結(jié)腸癌的護理普外二科

結(jié)腸癌的護理普外二科

一、病歷介紹患者姚玉萍，女，66歲，因間斷大便帶血、便血一年余，門診擬“結(jié)腸癌”于2018-08-1018:40收入院。入院協(xié)助完善相關檢查，CT示：

既往有高血壓史。于8月18日10:00在全麻下行結(jié)腸癌根治術，13:40術畢回室，醫(yī)囑予一級護理、禁食、心電監(jiān)測、氧氣吸入，留置頸部CVC一根，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入，內(nèi)置12cm，胃腸減壓管一根，內(nèi)置55cm，引流出褐色液體，左右盆腔引流管各一根，引流出血性液體，分別內(nèi)置16、18cm，保留導尿通暢，色淡黃。Barthel評分10分，導管滑脫評分14分，跌倒墜床評分7分，壓瘡評分18分，NRS評分4分，Autar評分15分。病理示：。一、病歷介紹患者姚玉萍，女，66歲，因間斷大便帶血、于08-2610:00右盆腔引流管引流出黃褐色糞便樣液體，于08-2717:30在全麻下行回腸造瘺術，20:00回室，遵醫(yī)囑予二級護理、禁食、吸氧、抗炎、營養(yǎng)治療，留置頸部CVC一根，內(nèi)置12cm，左盆腔引流管一根，內(nèi)置17cm，皮下引流管一根，外露21cm，右盆腔引流管上下兩根，均引流出血性液體，均內(nèi)置18cm，右側(cè)造口一枚，未開放，保留導尿通暢，色淡黃。Barthel評分10分，導管滑脫評分

分，跌倒墜床評分7分，壓瘡評分18分，NRS評分4分，Autar評分15分。。08-2808:00遵醫(yī)囑予持續(xù)盆腔沖洗。08-2909:00開放造瘺口于08-2610:00右盆腔引流管引流出黃褐色糞便樣液體，08-1018:40焦慮：與擔心手術預后有關護理目標：患者兩日內(nèi)焦慮情緒減輕或消失護理措施：1、講解病房環(huán)境，告知責任護士，床位醫(yī)生等2、主動與患者交談了解病人的真實想法，耐心解答病人的疑問3、告知患者手術的相關知識，，鼓勵病人積極應對4、給予心理安慰，鼓勵患者家屬給予患者關愛和支持5、介紹恢復期同類病友現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心6、做好各類檢查用藥指導08-12

08:00護理評價：患者焦慮情緒較前減輕

08-1018:40焦慮：與擔心手術預后有關護理目標：患者08-1518:40知識缺乏：缺乏術前準備的相關知識護理目標：患者掌握相關知識，積極配合術前準備護理措施：1、評估患者的學習能力2、告知患者麻醉和手術方式3、術前鼓勵患者進食無渣飲食，做好腸道準備4、告知患者術前準備的目的及注意事項5、指導患者進行深呼吸鍛煉及踝泵運動08-1708:00護理評價：患者掌握術前準備的相關知識并積極配合08-1518:40知識缺乏：缺乏術前準備的相關知識護理08-1813:40潛在并發(fā)癥：出血護理目標：患者出現(xiàn)出血征象得到及時處理護理措施1、嚴密觀察患者的生命體征、尿量、神志等，及時聽取病人主訴2、觀察傷口有無滲出，滲出液的顏色、性質(zhì)、量

3、觀察盆腔引流的顏色、性質(zhì)、量，若引流出大量鮮紅色液體，及時通知醫(yī)生4、觀察病人腹部體征，有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況08-2013:40護理評價：患者未發(fā)生出血08-1813:40潛在并發(fā)癥：出血護理目標：患者出現(xiàn)出

08-1813:40急性疼痛：與手術創(chuàng)傷有關（NRS評分4分）護理目標：患者訴疼痛緩解，NRS評分《3分。護理措施：1、評估疼痛的部位、性質(zhì)、時間，教會家屬使用自控式鎮(zhèn)痛泵正確使用腹帶，確保腹帶的松緊度適宜2、二次固定引流管，減少管道牽拉引起的疼痛3、協(xié)助患者半臥位休息，減少切口張力，指導家屬協(xié)助分散注意力，保持病房環(huán)境安靜舒適4、在疼痛的過程中，多關心患者予以心理護理，為病人提供安靜舒適的環(huán)境減少不必要的刺激5、教會病人非藥物緩解技巧，如聽音樂、與他人交流、分散注意力6、必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物08-20護理評價：患者訴疼痛較前緩解，NRS評分2分

08-1813:40急性疼痛：與手術創(chuàng)傷有關（NRS評08-1813:40有導管滑脫的危險護理目標：患者帶管期間未發(fā)生導管滑脫護理措施：1、保持引流通暢，妥善固定，指導病人翻身活動時幅度要小，勿扭曲、折疊、擠壓管道2、密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量3、定時擠壓引流管，觀察引流管情況。如有異常，立即通知醫(yī)生4、每日更換引流袋，準確記錄引流量，注意無菌操作5、教會病人導管滑脫的應急方法6、做好標記，班班記錄并交接

09-1810:00護理評價：患者帶管期間未發(fā)生導管滑脫08-1813:40有導管滑脫的危險護理目標：患者帶管期08-1813:40自理缺陷：與手術創(chuàng)傷有關Barthel評分10分護理目標：患者基本生活需要得到滿足自理護理措施1、評估病人活動受限的程度2、妥善固定各管道利于病人活動3、生活用品放到病人隨手可觸之處4、與家人共同制定利于患者的康復計劃5、病情好轉(zhuǎn)之后可鼓勵病人逐漸增加活動量，提高自理能力09-1008:00護理評價：患者基本生活得到滿足Barthel評分70分08-1813:40自理缺陷：與手術創(chuàng)傷有關Barthel08-2008:00有體液不足的危險：與長期禁食、胃腸減壓有關護理目標：患者禁食期間生命體征平穩(wěn)，尿量正常護理措施1、建立靜脈通道遵醫(yī)囑補充液體和電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡2、觀察生命體征的變化，注意有無低血容量的表現(xiàn)3、遵醫(yī)囑給予止血藥，若血量較多，及時通知醫(yī)生4、觀察病記錄尿量，定期檢測電解質(zhì)及血紅蛋白，注意患者主訴08-2409:00護理評價：患者禁食期間生命體征平穩(wěn)，尿量正常08-2008:00有體液不足的危險：與長期禁食、胃腸減08-2008:00潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓護理目標：患者出現(xiàn)深靜脈血栓征象得到及時發(fā)現(xiàn)及處理護理措施：1、評估患者發(fā)生深靜脈血栓的風險：患者DVT評分15分2、鼓勵患者早期功能鍛煉，指導督促病人做踝泵運動3、病情允許時建議早期下床活動；4、遵醫(yī)囑給予抗凝藥物：肝素鈣皮下注射5、觀察下肢皮溫、腿圍，有無腫脹疼痛等癥狀

09-1008:00評價：患者臥床期間未發(fā)生深靜脈血栓08-2008:00潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓護理目標：患者08-2608:00潛在并發(fā)癥：吻合口瘺護理目標：患者發(fā)生吻合口瘺得到及時處理護理措施1、術后遵醫(yī)囑輸營養(yǎng)液，提高患者營養(yǎng)狀況2、嚴密觀察生命體征，特別是體溫的情況3、聽取病人的主訴有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況4、注意觀察腹腔引流液及盆腔引流的顏色、性質(zhì)和量的變化，如發(fā)現(xiàn)渾濁液，食物殘渣排出，則提示吻合口瘺，應及時采取相應措施，明確診斷，予以處理5、08-26發(fā)現(xiàn)右盆腔引流出黃褐色糞便樣液體，于08-27在全麻下行結(jié)腸造瘺術08-2720:00護理評價：患者發(fā)生吻合口瘺得到及時處理08-2608:00潛在并發(fā)癥：吻合口瘺護理目標：患者發(fā)生08-2720:00自我形象紊亂與排便模式有關

護理目標：患者能適應新的排便方式。護理措施：1、與病人熱情交談，鼓勵其說出內(nèi)心真實感受，及時發(fā)現(xiàn)消極情緒，針對情況耐心解說2、幫助患者正視并參與造口護理，在進行換藥、更換造口袋時，注意維護患者的尊嚴和尊重其隱私，并鼓勵家屬積極參與3、患者可進食后指導患者飲食，進食易消化、少刺激及可致便秘的飲食；并養(yǎng)成定時排便的習慣。4、指導患者正確使用造口袋，選擇合適的造口袋并正確安放，注意保持清潔，及時更換清洗等，加強造口周圍的皮膚護理。5、鼓勵病人參加適當?shù)幕顒雍鸵欢ǖ纳缃换顒?，保持心情舒暢?、告知病人現(xiàn)為暫時性造口，術后三個月造口可回納08-2909:00護理評價：患者能適應新的排便方式08-2720:00自我形象紊亂與排便模式有關

護理目標08-2808:00潛在并發(fā)癥：感染護理目標：患者出現(xiàn)感染征象得到及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：1、術后遵醫(yī)囑合理使用抗生素，予以抗感染治療。2、傷口換藥和深靜脈導管維護時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程、加強手衛(wèi)生。3、觀察體溫波動的情況，遵醫(yī)囑給予復查血常規(guī)。4、指導患者有效深呼吸、正確的咳嗽咳痰預防肺部感染。5、做好基礎護理：口腔護理、定時更換引流裝置等。6、持管道的有效引流，防止逆行性感染。7、觀察切口敷料滲出情況,保持傷口敷料清潔干燥，注意防止造口排出物污染傷口。8、遵醫(yī)囑持續(xù)盆腔沖洗護理評價08-2808:00潛在并發(fā)癥：感染護理目標：患者出現(xiàn)08-2808:00潛在并發(fā)癥：造口狹窄、壞死、出血、感染護理目標：患者出現(xiàn)并發(fā)癥得到及時處理護理措施：1、術后患側(cè)臥位，以免糞便污染切口2、觀察造口粘膜血運情況，發(fā)現(xiàn)粘膜顏色變暗、發(fā)紫、發(fā)黑等異常，立即報告醫(yī)生處理。3、如有狹窄可用手指擴張造口，操作時指套上涂以石蠟油。輕輕進入造口停留3-5min，每日一次，需長期進行。4、通常出血發(fā)生在術后72小時內(nèi)，少量用紗布條壓迫即可止血；若出血量多，可用1%的腎上腺素溶液浸濕紗布壓迫。護理評價08-2808:00潛在并發(fā)癥：造口狹窄、壞死、出血、感專科知識結(jié)腸癌的護理?？浦R結(jié)腸癌的護理概況結(jié)、直腸癌，統(tǒng)稱大腸癌。發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位。年齡40歲以上，男女之比為1.65：1。大腸癌的好發(fā)部位，依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，近年有向近端（右半結(jié)腸）發(fā)展的趨勢。概況結(jié)、直腸癌，統(tǒng)稱大腸癌。目錄一、解剖生理二、病因病理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療原則六、護理措施七、健康教育目錄一、解剖生理一、解剖生理1.位置大腸為消化道的下段，全長約1.5m。起自回腸，可分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管5部分。全程形似“問號”，圍繞在空腸、回腸的周圍。一、解剖生理1.位置大腸為消化道的下段，全長約1.5m。一、解剖生理2.外觀結(jié)腸帶：為腸壁縱行肌纖維形成的三條狹窄的縱行帶。（分別稱系膜帶、網(wǎng)膜帶和獨立帶。）結(jié)腸袋：由腸壁上的橫溝隔成囊狀的結(jié)腸袋。腸脂垂：在結(jié)腸帶附近由于漿膜下脂肪聚集，形成許多大小不等的脂肪突起。結(jié)腸袋腸脂垂獨立帶網(wǎng)膜帶系膜帶一、解剖生理2.外觀結(jié)腸帶：為腸壁縱行肌纖維形成的三條狹窄一、解剖生理3.分部右半結(jié)腸：盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸右半部左半結(jié)腸：橫結(jié)腸左半部、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸右半結(jié)腸腸腔較大，腸壁薄易擴張。腸內(nèi)容物因仍含有較多水份和電解質(zhì)，多呈液態(tài)或半液態(tài)。左半結(jié)腸腸腔狹小。因水分被吸收及貯存大便，腸內(nèi)容物成形且較干硬，呈半固態(tài)。一、解剖生理3.分部右半結(jié)腸腸腔較大，腸壁薄易擴張。腸內(nèi)容一、解剖生理4.層次由內(nèi)向外：粘膜層粘膜下層肌層漿膜層一、解剖生理4.層次由內(nèi)向外：一、解剖生理5.功能消化：進一步吸收小腸運送過來的食物殘渣中的水分、電解質(zhì)和其他物質(zhì)（如氨、膽汁酸等），形成、貯存和排泄糞便。大腸能夠吸收少量的水、無機鹽和部分維生素大腸細菌能利用大腸的內(nèi)容物合成人體必需的某些維生素，如硫胺素、核黃素及葉酸等B族維生素和維生素K。運動：將糞便傳送至大腸末端，并經(jīng)過肛門排出體外。分泌：分泌粘液保護黏膜和潤滑糞便，使糞便易于下行，保護腸壁防止機械損傷，免遭細菌侵蝕。一、解剖生理5.功能消化：進一步吸收小腸運送過來的食物殘渣（一）病因飲食：高脂、低纖維素高脂食物的過量攝入，必然導致結(jié)腸中膽汁酸和固醇的代謝產(chǎn)物增多，其中有很多致癌物質(zhì)。低纖維素會使腸蠕動變慢，導致腸道粘膜與致癌物的接觸時間延長，同樣增加了癌變機會。癌前疾?。合倭?、息肉、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、血吸蟲性肉芽腫等遺傳：家族史、遺傳綜合征二、病因病理（一）病因飲食：高脂、低纖維素二、病因病理（二）病理1.大體類型：二、病因病理

腫塊型

浸潤型

潰瘍型膠樣型好發(fā)于右半結(jié)腸，特別是盲腸，浸潤小、惡性度低、預后好。好發(fā)于左半結(jié)腸，惡性度高、預后差，易狹窄梗阻。好發(fā)于左半結(jié)腸與直腸，易出血感染穿孔，分化度低，轉(zhuǎn)移早、預后差。最常見。（二）病理1.大體類型：二、病因病理腫塊型

（二）病理2.組織類型：腺癌（最常見）未分化癌（預后最差）粘液腺癌二、病因病理（二）病理2.組織類型：二、病因病理（二）病理3.病理分期：A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠處器官轉(zhuǎn)移。二、病因病理（二）病理3.病理分期：二、病因病理（二）病理4.轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移二、病因病理（二）病理4.轉(zhuǎn)移途徑：二、病因病理三、臨床表現(xiàn)共同表現(xiàn)：排便習慣和大便性狀的改變：（最早出現(xiàn)的癥狀）腹瀉或便秘；粘液便、粘液膿血便中毒癥狀：貧血、消瘦、低熱、乏力、浮腫等表現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)：腹痛（脹痛或絞痛），腹脹，便秘。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及高亢的腸鳴音。腹部包塊：晚期時腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。晚期表現(xiàn)：惡病質(zhì)；黃疸、腹水（肝轉(zhuǎn)移）；直腸前凹腫塊、鎖骨上LN腫大（遠處轉(zhuǎn)移）。三、臨床表現(xiàn)共同表現(xiàn)：三、臨床表現(xiàn)2.左、右半結(jié)腸癌的比較：右半結(jié)腸癌：以全身中毒癥狀、貧血、腹部包塊為主。右半結(jié)腸腸腔較寬大，吸收能力較強，毒素吸收較多癌腫多為腫塊型，易潰爛、壞死致出血感染晚期，病情加重時也可出現(xiàn)腸梗阻、大便性狀問題左半結(jié)腸癌：以腸梗阻和便秘、便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對狹小，癌腫多為浸潤型硬癌，導致腸腔環(huán)狀狹窄，故腸梗阻癥狀較早出現(xiàn)左半結(jié)腸的吸收能力弱，故中毒癥狀出現(xiàn)晚，表現(xiàn)輕糞便至此已成半固體，癌腫的出血不會混雜在內(nèi)，而是沾染在糞便表面，故便血的癥狀也較明顯三、臨床表現(xiàn)2.左、右半結(jié)腸癌的比較：小結(jié)小結(jié)四、輔助檢查大便潛血檢查普查篩檢的手段。內(nèi)鏡檢查直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢，可取活檢，是診斷的最有效最可靠方法。鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查其他B超、CT、血清癌胚抗原（CEA）等。四、輔助檢查大便潛血檢查普查篩檢的手段。內(nèi)鏡檢查直腸鏡檢查內(nèi)鏡檢查直腸鏡檢查五、治療原則內(nèi)鏡治療：適用于腫瘤早期。結(jié)腸癌根治術姑息性手術化療：首選5-FU，聯(lián)合其他化療藥物放療：輔助治療五、治療原則內(nèi)鏡治療：適用于腫瘤早期。結(jié)腸癌根治術：根據(jù)腫瘤部位，切除不同范圍。右半結(jié)腸切除術左半結(jié)腸切除術結(jié)腸癌根治術：右半結(jié)腸切除術左半結(jié)腸切除術結(jié)腸癌的護理課件術中的結(jié)腸造口（人工肛門）37術中的結(jié)腸造口（人工肛門）37六、護理措施（一）術前護理1.心理護理2.營養(yǎng)支持：三高（高蛋白高熱量高維生素）少渣飲食，必要時輸血3.術前常規(guī)檢查：血生化、ECG、胸片、B超等4.腸道準備①術前三日無渣半流質(zhì)，術前一日進流質(zhì)飲食必要時遵醫(yī)囑口服全營養(yǎng)素②對無結(jié)腸梗阻者，術前一日午餐后口服緩瀉劑如甘露醇、恒康正清散等必要時術前晚及數(shù)日晨清潔灌腸清潔腸道③術前2-3日按醫(yī)囑口服腸道抗生素，如慶大霉素、甲硝唑等5.其他準備：術前2日每晚高錳酸鉀溶液坐浴，女性應在術前晚和術日晨做陰道沖洗，以預防術中污染和術后感染；術前留置胃管、尿管等六、護理措施（一）術前護理護理措施（二）術后護理1.體位：半臥位（麻醉未醒者去枕平臥位）2.病情觀察：生命體征、多種引流管和傷口敷料等3.飲食：術后禁食，胃腸減壓，2-3日肛門排氣或造口開放可拔除胃管進食流質(zhì)飲食，1周后半流，2周后進易消化的少渣普食，遵醫(yī)囑執(zhí)行4.尿管的護理：保持尿管通暢，觀察記錄尿量及顏色，拔前需做定時夾閉和開放尿管的訓練，約在術后10天拔管。5.引流管的護理：①保持敷料清潔干燥；②保持引流管的通暢；注意觀察引流液的色、質(zhì)、量。③術后5~7天引流液顏色變淡、量變少可考慮拔管；6.結(jié)腸造口（人工肛門）的護理7.心理護理8、并發(fā)癥的觀察和護理護理措施（二）術后護理結(jié)腸造口（人工肛門）的護理1、造口的觀察

手術后結(jié)腸造口處，須用凡士林紗布或生理鹽水紗布覆蓋。注意及時更換滲濕的敷料。造口一般于術后2~3日腸蠕動恢復后開放。注意觀察腸粘膜情況，有無腸管回縮、出血、壞死、感染等現(xiàn)象。2、保護腹壁切口和造口周圍皮膚開放造口后，病人應取左側(cè)臥位。周圍皮膚用塑料薄膜隔開，防止污染腹壁切口。及時用肥皂液或洗必泰液清潔造口周圍，并涂氧化鋅軟膏保護；注意用凡士林紗布保護外翻的腸粘膜。結(jié)腸造口（人工肛門）的護理1、造口的觀察結(jié)腸造口（人工肛門）的護理3、造口袋（肛袋）的使用

根據(jù)造口大小，選擇合適大小的肛袋。肛袋須與病人下腹壁貼附緊密，防止出現(xiàn)縫隙。造口袋內(nèi)容物超過1/3時，需及時更換、清洗。更換時平臥，防止排泄物污染周圍皮膚，注意清潔皮膚，涂氧化鋅軟膏保護，防止出現(xiàn)糜爛、炎癥等。非一次性肛袋使用后應注意清洗，可以備3~4個肛袋以便于更換使用。教會病人及其家屬使用肛袋結(jié)腸造口（人工肛門）的護理3、造口袋（肛袋）的使用結(jié)腸造口（人工肛門）的護理4、飲食指導注意攝入纖維素食物，但也須控制過多粗纖維食物的攝入避免容易引起腹瀉、腹脹或便秘的食物，如：生冷、腐敗食物以及薯類豆制品等5、造口并發(fā)癥的預防與處理造口狹窄：術后瘢痕攣縮所致。可于術后1w左右造口拆線后，用示指、中指持續(xù)擴肛，每日1次，每次5~10min。擴肛時指套涂石蠟油緩慢插入，避免暴力。