膿毒性休克的治療46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。膿毒性休克的治療膿毒性休克的治療46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也?！锬摱景Y,膿毒性休克的治療首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系北京朝陽醫(yī)院急診科李春盛★Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL一般治療體位:頭胸部及雙下肢均抬高30度利于膈肌運(yùn)動(dòng)及回心血量●吸氧:氧流量2-4L/minEvaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL一、當(dāng)前初中英語閱讀教學(xué)中存在的問題英語閱讀是語言技能的重要組成部分，也是語言輸入的主要環(huán)節(jié)之一，所以其在英語教學(xué)中占有重要的地位。然而，在當(dāng)前初中英語閱讀教學(xué)過程中，存在著一些弊端和問題。這些問題導(dǎo)致學(xué)生缺乏強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)動(dòng)力、缺少良好的學(xué)習(xí)心態(tài)、缺少主動(dòng)的創(chuàng)新意識(shí)，學(xué)生們也永遠(yuǎn)不會(huì)積極主動(dòng)地參與到互動(dòng)式的英語學(xué)習(xí)過程中。（1）學(xué)生與教師主客體位置顛倒。傳統(tǒng)的教育模式是單向填鴨式，教師在課堂教學(xué)上缺乏與學(xué)生們的互動(dòng)交流，學(xué)生的主體地位長期被忽略，教師在臺(tái)上機(jī)械地講，不停地給學(xué)生們進(jìn)行強(qiáng)制性灌輸。這種現(xiàn)象導(dǎo)致學(xué)生們的思維在學(xué)習(xí)英語的過程中受到限制，嚴(yán)重影響學(xué)生創(chuàng)造性思維的形成。（2）教學(xué)觀念上的問題。很多教師沒有意識(shí)到閱讀應(yīng)該是語言技能的一部分，在日常教學(xué)中更忽略了對(duì)學(xué)生閱讀能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的單方向的教學(xué)方式，讓眾多學(xué)生失去了獲取大量信息知識(shí)、拓展視野、增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣的機(jī)會(huì)。正是因?yàn)楸姸嘟處熃虒W(xué)觀念的不正確，致使其對(duì)教學(xué)方式的研究不夠深刻，不夠科學(xué)。（3）對(duì)學(xué)生閱讀方向的引導(dǎo)匱乏。有的教師，在英語閱讀教學(xué)中，沒有形成科學(xué)有效、符合新課標(biāo)、以學(xué)生為主體、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、促使學(xué)生積極參與的教學(xué)方法?？傄罁?jù)陳舊的傳統(tǒng)的教學(xué)方式，沒有對(duì)學(xué)生的英語閱讀進(jìn)行正確引導(dǎo)，讓學(xué)生們感到乏味無趣，失去了閱讀興趣，導(dǎo)致學(xué)生閱讀時(shí)缺乏透徹理解能力、全面認(rèn)識(shí)能力。（4）閱讀材料不得當(dāng)。初中英語閱讀教學(xué)材料，應(yīng)該符合初中生學(xué)習(xí)的需要。錯(cuò)誤的材料選擇，一定會(huì)讓教學(xué)工作的難度加大，導(dǎo)致教學(xué)效率降低、教學(xué)質(zhì)量下降。不當(dāng)?shù)拈喿x材料不但會(huì)影響實(shí)際教學(xué)工作中的教學(xué)成果，同時(shí)也會(huì)影響學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度。針對(duì)學(xué)生已有的閱讀水平，教師們應(yīng)該有針對(duì)性、有目的性地合理應(yīng)用課本上及課本外的教學(xué)資源，探索出科學(xué)有效的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)學(xué)生良好的閱讀習(xí)慣，提升學(xué)生的閱讀能力。（5）在課程設(shè)置上也存在問題。閱讀的確是語言技能學(xué)習(xí)的重要部分，但在中學(xué)的英語教學(xué)里，學(xué)生的閱讀量和閱讀時(shí)間沒有得到保證，閱讀訓(xùn)練只局限于課堂上的一小部分時(shí)間。而且在師資、組織、課時(shí)上也沒有保障，沒有配套的符合學(xué)生年齡和價(jià)值觀的教材，更缺乏明確的教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)目標(biāo)。二、英語閱讀教學(xué)中情景連續(xù)化的教學(xué)模式情景連續(xù)化的教學(xué)方式是把英語的閱讀、聽力、故事復(fù)述、情景再現(xiàn)等多個(gè)環(huán)節(jié)匯聚到了一起，它既能幫助學(xué)生學(xué)習(xí)基本知識(shí)、掌握基本技能，促進(jìn)學(xué)生的語言表達(dá)能力和創(chuàng)新力等發(fā)展，還能讓學(xué)生們有效地思考和自主學(xué)習(xí)。教學(xué)模式和教學(xué)方法相關(guān)建議如下所述。（1）首先是選擇恰當(dāng)?shù)拈喿x材料。初中生的英語閱讀教材必須要貼近學(xué)生群體的生活實(shí)際，要符合他們對(duì)英語的閱讀能力。所以，應(yīng)該根據(jù)他們的年齡特點(diǎn)、認(rèn)知能力去廣泛收集具有時(shí)代特點(diǎn)、內(nèi)容健康向上、貼近生活、符合初中生價(jià)值觀并且難度適中的閱讀材料。比如，初二上半學(xué)期的英語課外閱讀課上，老師可以在《Robin》和《AttheBarber’sShop》之間選擇一篇讓學(xué)生學(xué)習(xí)。一篇是散文，描寫的是知更鳥，一篇是詼諧幽默的英文故事?？紤]到初二孩子的生活習(xí)慣和特點(diǎn)，《AttheBarber’sShop》顯得更加貼近生活實(shí)際，語言更加親切自然和有趣，所以更適合他們的學(xué)習(xí)和英語閱讀教學(xué)的需要。（2）構(gòu)設(shè)閱讀情景，鼓勵(lì)學(xué)生自主參與。教師們應(yīng)該較多地運(yùn)用多媒體等智能化教育手段，把英語材料里的內(nèi)容和情景通過視頻、音頻、圖形圖像等多種模式呈獻(xiàn)給學(xué)生們，調(diào)動(dòng)學(xué)生們各種不同的感官，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情。例如：學(xué)習(xí)Festival這個(gè)單詞時(shí)，老師讓學(xué)生們觀看西方人慶祝節(jié)日的錄像和照片，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中體驗(yàn)到了西方festival的真實(shí)氣氛，從而強(qiáng)化學(xué)習(xí)，加深印象。語言具有很強(qiáng)的交際性，英語教學(xué)也必然是參與型互動(dòng)型的教學(xué)。所以，構(gòu)建積極活躍有效的教學(xué)環(huán)境是非常必要的。在主動(dòng)參與的教學(xué)課堂里，學(xué)生們的學(xué)習(xí)動(dòng)力會(huì)大大增強(qiáng)。只有帶領(lǐng)學(xué)生參與課堂教學(xué)的積極學(xué)習(xí)過程，學(xué)生們才能真正成為課堂上的主體。學(xué)生主動(dòng)說英語，遠(yuǎn)比被老師灌知識(shí)要效果好得多。在學(xué)習(xí)事件的描述與介紹的時(shí)候，老師可以引導(dǎo)學(xué)生去思考他成長過程中的重要事情，聯(lián)想回憶，并努力用英語表達(dá)出來。這種回憶互動(dòng)的思考方法，將很快地調(diào)動(dòng)課堂氣氛。此時(shí)，老師再帶領(lǐng)學(xué)生們進(jìn)行課本教材的學(xué)習(xí)，把前邊的互動(dòng)內(nèi)容融入到新的教材內(nèi)容里，從而激發(fā)出學(xué)生們強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)熱情和創(chuàng)造力。（3）強(qiáng)化閱讀，跟進(jìn)理解。在基礎(chǔ)的英語閱讀材料學(xué)習(xí)完以后，學(xué)生們需要對(duì)英語材料強(qiáng)化深入地進(jìn)行理解訓(xùn)練。在這個(gè)環(huán)節(jié)里，老師要引導(dǎo)學(xué)生在連續(xù)化的情景模式下，去獲取多種多樣的信息資源，包括單詞解釋、語法要點(diǎn)、難長句翻譯等。比如：英語新課標(biāo)教材第7單元的課文里，第一段有“etiquette”這個(gè)詞，它的意思是“禮儀”，這個(gè)意義相對(duì)來說就有一些生僻。這個(gè)時(shí)候就需要老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行正確引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生英語閱讀中的邏輯思維和推斷技巧，讓學(xué)生根據(jù)前后文來推斷出生疏詞匯的正確含義，進(jìn)一步理解文章的整體內(nèi)容。結(jié)束語：英語閱讀情景連續(xù)化的教學(xué)模式打破了傳統(tǒng)教學(xué)方式的束縛，積極與時(shí)代共同進(jìn)步，開拓創(chuàng)新，為眾多學(xué)校的英語教學(xué)提供了好的經(jīng)驗(yàn)。尤其是情景化教學(xué)法，體現(xiàn)了新課程的教學(xué)理念，引導(dǎo)學(xué)生從各種情景之中提取有效的學(xué)習(xí)資源，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)去分析和解決新情景中的問題，提高學(xué)生的實(shí)際才能?！抖Y記?學(xué)記》有言：善問者，如攻堅(jiān)木。意思是說學(xué)問上善于提問的人，應(yīng)當(dāng)是先易后難，循序漸進(jìn)，像木工砍硬木先從易進(jìn)斧的地方下手一樣。在初中語文教學(xué)過程中，教師的提問也應(yīng)當(dāng)如此，先易后難，循序漸進(jìn)，要結(jié)合初中生的認(rèn)知特點(diǎn)設(shè)計(jì)問題，以此來打開學(xué)生求知的大腦和個(gè)性的思維，讓提問真正地深入學(xué)生的內(nèi)心，促進(jìn)學(xué)生探索問題、解決問題，在思考與回答的過程中，提高自己的語文水平。具體來說，在語文教學(xué)課堂上如何設(shè)計(jì)問題才能夠有效地誘發(fā)學(xué)生的思維呢？筆者認(rèn)為可以從以下幾方面著手。一、抓住契機(jī)，激活思維在教學(xué)過程中，契機(jī)選得準(zhǔn)能夠起到事半功倍的作用。在課堂提問前，教師需要明確提問的目的，這樣，才能有的放矢地開展提問。一般來說，提問的作用如下：引導(dǎo)學(xué)生思考、鞏固學(xué)生的知識(shí)、激發(fā)學(xué)生的興趣、集中學(xué)生的注意力、增進(jìn)師生之間的交流、鍛煉學(xué)生的表達(dá)能力以及提供教學(xué)反饋信息。每一種不同的作用都需要在不同的契機(jī)下進(jìn)行提問才能夠得到有效的發(fā)揮，這就需要教師結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行分析。我在教學(xué)《核舟記》時(shí)，為提高教學(xué)效率在課堂的不同環(huán)節(jié)設(shè)置了不同的問題。例如在朗讀過程中，當(dāng)學(xué)生讀完文章的第一段之后，我提問：第一段的段意是什么？說明原料小而表現(xiàn)題材廣的句子是什么？說明構(gòu)思巧妙、技藝精湛的句子在哪里？學(xué)生回答第一段主要概述雕刻家王叔遠(yuǎn)的精湛技藝，后兩個(gè)問題所對(duì)應(yīng)的句子是：“能以徑寸之木，為宮室、器皿、人物，以至鳥獸、木石；罔不因勢象形，各具情態(tài)?！彪S后，在朗讀完第二段的時(shí)候，我又提問：這一段的內(nèi)容是什么？學(xué)生回答：先介紹“核舟”的體積，接著寫船艙，重點(diǎn)是介紹艙旁的小窗和所刻的蘇軾十六字文句。我繼續(xù)提問：介紹“核舟”體積時(shí)，作者抓住了長度和高度，又寫了眾多小窗和對(duì)?，作者意在表現(xiàn)什么？學(xué)生回答：突出王叔遠(yuǎn)的“奇巧”“靈怪”，從而也突出了說明中心。這樣的提問更能夠幫助學(xué)生深入地理解這篇課文。由此可見，抓住契機(jī)進(jìn)行提問，不僅可以深化學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，還能激活他們的思維。二、形式多樣，換位提問在課堂上進(jìn)行提問的目的是要在幫助學(xué)生掌握知識(shí)的同時(shí)又訓(xùn)練學(xué)生的思維能力。教師在提問的時(shí)候應(yīng)當(dāng)注重充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的思維感官，讓學(xué)生從多個(gè)角度、多個(gè)層次對(duì)問題進(jìn)行思考，通過不斷地思考問題、解決問題來提高自己的思維能力以及語文知識(shí)水平。多樣化的提問形式不僅能夠激發(fā)學(xué)生的興趣，還能夠營造出輕松愉悅的教學(xué)氛圍，促進(jìn)教學(xué)的發(fā)展。除此之外，教師還可以采用換位提問的方式來進(jìn)行提問，也就是說擺脫定式思維的影響，從不同的角度引導(dǎo)學(xué)生思考問題。例如在對(duì)《我的叔叔于勒》這篇課文進(jìn)行提問的時(shí)候，為了讓學(xué)生獨(dú)立思考、品味課文，我選擇以課文中的句子為提問依據(jù)。比如說這句：“唉！如果于勒竟在這只船上，那會(huì)叫人多么驚喜呀！”我問學(xué)生：這句話在課文中有什么獨(dú)特的作用？經(jīng)過對(duì)文章的閱讀，學(xué)生得知這句話在文中一共出現(xiàn)過兩次，渲染了菲利普夫婦盼望于勒歸來的急切心情（真是望眼欲穿、焦急萬分，想立刻相見），一方面給讀者留下懸念；一方面為情節(jié)的發(fā)展埋下伏筆。為什么急切？因?yàn)榇蠹艺J(rèn)為于勒成了有錢人。從課文的角度提問，更能夠幫助學(xué)生掌握作者的意圖。在這個(gè)教學(xué)片段中，我轉(zhuǎn)換了提問的方式，真正發(fā)揮了學(xué)生的主體作用，讓他們得以獨(dú)立思考，幫助學(xué)生進(jìn)一步理解了課文內(nèi)容，體會(huì)到了文章的中心思想。由此可見，提問的形式是多樣化的，教師需要結(jié)合教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行靈活的轉(zhuǎn)變。這樣，才能實(shí)現(xiàn)更理想的提問效果。三、一波三折，促進(jìn)思考隨著素質(zhì)教育的發(fā)展，當(dāng)前初中語文教學(xué)過程中最重要的教學(xué)任務(wù)就是啟發(fā)學(xué)生、引導(dǎo)學(xué)生，從側(cè)面影響學(xué)生，讓學(xué)生主動(dòng)地學(xué)習(xí)。為了鞏固提問在課堂上的效果，體現(xiàn)提問的價(jià)值，促進(jìn)學(xué)生思維的發(fā)展，教師應(yīng)當(dāng)在提問的時(shí)候?qū)栴}變?yōu)椤扒鷨枴?，為他們適當(dāng)?shù)卦O(shè)置思維障礙，讓學(xué)生開動(dòng)腦筋，鼓勵(lì)他們積極思考。除此之外，教師設(shè)計(jì)問題的時(shí)候可以根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)出問題串，環(huán)環(huán)相扣，一波三折地進(jìn)行提問，這樣可以有效地培養(yǎng)學(xué)生的綜合語文能力，提高他們的思維能力。在帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)《桃花源記》這篇課文的時(shí)候，為了讓學(xué)生突破思維，深入地理解文章，我讓學(xué)生齊讀第一段，并向他們提問：第一自然段描寫了怎樣的景物？這樣描寫的意圖是什么？漁人是怎樣發(fā)現(xiàn)桃花源的？為什么會(huì)“甚異之”？這一段在全文起何作用？一系列的問題更能夠讓學(xué)生理解這段話的本質(zhì)，激發(fā)學(xué)生討論的欲望。經(jīng)過思考之后，學(xué)生得到了答案：本段描寫了一片美麗的桃花林。這段景物描寫帶有神秘色彩，暗示將來會(huì)出現(xiàn)“奇景”，為漁人進(jìn)入桃花源作了氣氛上的渲染，也為桃花源的美好作了鋪墊?！巴分h(yuǎn)近”說明漁人走了很遠(yuǎn)的路程；“忽逢”說明是在偶然的情況下發(fā)現(xiàn)了桃花林的，而桃花林之廣之美，是漁人以前未曾所見的，因此“漁人甚異之”。這一段突出了桃花林奇、美的特點(diǎn)，一開篇就渲染出一種神秘色彩，扣人心弦，為下文寫漁人進(jìn)訪桃花源作了鋪墊。學(xué)生們在這“一波三折”的問答中也進(jìn)一步理解了課文內(nèi)容?？傊瑢W(xué)生是語文學(xué)習(xí)的主人，語文教學(xué)應(yīng)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識(shí)和習(xí)慣，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)良好的自主學(xué)習(xí)情境，尊重學(xué)生的個(gè)體差異，鼓勵(lì)學(xué)生選擇適合自己的學(xué)習(xí)方式。有針對(duì)性、有目的性的提問往往能夠有效地促進(jìn)學(xué)生拓展其語文思維，這對(duì)于提高學(xué)生的語文水平有著積極的影響。因此，教師在開展教學(xué)時(shí)，要秉承“以生為本”的教學(xué)理念，優(yōu)化完善問題和提問方式，靈活地運(yùn)用提問這一教學(xué)手段，激發(fā)學(xué)生求知的欲望，讓他們在語文課堂上碰撞出思維的火花。這樣，才能促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。膿毒性休克的治療46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。膿毒性1★膿毒癥,膿毒性休克的治療首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系北京朝陽醫(yī)院急診科李春盛★Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL★2一般治療體位:頭胸部及雙下肢均抬高30度利于膈肌運(yùn)動(dòng)及回心血量●吸氧:氧流量2-4L/minEvaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL一般治療3●低血壓和乳酸酸中毒=低灌注●血壓正常乳酸升高=低灌注6小時(shí)治療目標(biāo):cVP≥8-12mHgMBP≥65mmHg尿量≥0.5mg/kg/hSvO2≥70%(B級(jí))Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL●低血壓和乳酸酸中毒=低灌注4●如補(bǔ)液后cvP≥8-12mmHgsv02<65%則應(yīng)輸懸浮紅細(xì)胞,HCT≥30%多巴酚丁胺(20μg/kg/min)(B級(jí))Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL●如補(bǔ)液后5●River報(bào)道:n輸液紅細(xì)胞升壓藥死亡率常規(guī)組2633.5L46.3%目標(biāo)治療組2635L+30.5%Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL●River報(bào)道:6具體方法:每30min輸500m晶體液使cVP≥8-12mHg擴(kuò)血管藥使得90mmHg≤MBP≤65mmHg升壓藥HT≥30%CVPSa02<70%加用多巴酚丁胺2.5g/kg/mn每30min加2.5μg/kg/mnEvaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL具體方法:每30min輸500m晶體液使7觀察指標(biāo)●6h:T,P,尿量,BP,VP12-72h:ABG,靜脈血?dú)?VP血?dú)?,乳酸,凝血指標(biāo)●臨床指標(biāo):APACHE|,MASHALL評(píng)分等Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL觀察指標(biāo)8液體復(fù)蘇●相對(duì)、絕對(duì)容量不足原因:丟失,出汗,腹瀉,內(nèi)在丟失水腫,腹膜炎,分布異常:靜脈淤血或動(dòng)脈擴(kuò)張等目的:保存血管內(nèi)液體容量,恢復(fù)有效組織灌注,重建和維持組織氧供需平衡Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL液體復(fù)蘇9最佳液體復(fù)蘇●白蛋白,紅細(xì)胞?液體復(fù)蘇終點(diǎn)?●晶體液,膠體液?Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL最佳液體復(fù)蘇10共識(shí)膿毒性休克病人用晶體液和膠體液均能復(fù)蘇,選擇哪種液體并不重要。重要的是液體數(shù)量。使血容量擴(kuò)張程度,增加心排量和全身氧供比例Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL共識(shí)11膿毒性休克的治療課件整理12膿毒性休克的治療課件整理13膿毒性休克的治療課件整理14膿毒性休克的治療課件整理15膿毒