護理文件書寫

程艷梅護理文件包括體溫單醫(yī)囑單護理記錄單

危重患者護理記錄單

一般患者護理記錄單手術(shù)護理單

手術(shù)護理記錄單手術(shù)物品清點記錄單

護理文件書寫基本要求用筆顏色要求書寫內(nèi)容要求

使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文避免使用自編縮略語、俗語、習(xí)語等文字工整、字跡清晰、表達準(zhǔn)確、語句順暢、標(biāo)點正確文字要求修改要求在書寫過程中，出現(xiàn)錯字時，用紅色筆在錯字上劃雙橫直線，在其后或上方正確書寫，并簽修改者全名不得采用：刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡體溫單體溫單為表格式主要由護士記錄用于連續(xù)記錄病人在住院期間的體溫、脈搏、呼吸及其他情況體溫單排列在病歷的最前面楣欄病人姓名、性別、年齡、科室、床號、病案號入院日期，格式為年－月－日，例如：2007-5-1要求：填寫真實、完整、準(zhǔn)確、不空項住院第一日填寫格式為年－月－日(例如:2007-7-1)其余6天，只填寫日期新加頁填寫月－日遇到新的年度,填寫年－月－日日期欄手術(shù)后日數(shù)手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時間內(nèi)填寫手術(shù)(不寫時間),術(shù)后第一至十日有手術(shù)日數(shù)記錄如在10天內(nèi)又做手術(shù),則第二次手術(shù)日數(shù)字在上,第一次手術(shù)日寫在下。例：第一次手術(shù)7天又做第二次手術(shù)即寫作：1/8、2/9、3/10、……直至第二次手術(shù)的第10天止T、P、R描記區(qū)42℃～40℃之間的填寫內(nèi)容（用紅簽字筆填寫）在相應(yīng)時間內(nèi),縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、生產(chǎn)、請假、呼吸心跳停止等除手術(shù)及請假不寫時間，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間,豎波折號占兩個小格體重、血壓及身高寫法體重及血壓：入院時測量，轉(zhuǎn)抄在當(dāng)日格內(nèi)。每周至少有一次血壓及體重，并遵醫(yī)囑測試和填寫。入院時或住院期間因病情不能測體重時,分別用“平車”及“臥床”表示，單位用mmHg、kg身高根據(jù)病情需要時測量，cm患者請假后體溫單的表示方法原則上患者住院后不得請假,特殊情況需患者本人寫請假條，主管醫(yī)生同意并簽字，護士妥善保存護士在體溫單相應(yīng)的時間段注“請假”，如超過24小時未歸，每日在2pm處注“請假”，直至返院，注“返院”于相應(yīng)時間段內(nèi)若返院在2pm以后，要測當(dāng)日的體溫、脈搏、呼吸。并畫在體溫單上請假前，返院后所測的體溫、脈搏、呼吸不必連線醫(yī)囑單書寫要求護士準(zhǔn)確記錄處理醫(yī)囑的時間，精確到分鐘處理醫(yī)囑護士在醫(yī)囑單規(guī)定位置簽署全名患者出院、死亡、手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，醫(yī)囑全部停止護理記錄

書寫要求常見的問題影響記錄真實性的問題：

編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問題：

出入量記錄及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一書寫水平的問題：關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細(xì)、不及時或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語，自造用語文字描述不準(zhǔn)確記錄流水帳記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致

記錄內(nèi)容超出范圍常見的問題書寫不規(guī)范的問題：錯字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認(rèn)或涂改不規(guī)范縮寫：繼觀、慢扁、化扁替別人簽名資料不完整的問題：

缺項記錄不及時:未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）常見的問題護理記錄危重患者護理記錄單一般患者護理記錄單危重患者護理記錄危重患者護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄者：

護士記錄對象：危重患者記錄時間：住院危重期間記錄內(nèi)容