設(shè)備、材料、可能產(chǎn)生的使用車間年使用量生產(chǎn)、化學(xué)品名稱職業(yè)病危害因素名稱和崗位供貨單位附：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略負責(zé)人（簽名）： 日期：年月日表1-2職業(yè)病防護設(shè)施一覽表防護設(shè)施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產(chǎn)及安裝單位驗收日期負責(zé)人（簽名）： 日期：年月日職業(yè)衛(wèi)生管理制度職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)制度職業(yè)病危害因素監(jiān)測評價制度職業(yè)健康檢查與診療制度職業(yè)病危害告知制度職業(yè)病防護設(shè)施維護管理制度個人防護用品發(fā)放管理制度職業(yè)衛(wèi)生檢查與獎懲制度職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案負責(zé)人（簽名）： 日期：年月日表2-2職業(yè)安全衛(wèi)生操作規(guī)程一覽表操作規(guī)程名稱工種或崗位公布方式或地點注：對存在職業(yè)病危害的主要工種或崗位制定相應(yīng)的安全衛(wèi)生操作規(guī)程。負責(zé)人（簽名）：日期：年月日臺帳之三職業(yè)衛(wèi)生管理實施檔案年度用人單位

職業(yè)衛(wèi)生管理負責(zé)人表3-1年度職業(yè)病危害控制實施表危害可能造管理意義消除隔離限制治理完成檢查實施負責(zé)部門： 負責(zé)人（簽名）： 日期：年月日表3-2年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費（元）備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進防護設(shè)施建設(shè)與維護個人勞動防護用品工作場所衛(wèi)生檢測評價職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職工健康監(jiān)護職業(yè)病人診療警示標(biāo)識工作保險合計負責(zé)人（簽名）： 日期：年月日表3-3職業(yè)病危害防護設(shè)施檢修、維護記錄表車間名稱車間負責(zé)人表3-4年度個人防護用品的發(fā)放使用記錄車間名稱個人防護用品名稱型號數(shù)量領(lǐng)發(fā)人領(lǐng)發(fā)日期負責(zé)人（簽名）： 日期：年月日表3-5用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負責(zé)人表3-6職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督意見和落實情況記錄表企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)審批意見落實情況負責(zé)人（簽名）： 日期： 年月日車間名稱：車間負責(zé)人：培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)日期：崗位工種培訓(xùn)時間考試成績負責(zé)人（簽名）： 日期：年月日體檢類別：崗前（）、崗中（）、離崗（）、應(yīng)急（）性別年齡車間上/離崗時間體檢結(jié)論處理意見落實情況職業(yè)健康檢查表（編號）二一二一二一一一二負責(zé)人（簽名）： 日期：年月日表6-2職業(yè)病病例一覽表車間、崗位職業(yè)病名診斷部門診斷時間處理情況負責(zé)人（簽名）： 日期：年月日表6-3疑似職業(yè)病病例一覽表車間、崗位疑似職業(yè)病名體檢機構(gòu)體檢時