內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)1ESD歷史及現(xiàn)狀為了更有效地治療早期癌，1994年日本學(xué)者Takekoshi等發(fā)明IT刀，首先對直腸病變進(jìn)行粘膜下剝離1999年，日本專家Gotoda等對直徑>2.0cm的消化道早期癌進(jìn)行ESD治療并一次性切除成功。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術(shù)不斷完善。國內(nèi)近幾年開始有學(xué)者開展ESD，技術(shù)越來越成熟目前能否進(jìn)行ESD手術(shù)已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志ESD歷史及現(xiàn)狀為了更有效地治療早期癌，1994年日本學(xué)者T2

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù),是一種先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)對胃腸道表淺病變的治愈性切除，在避免外科手術(shù)及保留器官的同時(shí)，對病灶進(jìn)行切緣陰性的整塊切除。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(E3與傳統(tǒng)EMR比較具有以下優(yōu)點(diǎn)1、可以對直徑大于2cm的病灶進(jìn)行整塊切除，避免分塊切除，進(jìn)而避免局部復(fù)發(fā)。2、整塊切除病灶后可以對其進(jìn)行病理學(xué)分析，以確定是否是治愈性切除。3、不管表淺病灶大小、位置及是否存在纖維化，ESD均可以對其切除。但是上述優(yōu)點(diǎn)是以穿孔、出血等風(fēng)險(xiǎn)增加及手術(shù)時(shí)間較長為代價(jià)的。與傳統(tǒng)EMR比較具有以下優(yōu)點(diǎn)4內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)課件5適應(yīng)癥外科手術(shù)及內(nèi)鏡治愈性切除腫瘤最大的不同在與后者不能實(shí)現(xiàn)對淋巴結(jié)的切除，因此ESD只適用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較小或者死亡率明顯小于外科手術(shù)的死亡率時(shí)。腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)很大程度上取決于其浸潤深度，故最重要的術(shù)前準(zhǔn)備是對病變浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。適應(yīng)癥外科手術(shù)及內(nèi)鏡治愈性切除腫瘤最大的不同在與后者不能實(shí)現(xiàn)6食管病變ESD治療適應(yīng)癥1）Barrett食管2）食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療3）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等4）早期食管癌：鱗癌：局限于粘膜上皮層和粘膜固有層的粘膜內(nèi)癌、小于2/3食管官腔周徑；浸潤深度小于粘膜肌層下200um的粘膜粘膜下癌。腺癌：T1a食管腺癌。食管病變ESD治療適應(yīng)癥7食管早癌食管早癌ESD治療的特殊之處：1、食管的淋巴系統(tǒng)穿透粘膜肌層，即使在早癌階段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦較高，所以必須綜合比較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與食管切除的風(fēng)險(xiǎn)，后者的死亡率高達(dá)1-6%。2、食管官腔狹窄使得術(shù)后容易出現(xiàn)狹窄。食管早癌食管早癌ESD治療的特殊之處：8食管早癌綜合以上因素，日本食管協(xié)會制定的食管ESD的適應(yīng)癥：1、絕對適應(yīng)癥：局限于粘膜上皮層和粘膜固有層的粘膜內(nèi)癌、小于2/3食管官腔周徑2、相對適應(yīng)癥：浸潤深度小于粘膜肌層下200um的粘膜粘膜下癌，此類患者因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，內(nèi)鏡治療術(shù)后可能需要追加其他治療。隨著治療手段及預(yù)防食管癌狹窄的進(jìn)展，現(xiàn)在環(huán)周切除已成可能。食管早癌9食管早癌以上指南基于日本較常見的食管鱗狀細(xì)胞癌，對于西方國家，食管腺癌更常見，對于手術(shù)切除的早期食管腺癌進(jìn)行研究表明，T1a食管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0-2.6%，小于食管切除的死亡率，因此對于T1a食管腺癌患者進(jìn)行內(nèi)鏡下治療是合理的。術(shù)前對病灶浸潤深度的評估主要基于病變的大體分型、放大共聚焦內(nèi)鏡下表現(xiàn)及高頻探頭超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果食管早癌以上指南基于日本較常見的食管鱗狀細(xì)胞癌，對于西方國家10胃部病變ESD治療適應(yīng)癥1）癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療2）良性腫瘤如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。3）早期胃癌在日本由于全國篩查項(xiàng)目的實(shí)施，半數(shù)以上的胃癌在早期階段被診斷，對于早期胃癌手術(shù)切除后大量標(biāo)本進(jìn)行分析，早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，不管組織分型、是否存在潰瘍、病灶大小、是否累計(jì)脈管及浸潤深度，都是內(nèi)鏡治療的的理想人選，具體適應(yīng)癥如下表胃部病變ESD治療適應(yīng)癥1）癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用E11內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)課件12結(jié)直腸病變ESD治療適應(yīng)癥1）巨大平坦息肉直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。2）粘膜下腫瘤來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離。3）類癌尚未累及肌層的直徑<2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。4）日本國立醫(yī)院制定的結(jié)直腸癌ESD的適應(yīng)癥如下表：結(jié)直腸病變ESD治療適應(yīng)癥1）巨大平坦息肉直徑﹤2cm的13注：LST-NG:側(cè)向發(fā)育型腫瘤非顆粒型

LST-G：側(cè)向發(fā)育型腫瘤顆粒型內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)課件14ESD禁忌癥1、嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官功能不全者。

2、以侵犯深部的胃癌，早期胃癌多發(fā)。

3、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的。

4、嚴(yán)重貧血、感染未糾正或其他高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)患者。

5、正服用抗凝或抗血小板等藥物或有凝血功能障礙患者。

6、病灶直徑超過安全范圍者，病灶抬舉不良者。ESD禁忌癥1、嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官功能不全者。

2、以15需要設(shè)備遠(yuǎn)端裝置ESD刀粘膜下注射液止血裝備需要設(shè)備遠(yuǎn)端裝置16內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)課件17內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)課件18遠(yuǎn)端裝置遠(yuǎn)端裝置即裝在內(nèi)鏡末端的透明帽，他們通過保持與目標(biāo)組織間的距離使手術(shù)視野保持清晰，且提供進(jìn)入粘膜下層空間必須的對抗?fàn)恳Ｔ谑彻芗拔窫SD中，作者通常選擇直的軟的遠(yuǎn)端裝置，而在結(jié)腸ESD中則選擇錐形。遠(yuǎn)端裝置遠(yuǎn)端裝置即裝在內(nèi)鏡末端的透明帽，他們通過保持與目標(biāo)組19ESD刀1）針狀刀2）IT刀3）Hook刀4）Flex刀5）TT刀6）海博刀ESD刀1）針狀刀20止血準(zhǔn)備氬離子血漿凝固術(shù)（APC）鈦夾熱活檢鉗去甲腎上腺素止血液止血準(zhǔn)備21粘膜下注射液根據(jù)美國消化內(nèi)鏡學(xué)會建議，理想的粘膜下注射液應(yīng)具備以下特點(diǎn)：1）提供厚的粘膜下液體墊2）在粘膜下可維持較長時(shí)間3）保證切除病變標(biāo)本的完整性，從而完成正確的病例檢測4）價(jià)格便宜，容易獲得，便于保存5）對組織無毒性，無損傷6）容易注射粘膜下注射液根據(jù)美國消化內(nèi)鏡學(xué)會建議，理想的粘膜下注射液應(yīng)具22粘膜下注射液1）生理鹽水2）高滲鹽水或高滲葡萄糖3）甘油果糖4）透明質(zhì)酸鈉5)纖維蛋白原粘膜下注射液1）生理鹽水23ESD基本操作要點(diǎn)準(zhǔn)確確定病灶邊緣標(biāo)記粘膜下注射環(huán)周切開剝離創(chuàng)面處理ESD基本操作要點(diǎn)準(zhǔn)確確定病灶邊緣24一、準(zhǔn)確確定邊緣對于胃部病灶，可用0.2%靛胭脂染色，對于食管鱗癌，可使用盧戈碘，應(yīng)用高分辨率白光內(nèi)鏡及0.2%靛胭脂染色較容易確定結(jié)腸息肉的邊界。一些胃腫瘤邊界不易確定，放大窄帶成像內(nèi)鏡及病變外緣活檢陰性有助于確定側(cè)緣。一、準(zhǔn)確確定邊緣25二、標(biāo)記：1）粘膜下注射會使病變邊緣模糊不清，需進(jìn)行標(biāo)記2）可以應(yīng)用APC、Hook刀、TT刀或針形切開刀直接于病變外緣2—5厘米處進(jìn)行標(biāo)記，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間隔約2mm進(jìn)行電凝標(biāo)記。3）胃部腫瘤需要在病灶外緣5mm處進(jìn)行標(biāo)記，食管腺癌為5-10mm，盡量使標(biāo)記接近病灶邊緣。結(jié)腸息肉邊界通常較清晰，因此標(biāo)記并非必須。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)課件26三、粘膜下注射：于病灶標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)粘膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離。注射順序，上消化道至肛側(cè)向口側(cè)，下消化道至口側(cè)向肛側(cè)。注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml腎上腺素和100ml生理鹽水。加入靛胭脂使術(shù)者更容易辨別剝離范圍，時(shí)刻監(jiān)測剝離深度，減少穿孔并發(fā)癥發(fā)生。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)課件27四、邊緣切開：延標(biāo)記點(diǎn)或標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣應(yīng)用針形切開刀或Hook刀切開病變周圍部分粘膜。一般先切開病變的遠(yuǎn)側(cè)端，可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。切開過程中一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面明確出血點(diǎn)后應(yīng)用IT刀或Hook刀直接電凝出血點(diǎn)。穿孔的發(fā)生多與粘膜下注射不充分和切開刀放置過深有關(guān)。四、邊緣切開：28五、剝離：用電刀于病灶下方對粘膜下層進(jìn)行剝離。根據(jù)病變不同部位和術(shù)者操作習(xí)慣，選擇不同的剝離器械。剝離的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關(guān)?？梢岳猛该髅蓖崎_粘膜下層結(jié)締組織，以便更好地顯露剝離視野。隨時(shí)監(jiān)視并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時(shí)處理出血和穿孔。五、剝離：29創(chuàng)面處理對ESD術(shù)后人工潰瘍創(chuàng)面上可見血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理較大血管用鈦夾夾閉，最后創(chuàng)面噴灑粘膜保護(hù)劑，如硫糖鋁凝膠。對于局部剝離較深、肌層有斷裂者，鈦夾閉合裂隙是必要的。術(shù)畢常規(guī)應(yīng)用鈦夾縫合大部分創(chuàng)面，可以減少穿孔、出血并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)課件30最后需要對所切除的病灶進(jìn)行病理化驗(yàn)，判斷病變切除情況，評估切緣、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否為治愈性切除及是否需要追加手術(shù)。最后需要對所切除的病灶進(jìn)行病理化驗(yàn)，判斷病變切除情況，評估切31胃竇異位胰腺ESD胃竇異位胰腺ESD32食管平滑肌瘤ESD食管平滑肌瘤ESD33胃竇間質(zhì)瘤ESD胃竇間質(zhì)瘤ESD34食管高級別上皮內(nèi)瘤變ESD食管高級別上皮內(nèi)瘤變ESD35ESD術(shù)并發(fā)癥之出血胃ESD引起術(shù)中出血的發(fā)生率高達(dá)7%，術(shù)后延遲性出血的發(fā)生率月5.5%，結(jié)直腸ESD引起出血的概率為1.4%--2%，直腸較常見，遠(yuǎn)端結(jié)腸較罕見。食管ESD相關(guān)的出血較罕見。操作者內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)少于5年為出血發(fā)生的高危因素。施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實(shí)際情況選用合適的止血器械，采用適當(dāng)?shù)氖址?，安全、確切止血。可降低胃ESD術(shù)后延遲性出血的因素包括質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用及ESD創(chuàng)面裸露血管的預(yù)防性電凝。ESD術(shù)并發(fā)癥之出血36ESD術(shù)中出血的止血策略粘膜下注射針眼出血一般會自行停止。剝離過程中一旦發(fā)現(xiàn)出血，可以應(yīng)用正腎冰鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，明確出血點(diǎn)后應(yīng)用針狀刀、Hook刀或APC直接電凝，或應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，上述方法如不能止血成功，可以采用鈦夾夾閉出血點(diǎn)，但往往影響后續(xù)的粘膜下剝離操作。ESD術(shù)中出血的止血策略粘膜下注射針眼出血一般會自行停止。37內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)課件38ESD術(shù)并發(fā)癥之穿孔主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用鈦夾往往能夾閉穿孔。Ikehara等報(bào)道，日本國立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例（5.5%）發(fā)生穿孔，83例應(yīng)用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術(shù)，6例于外院手術(shù)。據(jù)報(bào)道，胃ESD穿孔率為1.2-5.2%，食管為0-6%，結(jié)腸為2,4%，且大部分穿孔可通過內(nèi)鏡下治療而痊愈。ESD術(shù)并發(fā)癥之穿孔主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時(shí)39內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)課件40穿孔后的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素治療等。密切觀察生命體征，如病情沒有進(jìn)一步加重，則保守治療的成功的可能性很大。對于保守治療無效者首選腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。穿孔后的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、41ESD術(shù)并發(fā)癥之狹窄狹窄主要是食管ESD術(shù)后的并發(fā)癥，也可見于胃賁門及幽門前區(qū)ESD術(shù)后。切除病灶的面積及周長與狹窄形成的風(fēng)險(xiǎn)高低有關(guān)，食管環(huán)周ESD術(shù)后的狹窄發(fā)生率接近100%ESD術(shù)后導(dǎo)致的狹窄可應(yīng)用激素加以預(yù)防，治療可通過食管擴(kuò)張。ESD術(shù)并發(fā)癥之狹窄狹窄主要是食管ESD術(shù)后的并發(fā)癥，也可見42總結(jié)ESD擴(kuò)大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比，ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個(gè)體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，同一患者可接受多次ESD治療，同時(shí)一次也可以進(jìn)行多部位治療?？偨Y(jié)ESD擴(kuò)大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道早期癌43總結(jié)ESD技術(shù)的迅速