床上運動，床上運動預防血栓

2.24小時后便可以進行床邊活動，在心功酶已達到峰值之后

贈送以下課件第1課時第2課時說一說，同學們都喜歡玩什么游戲呢？課題導入第1課時你們知道這兩個小朋友在玩什么游戲嗎？

你們知道怎么玩嗎？觀賞“踩影子”游戲視頻。點擊畫面，播放視頻3一個接一個接提手旁“扌”自由朗讀課文，要求：借助拼音，把課文讀通順，遇到不熟悉的字畫出來，多讀幾遍。初讀課文我會讀睡覺再做夢各種各樣伙伴卻也有趣這么平舌音翹舌音加一加去＋(

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趣卩禾木走卻卩部首：趣半包圍結(jié)構(gòu)，“走”的最后一筆要長，托住“取”字。亻+火=伙亻+半=伴接左邊“扌”，右邊“立”下一個“女”字。過走寸了，就“過”。這斯斯文文走到“這”。再讀課文，梳理內(nèi)容。帶著生字詞再讀課文。要求：字音讀準，句子讀通順。說一說：課文寫了什么內(nèi)容。再讀課文結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導：先內(nèi)后外，“辶”的第二筆從橫中線起筆，第一個折要寫短小一點，平捺要寫得舒展。ɡuò過半包圍辶書寫指導結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導：左右禾左窄右寬，“禾”作部首時，最后一筆要變成點。zhǒnɡ種結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導：左右木yànɡ樣左窄右寬，“木”作部首時，最后一筆要變成點。聽同學朗讀，邊聽邊思考：“我”做了哪些事情？踩影子、做夢、跳房子、上課第2課時課文解讀多音字zhǒnɡ種子zhònɡ（）種地（）種jué覺得jiào（）睡覺（）覺我會填月夜，正玩著___________，就聽大人叫著：“___________！”正做著___________，又聽見大人在叫：“______________！”正和小伙伴們玩著___________，操場上卻_________________。踩影子快回家睡覺好夢該起床上學了跳房子響起了上課鈴聲朗讀第一小節(jié)，說說事情發(fā)生的時間，小朋友在玩什么？在一個有月亮的夜晚，小朋友玩著踩影子的游戲。月夜踩影子唉，我好想再多玩一會兒啊。再：再次，再來在：正在不過，回家睡著了，倒可以做各種各樣的夢呢！不過：表示事情發(fā)生了轉(zhuǎn)折。亻+故=做甜蜜的夢有趣的夢快樂的夢各種各樣的夢……可怕的夢自由朗讀第2、3小節(jié)，思考：“我”的心情的變化與第1小節(jié)中一樣嗎？心情不好是因為什么？心情好又是因為什么？讀課文最后一小節(jié)，說一說：你有沒有相似的經(jīng)歷。拓展延伸你從文中小朋友身上學到了什么？在遇到不如意的事時，學會轉(zhuǎn)換角度看問題，保持積極、樂觀的心態(tài)。踩什么，踩影子；做什么，做好夢；跳什么，跳房子；聽什么，聽故事