乙肝病毒感染相關(guān)疾病的直接經(jīng)濟負擔及其影響因素

乙肝病毒（hbv）被稱為肝炎病毒。相關(guān)感染疾病包括乙肝病毒的運輸、急性乙肝病毒的慢性乙肝病毒的慢性乙醇、乙肝后肝硬化和肝前肝腫瘤。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報道,全球約20億人曾感染過HBV,近十多年來我國的急性乙型肝炎報告發(fā)病率也呈逐年上升趨勢,HBV感染已成為我國最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。石光等研究顯示乙肝病毒感染相關(guān)疾病在2001年的直接醫(yī)療費用高達265.34~268.34億元,乙肝造成的總經(jīng)濟損失最高可達586.29~1077.79億元。因此,分析由乙肝病毒感染所造成的直接經(jīng)濟負擔,并探討其影響因素,對控制乙肝醫(yī)療費用,降低衛(wèi)生資源的消耗有一定的借鑒作用,也可為研究疾病直接經(jīng)濟負擔的方法提供參考。2010年7月~2011年7月對北京市西城區(qū)的乙肝相關(guān)疾病患者的直接經(jīng)濟負擔進行了研究,并分析其影響因素。1對象和方法1.1目標1.1.1研究主題1.1.2黑惡人癌細胞乙肝病毒感染相關(guān)疾病包括乙型病毒攜帶者、急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎、乙肝后肝硬化、乙肝原發(fā)性肝癌。符合2000年中華醫(yī)學會傳染病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案和1996年國家技術(shù)監(jiān)督局和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的國家標準《乙型病毒性肝炎的診斷標準及處理原則》中確定的HBV每種感染結(jié)局定義。1.1.3排除標準合并其他類型肝炎(如丙肝等)病毒所致病毒性肝炎及各種原因所致的中毒性肝炎的病例;同時患有嚴重心腦血管病、惡性腫瘤、腎功能衰竭的病例。1.2方法1.2.1隨機抽樣從西城區(qū)社區(qū)病例隨訪資料、乙肝傳染病報告系統(tǒng)及醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料獲得病例,進行隨機抽樣獲得樣本。共抽得316人,其中乙肝病毒攜帶者92人,慢性乙肝112人,急性乙肝32人,乙肝后肝硬化41人,乙肝原發(fā)性肝癌39人,以上樣本量為滿足該研究對各類型患病人群的研究所設(shè),其構(gòu)成不同于各類型疾病的實際構(gòu)成。1.2.2調(diào)查問卷的信效度2010年7月和2011年7月兩次利用自制的調(diào)查問卷《乙肝患者費用調(diào)查表》進行現(xiàn)場調(diào)查,調(diào)查遵循知情同意的原則。問卷經(jīng)過專家論證,調(diào)查表總體應(yīng)答率為89.5%,重測相關(guān)系數(shù)0.890,內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.868,問卷信度、效度良好。調(diào)查員進行統(tǒng)一的培訓,并開展預(yù)調(diào)查。當一份問卷中有30%的數(shù)據(jù)缺失時,該份問卷作廢。1.2.3醫(yī)療費用患者的一般情況(性別、出生日期、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保障狀況和家庭收入等),患者的直接醫(yī)療費用(門診費、住院費、自購藥花費等)和直接非醫(yī)療費用(交通費、保健品費、空調(diào)費、電話費等)。1.3模型主義模型數(shù)據(jù)錄入采用Epidate3.0軟件進行錄入,使用SPSS15.0、SAS9.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計,及Gamma模型擬合。偏態(tài)分布資料用中位數(shù)加減四分位數(shù)間距(M±Q)進行統(tǒng)計描述;對單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素進行Gamma模型擬合分析。Gamma模型簡介:連續(xù)型的隨機變量x(或者說一個廣義集合的標志變量)如果它的概率密度分布函數(shù)f(x)符合,關(guān)系時,這個概率密度函數(shù)稱為伽馬(Γ,Gamma)分布(圖1)。傳統(tǒng)的線性模型將數(shù)據(jù)分布假設(shè)為正態(tài)分布,同時假定數(shù)據(jù)的方差對于所有觀測值都是一個常數(shù),這樣做并不能符合所有的數(shù)據(jù)特點,廣義線性模型則適用于更廣范圍的數(shù)據(jù)分析。Gamma分布是廣義線性模型的一種,在傳染病研究中,可用于擬合時間延遲分布,包括感染至發(fā)病、發(fā)病至入院、入院至出院的時間延遲分布。如果觀測數(shù)據(jù)來自Gamma(α,β)分布的簡單隨機樣本,那么通?？捎肗ewton-Raphson方法獲得未知參數(shù)α,β的極大似然估計(MLE)及參數(shù)和模型的顯著性檢驗結(jié)果。該研究以直接經(jīng)濟負擔為應(yīng)變量,自變量是一系列影響因素,其中年齡是連續(xù)性變量,其他變量設(shè)為啞變量,應(yīng)用Gamma模型進行統(tǒng)計分析。2結(jié)果2.1調(diào)查對象的性別、年齡該研究共計調(diào)查322人,資料合格完整的有效病例316人,包括乙肝攜帶者92人、慢性乙肝112人、急性乙肝32人、乙肝肝硬化41人、乙肝原發(fā)性肝癌39人。男性184人,女性132人,男女性別比為1∶0.72;平均年齡(48.19±16.5)歲,最小年齡6歲,最大年齡92歲,62.4%(197/316)的調(diào)查對象集中在30~60歲之間;在職人員占50%(158/316),離退休人員占31.33%(99/316),無職業(yè)者占18.67%(59/316);有醫(yī)療保險保障的占78.80%(249/316),保險種類涵蓋醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、公費醫(yī)療、商業(yè)保險等形式,全額自費的占21.20%(67/316)。2.2醫(yī)療行為2.2.1不同疾病患者的隨訪情況所調(diào)查的316人中,在過去1年接受治療的共182人,未接受治療的134人。選擇在二級及以上醫(yī)院進行治療的占96.52%(人次:170/201),選擇社區(qū)醫(yī)院僅6人次,占3.0%,無患者選擇在私人診所就診。有204人能夠做到定期復(fù)查(表1),占64.56%,不同患病類型的患者進行定期復(fù)查的行為不同(χ2=57.980,P=0.000),急性乙肝、乙肝肝硬化和肝癌患者的復(fù)查比例較高,分別為96.9%、87.8%、82.1%,慢性乙肝的次之為62.5%,病毒攜帶者的最低,為38.0%(表1)。所有316名調(diào)查對象中能夠做到在1年內(nèi)定期復(fù)查的人共173人,占54.75%。2.2.2慢性肝損傷的比較被調(diào)查者年人均就醫(yī)次數(shù)為2.97次;1年內(nèi)住院率70.9%(224/316),乙肝肝癌、乙肝肝硬化和急性乙肝患者的住院率較高,分別為215.38%(84/32)、217.07%(89/36)、115.63%(37/31),慢性乙肝的較低,為12.5%(14/70),病毒攜帶者無住院患者。人均住院費用和人均門診費用均隨病情的加重上升,依次為病毒攜帶者<慢性乙肝<急性乙肝<乙肝肝硬化、乙肝肝癌,其中人均住院費用以乙肝肝癌最高為61280.8元,人均門診費用以乙肝肝硬化最高為9416.6元,病毒攜帶者最低,人均門診費用511.6元,人均住院費用為0元(表2)。2.3雙向醫(yī)療費用4元,其中直接醫(yī)療費用22042.7元,占96.97%,直接非醫(yī)療費用687.7元,占3.03%,直接經(jīng)濟負擔中預(yù)防該病的花費主要是疫苗接種的費用,患病人群均未接種過乙肝疫苗,因此不計算此項費用。人均直接經(jīng)濟負擔隨著疾病程度的加重不斷升高,其中乙肝肝癌最高為70932.6元,乙肝肝硬化次之為63610.5元,慢性乙肝的為5059.9元,病毒攜帶者的最低為763.5元。直接醫(yī)療費用中住院費用比例最高(17528.0元,79.52%),門診費用次之(4197.3元,19.04%),在個體診所花費最低(22.0元,0.10%);直接非醫(yī)療費用中保健品費最高457.3元,占66.50%(表2)。人均直接經(jīng)濟負擔與戶均家庭年收入之比為19.13%,其中乙肝肝硬化患者直接經(jīng)濟負擔占家庭年收入比例最高,達到69.11%,肝癌次之61.56%,病毒攜帶者最少為0.57%(表3)。2.4直接經(jīng)濟負擔影響因素分析2.4.1性別、年齡對直接經(jīng)濟負擔的影響對直接經(jīng)濟負擔數(shù)據(jù)進行對數(shù)轉(zhuǎn)化后的方差分析,結(jié)果顯示患者的年齡、職業(yè)狀況、文化程度、人均月收入、醫(yī)療費用負擔形式、治療醫(yī)院級別、所患疾病種類對直接經(jīng)濟負擔的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05),是直接經(jīng)濟負擔的影響因素,性別對直接經(jīng)濟負擔的影響還需要進一步分析(表4)。2.4.2直接經(jīng)濟負擔的影響因素分析對單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素(性別、年齡、職業(yè)狀況、文化程度、人均月收入、醫(yī)療費用負擔形式、治療醫(yī)院級別、所患疾病種類)進行Gamma模型擬合,結(jié)果顯示患者的職業(yè)分類、醫(yī)院級別、所患疾病種類是直接經(jīng)濟負擔的影響因素(P<0.05,表5)。3討論3.1慢性肝損傷的治療費用占比較直接醫(yī)療費用中病毒攜帶者無住院費用,慢性乙肝的門診費用高于住院費用,這與國內(nèi)有關(guān)慢性非傳染性疾病的研究認為門診費用高于住院費用的研究結(jié)果相一致;其余的急性乙肝、乙肝肝硬化和乙肝肝癌是住院費用高于門診費用,分析其原因主要是由于慢性乙肝以長期口服抗病毒藥物治療為主,多不需住院治療,而其余疾病因病情的嚴重程度和治療手段不同多需要選擇住院治療。當疾病進展至肝硬化或肝癌時,患者住院的治療費、檢查費用和其他費用(手術(shù)、輸血、輸氧、血制品費用等)普遍較急、慢性乙肝期大幅上升。急性乙肝的保健品費用占直接非醫(yī)療費用比例最高,可能與患者患急性乙肝后病程較短,患病后累計的醫(yī)療支出遠小于慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者,有一定的經(jīng)濟能力承擔保健品費用有關(guān),加之患病后急于康復(fù),因而更傾向于在接受治療的同時使用保健品。3.2醫(yī)療保險的作用西城區(qū)統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示:2009年度本區(qū)平均年家庭醫(yī)療保健支出4005.5元,占平均家庭年收入(104514元)的3.8%。以上2組數(shù)據(jù)相比,表明患乙肝相關(guān)疾病給家庭造成了沉重的經(jīng)濟負擔,是大多數(shù)家庭因病致貧的主要因素。醫(yī)療保險作為分擔和補償患病帶來經(jīng)濟損失的重要渠道,在一定程度上能夠減輕患者及其家庭的經(jīng)濟負擔。2009年西城區(qū)參加基本醫(yī)療保險的參保人人均報銷2997.33元,2011年北京市首次將乙肝抗病毒藥納入醫(yī)保報銷范圍,今后有醫(yī)療保障的乙肝患者直接經(jīng)濟負擔有望進一步減輕。3.3重視疾病隨訪和治療該研究顯示,乙肝病毒攜帶者直接經(jīng)濟負擔為(0.0±620.5)元,遠低于其他患病類型,其中主要為門診復(fù)查的費用,該人群61.96%的人不復(fù)查,會導(dǎo)致疾病發(fā)生進展后不能及時發(fā)現(xiàn),使后期的疾病經(jīng)濟負擔大幅上升,所以今后應(yīng)該努力提高乙肝攜帶者定期復(fù)查比例,以早期發(fā)現(xiàn)疾病進展,早期治療,延緩疾病向乙肝肝硬化、乙肝肝癌的進展。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝病毒感染的有效手段,自1999年以來接種率逐年提高,乙肝感染顯著下降,2006年在北京市海淀區(qū)的研究提示提示單獨實施新生兒乙肝疫苗策略,不能完全控制HBV在人群中傳播,因此今后仍需積極探索綜合的乙肝防治策略,控制乙肝發(fā)病,減輕乙肝感染對患者、家庭及社會造成的危害。3.4職人員、離職人員的直接經(jīng)濟負擔結(jié)果顯示患者的所患疾病種類、職業(yè)分類、治療場所是直接經(jīng)濟負擔的影響