高血壓社區(qū)健康管理病例德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生高鳳娟發(fā)現(xiàn)風險評估風險管理風險高血壓患者的社區(qū)管理流程生活方式干預貫穿始終德勝中心5個理念理念一：強調(diào)預約理念二：強調(diào)非藥物干預1、非藥物干預是健康管理的基礎(chǔ)。2、獨立的護士管理診室。3、護士可以直接呼叫患者4、設(shè)有專病護士理念三：強調(diào)評估1、評估是治療的基礎(chǔ)。2、三維診斷、評估是全科醫(yī)學的特點。3、評估的目的是解決問題，贏得信任。理念四：團隊合作一、中心內(nèi)部團隊

專家+臨終關(guān)懷科室+康復科+精神科二、院外團隊北大醫(yī)院專家團隊+英國伯明翰大學專家團隊理念五：重視雙向轉(zhuǎn)診1、常見病的范圍在擴大：骨質(zhì)疏松癥、甲狀腺疾病、皮膚病、腫瘤....2、專科醫(yī)生的支持是管理的重要組成部分。工作模式的轉(zhuǎn)變----基層首診的基礎(chǔ)

開藥評估

干預轉(zhuǎn)變評估健康危險因素藥物干預+健康指導建立健康行為方式高血壓病例一般情況張先生，男，63歲高血壓合并2型糖尿病、冠心病、腦梗死、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥今年年初為取降壓藥來我中心，由此開始接受連續(xù)的慢病管理服務。病史回顧1患者5年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓異常140/100mmHg，血壓最高時160/100mmHg，未就診，未服藥，未治療。3年前（2010年）因“血糖異常”于復興醫(yī)院住院治療，住院期間明確診斷為：原發(fā)性高血壓。每日規(guī)律口服厄貝沙坦片（1片/日），目前血壓控制在130/80mmHg左右病史回顧2患者于3年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖異常于復興醫(yī)院，經(jīng)檢查糖化血紅蛋白12%,予以收入院治療，住院期間明確診斷為“2型糖尿病”，予以“諾和靈50R，諾和靈50R20U/早、16U/晚，同時加服二甲雙胍腸溶片0.5gqd,當時來就診時空腹血糖10.16mmol/l，餐后未監(jiān)測，糖化血紅蛋白8.1%。病史回顧3患者于1年前因“心悸伴胸悶”就診于復興醫(yī)院冠脈造影檢查提示冠脈狹窄50%，明確診斷為：冠心病，給予口服“阿司匹林0.1/日，立普妥20mg/日等，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。病史回顧4患者5年前因“失語”就診于復興醫(yī)院，經(jīng)頭顱CT檢查，確診為腦梗死予以住院保守治療，住院后遺留有輕度言語障礙，每日堅持服藥阿司匹林0.1/日住院期間發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸動脈閉塞，建議手術(shù)治療，患者拒絕。病史回顧5高脂血癥病史21年，曾服用力平之，因出現(xiàn)血尿而停用現(xiàn)每日服用立普妥20mg/日，低密度脂蛋白（2013-3-22德勝中心化驗結(jié)果）3.56mmol/l。病史回顧6發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥7個月高尿酸血癥7個月生活方式不吸煙超重（BMI26.92）,喜甜食，每日堅持散步20-40分鐘能夠保持平和心態(tài)依從性可體格檢查身高：168cm；體重：76kgBMI：26.92血壓：130/80mmHg心律：齊；各瓣膜聽診區(qū)：未聞及雜音；雙下肢：無浮腫雙側(cè)足背動脈搏動減弱就診時化驗數(shù)值谷丙轉(zhuǎn)氨酶：35U/L；谷草轉(zhuǎn)移酶：27U/L；尿素氮：5.88mmol/l；肌酐：68umol/l；尿酸：506umol/l葡萄糖：10.16mmol/l

甘油三酯：5.6mmol/l；總膽固醇：6.25mmol/；低密度膽固醇：3.56mmol/l；高密度膽固醇：2.2mmol/l尿常規(guī)：酮體：陰性；潛血：陰性；蛋白質(zhì)：+；葡萄糖：陰性；尿微白蛋白：>0.15g/l

尿微量白蛋白：135mg/l