慢性病的管理規(guī)范

我國慢性病的流行趨勢每年我國約有600——700萬人死于慢性病，慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上。積極開展對慢性病的社區(qū)防治工作已刻不容緩。WHO在全球慢性病報(bào)告中指出如果實(shí)施慢性病干預(yù)，在未來10年，每年將減少2%的慢性病發(fā)病，至少挽回3600萬人的生命。規(guī)范慢性病社區(qū)防治與管理運(yùn)作程序與防治方法。第一工作內(nèi)容及方法第二工作要求第三工作督導(dǎo)與考核一、工作內(nèi)容及方法

（一）慢性病患者篩查、發(fā)現(xiàn)與登記（二）慢性病患者隨訪管理（三）慢性病患者轉(zhuǎn)診（四）慢性病患者非藥物治療（五）慢性病健康教育和健康促進(jìn)一、慢性病患者篩查、發(fā)現(xiàn)與登記（一）目的：早診斷、早治療和及早管理高血壓、糖尿病、重性精神疾病等慢性病患者,提高知曉率、治療率和控制率,最大限度地減少或延緩心血管事件等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,降低高血壓、糖尿病等慢性病的危害程度，提高慢性病患者的生命質(zhì)量填寫相關(guān)登記表（二）方法

社區(qū)動員建立社區(qū)巡診點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)并登記慢性病患者通過建立居民健康檔案，發(fā)現(xiàn)并登記患者35歲及以上醫(yī)院首診病人血壓測量社區(qū)就診通過昆明市衛(wèi)生信息系統(tǒng)平臺，收集醫(yī)院發(fā)現(xiàn)確診的慢性病患者信息1、社區(qū)動員：采用張貼宣傳畫、發(fā)放宣傳折頁、組織社區(qū)居民集中動員等方式，開展社區(qū)宣傳動員工作，宣傳公共衛(wèi)生服務(wù)均等化服務(wù)的內(nèi)容，讓社區(qū)居民了解自己應(yīng)享有的服務(wù)；宣傳慢性病的危害及其防控活動的作用，促使社區(qū)居民自覺參與并配合慢性病社區(qū)防控工作，使社區(qū)慢性病主動提供自己的患病信息，積極參與慢性病管理。2、建立社區(qū)巡診點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)并登記慢性病患者：

在街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）和居委會（村委會）的配合與支持下,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/

衛(wèi)生所）在社區(qū)建立固定的巡診點(diǎn)，由社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每周至少1次到責(zé)任社區(qū)為居民開展診療服務(wù)，進(jìn)行健康咨詢、血壓血糖免費(fèi)測量等服務(wù)，篩查、發(fā)現(xiàn)和登記高血壓、糖尿病等慢性病患者，建立慢性病健康檔案。3、逐步建立居民健康檔案，發(fā)現(xiàn)并登記慢性病患者：根據(jù)社區(qū)工作的發(fā)展，在開展入戶調(diào)查、建立居民健康檔案時，注意詢問居民家庭成員的健康狀況，發(fā)現(xiàn)既往診斷的慢性病患者應(yīng)進(jìn)行登記，建立慢性病健康檔案。4、35歲及以上醫(yī)院首診病人血壓測量：對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民，每年在其第一次到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時為其測量血壓測量，對第一次發(fā)現(xiàn)血壓（收縮壓/舒張壓）超過140/90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，若再次高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診。對第一次發(fā)現(xiàn)血壓（收縮壓/舒張壓）超過130/85mmHg的居民，要建議其至少每半年測量一次血壓，并進(jìn)行相應(yīng)的健康教育。對確診的高血壓患者，進(jìn)行登記，建立高血壓患者健康檔案。5、社區(qū)就診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)或確診的高血壓、糖尿病等慢性病患者進(jìn)行登記和建檔。6、收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息，利用家庭訪視等機(jī)會,收集不在社區(qū)確診的高血壓、糖尿病等慢性病患者信息。7、通過昆明市衛(wèi)生信息系統(tǒng)平臺，收集醫(yī)院發(fā)現(xiàn)、確診的慢性病患者信息，進(jìn)行登記、建檔：醫(yī)院、醫(yī)保、新農(nóng)合信息等。附表1昆明市社區(qū)高血壓患者登記表

姓名性別年齡確診時間家庭住址聯(lián)系電話登記醫(yī)生登記日期附表2昆明市社區(qū)糖尿病患者登記表

姓名性別年齡確診時間家庭住址聯(lián)系電話登記醫(yī)生登記日期附表3及附表4二、慢性病患者隨訪管理（一）目的1、監(jiān)測血壓、血糖、其它危險因素以及并存相關(guān)疾病的變化。2、評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者對治療的依從性，使血壓穩(wěn)定維持在目標(biāo)水平以下；3、有效控制血壓、血糖水平，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓、糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)病率、致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量,延長壽命。

（二）原則1、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在首次隨訪時，應(yīng)根據(jù)患者血壓、血糖和其他危險因素情況，進(jìn)行患者臨床評估，為高血壓、糖尿病患者制定個體化隨訪管理方案。2、對于每一例登記管理的高血壓、糖尿病患者應(yīng)建立《昆明市高血壓專病檔案》和《昆明市糖尿病專病檔案》,由社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪患者時認(rèn)真填寫。3、隨訪時監(jiān)測病情變化、觀察療效、發(fā)現(xiàn)問題并記錄。4、對所有管理患者,包括給予藥物治療的患者,均應(yīng)進(jìn)行健康教育和指導(dǎo),建議其按照健康教育處方,采取非藥物干預(yù)措施,改變不良生活方式。5、綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生要為新診斷的和社區(qū)轉(zhuǎn)來的高血壓、糖尿病患者制定和調(diào)整個體化的治療方案,待確診和血壓/血糖控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓、糖尿病患者及時轉(zhuǎn)出到綜合醫(yī)院。7、提倡高血壓、糖尿病患者自我管理，在居委會（村委會）配合支持下，由專業(yè)人員指導(dǎo)，組織慢性病患者建立自我管理小組，學(xué)習(xí)健康知識和防病技能，交流經(jīng)驗(yàn)，提高自我管理效能，改變危險行為，提高管理效果。（三）方法：門診隨訪：社區(qū)醫(yī)生利用患者就診時開展患者隨訪管理。家庭隨訪：對行動不便或各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生通過上門服務(wù)進(jìn)行患者管理。電話隨訪：能進(jìn)行自我管理且本次隨訪沒有檢查項(xiàng)目的患者，可以電話方式進(jìn)行隨訪。集體隨訪：在社區(qū)巡診和舉辦知識講座或患者俱樂部的活動時集體隨訪。（四）高血壓患者隨訪管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對轄區(qū)建檔的高血壓病人進(jìn)行隨訪管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每年要提供至少4次（每季一次）面對面的隨訪，填寫《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》。每年至少進(jìn)行1次健康體檢（可以隨訪相結(jié)合）（五）糖尿病患者隨訪管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對確診的2型糖尿病患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要提供每年至少4次的面對面隨訪，隨訪包括測量空腹血糖和血壓并填寫《糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》每年至少進(jìn)行1次健康體檢（可以隨訪相結(jié)合）

隨訪表附表5高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表附表6糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表三、慢性病患者轉(zhuǎn)診（一）目的通過建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度，合理利用衛(wèi)生資源，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用，促進(jìn)確保患者的安全和有效治療，盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（二）方法轉(zhuǎn)出：指基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。轉(zhuǎn)回:指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。（首先建立對口支援的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診，以后逐步擴(kuò)大）附表7雙向轉(zhuǎn)診單----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存

根患者姓名

性別

年齡

檔案編號

家庭住址

聯(lián)系電話

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

年

月

日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：

主要既往史：

治療經(jīng)過：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）年

月

日附件8雙向轉(zhuǎn)診單

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------存

根患者姓名

性別

年齡

病案號

家庭住址

聯(lián)系電話

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

年

月

日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。

診斷結(jié)果

住院病案號

主要檢查結(jié)果：

治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）年

月

日四、慢性病患者非藥物治療（一）目的通過對慢性病患者和高危個體的危險因素，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，消除不利于身心健康的行為和習(xí)慣，減少慢性病發(fā)病危險，預(yù)防和控制高血壓、糖尿病發(fā)生發(fā)展。（二）方法1、行為危險因素評估對患者和高危個體生活方式進(jìn)行評價,了解其行為改變的狀況、知識和態(tài)度,確定其最主要的危險因素。2、干預(yù)建議合理膳食；適量運(yùn)動；控制體重；戒煙；減輕精神壓力，保持心理平衡。五、慢性病健康教育和健康促進(jìn)（一）目的1、通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會活動，廣泛宣傳高血壓、糖尿病防治知識,提高廣大社區(qū)人群自我保健意識,引導(dǎo)社會對高血壓、糖尿病防治的關(guān)注,引導(dǎo)社區(qū)人群對自己的健康負(fù)責(zé)。2、倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式,提高社區(qū)人群高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識和技能水平,樹立高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念。3、鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少高血壓、糖尿病危險因素的流行,預(yù)防和控制高血壓、糖尿病及相關(guān)疾病的發(fā)生,改善社區(qū)人群生活質(zhì)量,提高健康水平。（二）方法1、利用宣傳欄進(jìn)行合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動、心理健康知識、高血壓、糖尿病危害及慢性病防治知識的宣傳，內(nèi)容力求簡單量化，通俗易懂且操作性強(qiáng)，宣傳次數(shù)每年不少于6次。2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以健康講座、健康咨詢活動等方式，進(jìn)行膳食干預(yù)、運(yùn)動指導(dǎo)等知識和技能培訓(xùn)，每年不少于4次。3、以就診病人和老年人為重點(diǎn)，進(jìn)行行為干預(yù)和指導(dǎo)，發(fā)放慢性病健教處方，健教處方發(fā)放管理對象100%。4、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為全體社區(qū)居民發(fā)放慢性病防治知識宣傳材料，積極倡導(dǎo)健康的生活方式，進(jìn)行行為干預(yù)與指導(dǎo)。5、認(rèn)真組織開展“全國愛牙日”（9月20日）、“全國高血壓日（10月8日）”、“聯(lián)合國糖尿病日（11月14日）”、“世界精神衛(wèi)生日（10月10日）”等宣傳活動，每年不少于6次，倡導(dǎo)健康科學(xué)的生活方式，預(yù)防控制慢性病。6、制作并發(fā)放社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳單，宣傳公共衛(wèi)生服務(wù)均等化服務(wù)內(nèi)容，使社區(qū)居民正確掌握政府公共衛(wèi)生服務(wù)均等化服務(wù)內(nèi)容，從而行使自己的權(quán)利和義務(wù)，積極配合并參與社區(qū)慢性病防治活動。7、對慢性病健康教育工作進(jìn)行效果評估，確保轄區(qū)內(nèi)慢性病患者慢性病防治知識知曉率達(dá)到80%以上，自我血壓水平知識知曉率達(dá)到70%以上，自我血糖水平知識知曉率達(dá)到30%以上；社區(qū)慢性病高危個體進(jìn)行行為干預(yù)，干預(yù)的高危個體定期體重測量率（每月）、低鹽飲食率（每日不超過6克）、規(guī)律運(yùn)動率（每周）每年提高5％。8、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在轄區(qū)內(nèi)實(shí)施社區(qū)診斷，確定重點(diǎn)目標(biāo)人群、明確主要策略和行動措施，為下一步慢性病健康教育工作提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

六、死因監(jiān)測按照昆明市居民死亡原因統(tǒng)計(jì)工作方案進(jìn)行。七、其它慢性病防控根據(jù)國家、省、市衛(wèi)生行政部門的有關(guān)文件要求，逐步開展、重性精神疾病、癲癇、兒童口腔疾病、腫瘤、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺部疾病等慢性病防控工作。第二工作要求一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（一）明確專門科室和人員負(fù)責(zé)慢病工作。建立適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，每個醫(yī)師團(tuán)隊(duì)由臨床醫(yī)師、護(hù)士和/或1名公衛(wèi)醫(yī)師組成，具體負(fù)責(zé)一個或多個居委會（村委會）的慢病防控工作。（二）在轄區(qū)居委會/村委會，建立社區(qū)巡診點(diǎn)，每個醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每周至少2-3天，按時到社區(qū)為居民開展診療服務(wù)，進(jìn)行健康咨詢、血壓血糖測量等服務(wù)，發(fā)現(xiàn)和登記高血壓、糖尿病等慢性病患者，建立慢病檔案，進(jìn)行患者隨訪管理和干預(yù)指導(dǎo)。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）每月對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（衛(wèi)生所）開展慢性病防控工作情況進(jìn)行管理、指導(dǎo)和考核。（四）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每月應(yīng)填寫《昆明市社區(qū)慢性病防治管理月報(bào)表》并及時上報(bào)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室應(yīng)于每月5日前向所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報(bào)上月工作報(bào)表；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯總轄區(qū)內(nèi)慢性病防治管理工作情況，并于每月10日前向轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心上報(bào)上月工作報(bào)表。附表9：昆明市社區(qū)慢性病防治管理工作月報(bào)表

項(xiàng)目工作量備注高血壓管理當(dāng)月首診測