慢性阻塞性肺疾病制作人：余海云張芳目錄病例導(dǎo)入ＣＯＰＤ疾病知識(shí)護(hù)理查房

研究進(jìn)展

病例導(dǎo)入

患者章學(xué)禎,3床,男,漢族,82,已婚,2016年4月23日急診送入ICU。主訴：代主訴：反復(fù)咳痰喘30年，再發(fā)4天，意識(shí)喪失1小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于30年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，一般受涼后或冬春季易出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作解痙平喘、抗感染等治療好轉(zhuǎn)，具體用藥不詳，近20年來(lái)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣喘，并逐漸加重，體力較同齡人下降明顯。4天前出現(xiàn)咳嗽咳痰氣喘加重，未行治療，半天前胸悶氣喘加重，逐漸出現(xiàn)嗜睡，120送至我院，急診科給予抗炎解痙平喘治療，1小時(shí)前患者出現(xiàn)意識(shí)障礙逐漸加重，急診送入ICU時(shí)出現(xiàn)昏迷。病程中患者一般情況不詳。既往史：平素健康狀況較差，有高血壓病史30年，自服降壓藥物，平素血壓不詳；否認(rèn)冠心病病史。初步診斷：1.昏迷待查

2.肺性腦病3.呼吸衰竭4.慢性阻塞性肺病伴有急性加重5.慢性肺源性心臟病慢性阻塞性肺疾病定義慢性阻塞性肺疾?。ǎ茫希校模?/p>

即慢阻肺，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。慢阻肺氣流受限常呈進(jìn)行性加重，并伴有對(duì)有害顆?；驓怏w，主要是吸煙所致的肺部異常炎癥反應(yīng)。雖然慢阻肺直接累及肺，但也可引起顯著的全身效應(yīng)。慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。

病因確切的病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)。1.吸煙重要的發(fā)病因素，煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)可損傷氣道上皮細(xì)胞，可使支氣管痙攣，呼吸道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)受抑止，纖毛脫落，而易致感染。2.感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素，主要是病毒感染和細(xì)菌感染。常見(jiàn)病毒為鼻病毒、流感病毒、腺病毒、及呼吸道合胞病毒；常見(jiàn)細(xì)菌為肺炎球菌和流感嗜血桿菌等。3.大氣污染

包括二氧化硫、二氧化碳、氯、及臭氧等的慢性刺激，為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。4.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

如煙霧，工業(yè)廢氣等。5.氣候

冷空氣刺激、氣候突然變化，使呼吸道黏膜防御功能減弱，易繼發(fā)感染。6.遺傳因素α１抗胰蛋白酶缺乏，與肺氣腫的發(fā)生有密切關(guān)系。發(fā)病機(jī)制病理變化臨床表現(xiàn)——癥狀起病緩慢，病程長(zhǎng)。１.慢性支氣管炎癥狀

早期在氣候寒冷或突變時(shí)發(fā)生咳嗽且輕微，病重則四季均咳嗽。晨間咳嗽較重，痰多為白色黏液或泡沫狀，當(dāng)感染時(shí)，痰量增多，往往清晨起床或體位變動(dòng)時(shí)較明顯，可有黃綠色膿性痰，偶見(jiàn)血。喘息型慢性支氣管炎有支氣管痙攣，可有喘息。２.阻塞性肺氣腫的癥狀除有慢性支氣管炎癥狀外，同時(shí)伴有逐漸加重的呼吸困難，隨病情發(fā)展，甚至在靜息時(shí)也感到呼吸困難。發(fā)生感染時(shí)胸悶、氣急、發(fā)紺、呼吸困難明顯加重，晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭。３.全身癥狀有疲勞、食欲減退和體重減輕等。臨床表現(xiàn)——體征１.視診及觸診

胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬(桶狀胸)，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等;觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。2.叩診

肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

3.聽(tīng)診

兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性啰音和(或)濕性啰音。ＣＯＰＤ病程分期１.急性加重期指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。２.穩(wěn)定期指病人咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸、肺部感染、呼吸衰竭、肺源性心臟病、肺性腦病等。輔助檢查１.血象檢查

細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞增高，核左移及中性粒細(xì)胞比例增多。喘息型病人可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。２.血?dú)夥治鲎枞苑螝饽[感染加重時(shí)，還可有氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。３.Ｘ線(xiàn)檢查早期胸片可無(wú)變化，逐漸肺紋理增多、紊亂，兩下肺較明顯。肺氣腫時(shí)，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。４.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)ＣＯＰＤ診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。５.痰液檢查痰培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等致病菌。涂片有中性粒細(xì)胞及已破壞的杯狀細(xì)胞。治療原則穩(wěn)定期治療１.勸導(dǎo)病人戒煙，避免誘發(fā)因素，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。２.應(yīng)用藥物：以預(yù)防和減輕癥狀，如沙丁胺醇?xì)忪F劑每次１～２噴，每天不超過(guò)８～１２噴和（或）氨茶堿０.１ｇ，３次／天等，幫助支氣管擴(kuò)張。對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥３.長(zhǎng)期氧療吸氧能改變疾病的自然病程，改善生活質(zhì)量。一般低流量吸氧１～２Ｌ／ｍｉｎ，吸氧時(shí)間﹥１５小時(shí)／天急性加重期治療１.控制感染根據(jù)致病菌的性質(zhì)及藥物敏感程度選擇２.重者可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療３.祛痰止咳，解痙平喘治療藥物如同穩(wěn)定期治療，痰液黏稠者可采用霧化吸入，霧化液中可加入抗生素及痰液稀釋劑。對(duì)老人、體弱及痰多者，不應(yīng)使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，如可待因等。４.合理吸氧，根據(jù)血?dú)夥治?，調(diào)整吸氧的方式和氧濃度。一般給予鼻導(dǎo)管、低流量（１～２Ｌ／ｍｉｎ）低濃度（２８％～３０％）持續(xù)吸氧，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留護(hù)理診斷P1清理呼吸道無(wú)效P2低效性呼吸型態(tài)P3有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)

P4皮膚完整性受損

P5急性意識(shí)障礙護(hù)理診斷P6自主呼吸障礙P7有誤吸的危險(xiǎn)P8自理能力缺陷（0分）

P9有受傷的危險(xiǎn)：Morss跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分60分

P10體溫過(guò)高（37.5℃）護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

P:4-2318:00清理呼吸道無(wú)效I:1.保持合適的病室溫度和濕度

2.協(xié)助患者翻身或行胸、背部叩擊3.根據(jù)病情保證攝入足夠的水分4.遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入5.及時(shí)吸痰，密切觀察痰液的量、色和性質(zhì)6.患者嘔吐食物殘?jiān)嬷t(yī)生，遵醫(yī)囑予置胃管接一次性引流袋行胃腸減壓O：4-2520:14患者痰液稀釋易吸出，氣道通暢護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

P:4-2318:00低效性呼吸型態(tài)I