從指南到實(shí)踐探討適合中國(guó)人群ACS的抗血小板治療策略XX醫(yī)院XXX目錄ACS的抗血小板治療策略氯吡格雷在ACS抗血小板治療中的使用泰嘉：中國(guó)人群ACS抗血小板治療的理想選擇ACS早期缺血風(fēng)險(xiǎn)高，病理根底長(zhǎng)期存在，病情易反復(fù)1.NaghaviM,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.2.AmsterdamEA,etal.Circulation.2021Dec23;130(25):e344-426.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損性斑塊的存在血小板等激活，導(dǎo)致血栓形成血管完全或不完全阻塞UA急性冠脈綜合征(ACS)斑塊破裂或侵蝕NSTEMISTEMI早期缺血風(fēng)險(xiǎn)高長(zhǎng)期病變進(jìn)展、易反復(fù)斑塊往往多發(fā)并愈合緩慢ACS臨床分型及常規(guī)治療策略ACSSTE-ACSPCI靜脈溶栓NSTE-ACSPCI/GABG非血運(yùn)重建心電圖，心肌損傷標(biāo)志物危險(xiǎn)分層*1.中華心血管病雜志2021;43(5):380-393.2.RoffiM,etal.EurHeartJ.2021Jan14;37(3):267-315.評(píng)估120min內(nèi)可轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院是否評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)*GRACE2.0評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)，可直接評(píng)估住院、6個(gè)月、1年和3年的死亡率，同時(shí)可提供1年死亡或心肌梗死聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)；CRUSADE評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，考慮患者基線(xiàn)特征、入院時(shí)的臨床參數(shù)和入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估住院期間發(fā)生嚴(yán)重出血事件的可能性?？寡“逯委熓茿CS重要的治療方法NSTE-ACS盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)于UA／NSTEMI患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義1STE-ACS無(wú)論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物均可改善預(yù)后1抗血小板治療1.中華心血管病雜志.2021;41(3):183-94.2.中華心血管病雜志.2021;43(5):380-393.3.AmsterdamEA,etal.Circulation.2021Dec23;130(25):e344-426.4.RoffiM,etal.EurHeartJ.2021Jan14;37(3):267-315.直接PCI挽救性PCI溶栓治療未接受再灌注治療2PCIGABG缺血指導(dǎo)策略(非血運(yùn)重建)3,4所有ACS患者均應(yīng)接受全程、標(biāo)準(zhǔn)化的雙聯(lián)抗血小板治療一旦確診ACS，立即使用ASA聯(lián)合氯吡格雷300mg負(fù)荷治療ACS患者應(yīng)給予ASA+氯吡格雷75mg/d維持治療1年2013年2014年2015年STEMI指南ACCF/AHA:血運(yùn)重建指南ESC/EACTSNSTE-ACS管理指南AHA/ACC:NSTE-ACS管理指南ESC:STEMI診療指南中國(guó):2016年抗血小板治療指南中國(guó):1.中華心血管病雜志.2021;41(3):183-94.2.O'GaraPT,etal.Circulation.2021;127(4):e362-425.3.AmsterdamEA,etal.Circulation.2021Dec23;130(25):e344-426.4.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2021;35(37):2541-619.5.中華心血管病雜志2021;43(5):380-393.6.RoffiM,etal.EurHeartJ.2021Jan14;37(3):267-315.ACS患者抗缺血的同時(shí)需警惕出血1.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2021;64(24):e139-228.2.O'GaraPT,etal.Circulation.2021;127(4):e362-425.ACS患者可能存在多種出血風(fēng)險(xiǎn)因素2高齡(>75歲)女性心力衰竭或休克糖尿病體型消化道出血病史STEMI或NSTEMI(vs.UA)重度腎功能障礙(肌酐清除率<30mL/min)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加貧血使用溶栓治療侵入性治療抗栓藥物劑量不合適長(zhǎng)期口服抗凝藥物所有患者均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(I類(lèi)推薦)1抗血小板治療的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)變：更加關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)

TantryUS,etal.JAmCollCardiol.2021Dec17;62(24):2261-73.轉(zhuǎn)變：減少血栓事件→→→防止過(guò)度出血目錄ACS的抗血小板治療策略氯吡格雷是ACS抗血小板治療中的使用泰嘉：中國(guó)人群ACS抗血小板治療的理想選擇多項(xiàng)大型臨床研究肯定了氯吡格雷作為ACS一線(xiàn)用藥的療效與平安性ACS非血運(yùn)重建治療者PCI治療者溶栓治療者NSTE-ACSSTE-ACSPCI-診斷分型治療分類(lèi)CURE研究

奠定了雙聯(lián)抗血小板治療的基石YusufS,etal.NEnglJMed.2001Aug16;345(7):494-502.NSTE-ACS患者(n=12562)R氯吡格雷300mg

負(fù)荷劑量氯吡格雷75mg/d安慰劑300mg

負(fù)荷劑量安慰劑75mg/d兩組均同時(shí)服用ASA，治療持續(xù)3-12個(gè)月(n=6259)(n=6303)第一主要終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)第二主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)或難治性缺血次要終點(diǎn)：重度缺血、心力衰竭、血運(yùn)重建需求平安性終點(diǎn)：出血并發(fā)癥國(guó)際多中心、雙盲、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS患者早期和長(zhǎng)期缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，且不增加危及生命的出血風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果雙聯(lián)抗血小板治療顯著降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)(30天&1年)氯吡格雷帶來(lái)的獲益早在隨機(jī)后數(shù)小時(shí)內(nèi)便表達(dá)出來(lái)，雙聯(lián)組24小時(shí)后心血管死亡、MI、卒中和難治性缺血的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低雙聯(lián)組大出血風(fēng)險(xiǎn)升高，但危及生命出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加(2.1%vs.1.8%,P=0.13)YusufS,etal.NEnglJMed.2001Aug16;345(7):494-502.第一主要終點(diǎn):30天累積風(fēng)險(xiǎn)率安慰劑組氯吡格雷組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低21%隨訪時(shí)間(天)第一主要終點(diǎn):1年累積風(fēng)險(xiǎn)率安慰劑組氯吡格雷組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%隨訪時(shí)間(月)P<0.001P=0.003PCI-CURE研究

肯定了氯吡格雷對(duì)于PCI患者的療效CURE研究中接受PCI治療的患者(n=2658)R氯吡格雷+ASA撫慰劑

+ASA兩組均同時(shí)服用ASA，繼續(xù)治療至12個(gè)月(n=1313)(n=1345)前瞻性、國(guó)際多中心、雙盲隨機(jī)試驗(yàn)PCI撫慰劑氯吡格雷噻吩并吡啶開(kāi)放治療4周主要終點(diǎn)：PCI術(shù)后30天內(nèi)心血管死亡、心肌梗死或介入血管需緊急再通組成的復(fù)合終點(diǎn)主要分析為意向治療分析MehtaSR,etal.Lancet.2001Aug18;358(9281):527-33.氯吡格雷顯著降低PCI患者早期和長(zhǎng)期缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)累積風(fēng)險(xiǎn)率隨訪時(shí)間(天)主要終點(diǎn):PCI后30天安慰劑組氯吡格雷組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30%P=0.03累積風(fēng)險(xiǎn)率隨訪時(shí)間(天)心血管死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)：隨訪1年安慰劑組氯吡格雷組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低31%P=0.002結(jié)果氯吡格雷治療顯著降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)(4.5%vs.6.4%,P=0.03)PCI術(shù)前術(shù)后服用氯吡格雷顯著降低隨訪1年內(nèi)心血管死亡或MI風(fēng)險(xiǎn)(8.8%vs12.6%,P=0.002)隨訪期內(nèi)，雙聯(lián)組大出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加(2.7%vs.2.5%,P=0.64)MehtaSR,etal.Lancet.2001Aug18;358(9281):527-33.CLARITY研究

證實(shí)氯吡格雷對(duì)于STE-ACS溶栓患者的價(jià)值發(fā)病<12h的STEMI患者(n=3491)R氯吡格雷300mg

負(fù)荷劑量氯吡格雷75mg/d安慰劑300mg

負(fù)荷劑量安慰劑75mg/d兩組均接受溶栓+ASA(n=1752)(n=1739)國(guó)際多中心、雙盲、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究藥物使用至行動(dòng)脈造影(第2-8天)，或至出院/第8天(二者中先出現(xiàn)者)主要終點(diǎn)：血管造影顯示梗死相關(guān)冠脈再閉塞(TIMI0級(jí)或1級(jí)血流)、血管造影前死亡或心梗復(fù)發(fā)組成的復(fù)合終點(diǎn)次要終點(diǎn)：180分鐘內(nèi)ST狀況解決；死亡、MI、缺血復(fù)發(fā)組成的復(fù)合終點(diǎn)主要平安性終點(diǎn)：TIMI定義的大出血(血管造影術(shù)后，或出院/第8天)SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005Mar24;352(12):1179-89.氯吡格雷顯著降低STE-ACS溶栓患者缺血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)主要終點(diǎn):第2-8天主要終點(diǎn)發(fā)生比例(%)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低36%P<0.001次要終點(diǎn):第30天心血管死亡、心梗復(fù)發(fā)及缺血復(fù)發(fā)導(dǎo)致需要緊急血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)P=0.03安慰劑組氯吡格雷組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%臨床終點(diǎn)發(fā)生率(%)時(shí)間(天)結(jié)果氯吡格雷治療顯著降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)(P<0.001)隨訪30天，氯吡格雷組患者臨床終點(diǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%氯吡格雷組與撫慰劑組在血管造影術(shù)后(1.3%vs1.1%,P=0.64)及隨訪30天(1.9%vs.1.7%,P=0.80)的大出血發(fā)生率無(wú)顯著差異SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005Mar24;352(12):1179-89.COMMIT研究

進(jìn)一步肯定氯吡格雷對(duì)于ACS急性期患者的價(jià)值發(fā)病<24h的疑似急性MI患者(n=45852)R氯吡格雷75mg/d安慰劑75mg/d兩組均同時(shí)使用ASA162mg/d，治療至出院或至住院28天(n=22961)(n=22891)多中心、雙盲、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)主要終點(diǎn)：1)死亡、再發(fā)心?；蜃渲薪M成的復(fù)合終點(diǎn)；2)方案治療期內(nèi)任何原因的死亡ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.氯吡格雷顯著降低急性心?；颊?8天的死亡、再梗、卒中風(fēng)險(xiǎn)，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.主要終點(diǎn):28天死亡、再梗、卒中風(fēng)險(xiǎn)主要終點(diǎn):28天死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡、再梗、卒中比例(%)死亡比例(%)P=0.03撫慰劑組氯吡格雷組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低7%P=0.002撫慰劑組氯吡格雷組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低9%時(shí)間(天)時(shí)間(天)結(jié)果氯吡格雷治療顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(P=0.002)雙抗治療與單用ASA相比，顯著降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷組與撫慰劑組大出血發(fā)生率無(wú)顯著差異(0.58%vs.0.55%,P=0.59)1956例普拉格雷/替格瑞洛1135例氯吡格雷784例關(guān)于P2Y12抑制劑出血風(fēng)險(xiǎn)的探討：2021ACC會(huì)議熱點(diǎn)-EUROMAX研究目的：觀察急診PCI術(shù)后不同種類(lèi)P2Y12抑制劑作為抗血小板治療的30天終點(diǎn)及支架內(nèi)血栓狀況觀察終點(diǎn)：MACE事件：全因死亡、再梗、缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建or缺血性腦卒中NACE事件：全因死亡、再梗、缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建、缺血性腦卒中、非CABG大出血與新型P2Y12受體拮抗劑相比，氯吡格雷療效相當(dāng)，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯更低入選氯吡格雷組的患者具更高基線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)〔所有P﹤0.0001〕主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)、MACE、NACE，支架內(nèi)血栓發(fā)生率兩組均無(wú)差異普拉格雷/替格瑞洛組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷組年齡〔year〕65vs.59女性〔%〕29.9vs.19.9PCI〔%〕92.1vs.96.7保守治療〔%〕6.98vs.3.2基于全面的循證證據(jù)，氯吡格雷是ACS抗血小板治療的一線(xiàn)用藥2021年ACC/AHANSTE-ACS指南推薦：接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無(wú)禁忌癥的患者，應(yīng)給予氯吡格雷〔300mg負(fù)荷劑量，以后75mg/d維持〕聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月〔Ⅰ，B〕2021年中國(guó)STEMI指南推薦：STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/d，維持12個(gè)月〔Ⅰ，A〕；如年齡＞75歲，那么用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個(gè)月〔Ⅰ，A〕。STEMI直接PCI〔特別是置入DES〕患者，應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷劑量后以75mg/d，維持治療至少12個(gè)月〔Ⅰ，A〕氯吡格雷憑高質(zhì)量證據(jù)得到全球眾多權(quán)威指南Ⅰ類(lèi)推薦1.AmsterdamEA,etal.Circulation.2021Dec23;130(25):e344-426.2.中華心血管病雜志2021;43(5):380-393.目錄ACS的抗血小板治療策略氯吡格雷是ACS抗血小板治療中的使用中國(guó)人群ACS抗血小板治療策略亞洲/中國(guó)人群特質(zhì)：使用抗血小板治療的療效不同于白種人同劑量的噻吩并吡啶藥物在亞洲人種肝臟代謝出更多的活性成分并對(duì)血小板聚集產(chǎn)生更大的抑制SmallDS,etal.EurJClinPharmacol.2021Feb;66(2):127-35.提示：中國(guó)患者可能需要更為適合自身的劑量(較低劑量)低體重女性高齡出血獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素

亞太人種低體重腎功能不全治療手段美國(guó)UniversityofHawaii多中心分析了1983例AMI患者在常規(guī)治療情況下的出血情況，發(fā)現(xiàn)1040例亞太〔中、日、韓〕患者在接受更弱的抗凝抗血小板治療情況下，依然比627例歐美人種患者高出一倍的需干預(yù)出血事件(12.7%vs6.3%)Logisticregressionanalysis＝＞＜＝KuoPI,etal.AmJCardiol.2004Sep1;94(5):644-6,A9.過(guò)往通常認(rèn)定的風(fēng)險(xiǎn)因素亞洲/中國(guó)人群特質(zhì)：抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)高于歐美人種東亞人群與白人的治療窗口存在差異我們需要真正適合中國(guó)患者使用的抗血小板藥物東亞人群治療窗右移，缺血風(fēng)險(xiǎn)更低，出血風(fēng)險(xiǎn)更高，因此更需重視藥物缺血-出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡LevineGN,etal.GlobHeart.2021Dec;9(4):457-67.泰嘉：專(zhuān)注國(guó)人的氯吡格雷品質(zhì)卓越療效與安全性不亞于進(jìn)口產(chǎn)品積極探索適合中國(guó)患者的劑量適合中國(guó)人群使用的抗血小板藥物特點(diǎn)品質(zhì)可靠出血風(fēng)險(xiǎn)較低劑量適合中國(guó)患者療效確切泰嘉：療效確切，平安可靠生物等效性相當(dāng)臨床療效相當(dāng)安全性更好泰嘉：療效確切，安全可靠泰嘉vs.進(jìn)口氯吡格雷泰嘉75mg生物等效性試驗(yàn)泰嘉150mg生物等效性試驗(yàn)兩試驗(yàn)泰嘉的平均相對(duì)生物利用度各為101.8%和114.5%±44.2%優(yōu)于對(duì)照劑泰嘉vs.進(jìn)口氯吡格雷：生物等效性相當(dāng)阜外心血管病醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)國(guó)家臨床試驗(yàn)基地天津藥物研究院劉昌孝院士研究組泰嘉vs.進(jìn)口氯吡格雷：治療ACS的臨床療效相當(dāng)王禹,?中國(guó)急救醫(yī)學(xué)?20062021王焱,?嶺南心血管病雜志?高波,?內(nèi)蒙古中醫(yī)藥?鄭文慶,?中國(guó)中醫(yī)藥咨訊?2021呂留強(qiáng),?安徽醫(yī)學(xué)?王鋒雷,?臨床合理用藥雜志?薛瑞璐,?心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志?陳小林,?中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)?秦秀嬋,?中國(guó)社區(qū)醫(yī)師?李營(yíng),?中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)?20212021202120212021羅亞敏,?心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志?羅亞敏,?中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)?胡昌益,?中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志?劉密,?現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生?賀鏗,?中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)?綠色：NSTE-ACS藍(lán)色：STE-ACS紅色：PCI黑色：ACS(未明確說(shuō)明)泰嘉治療ACS的療效與進(jìn)口氯吡格雷相當(dāng)研究發(fā)表時(shí)間作者，發(fā)表期刊楊玉恒,?中國(guó)組織工程研究?泰嘉vs.進(jìn)口氯吡格雷：不良反響顯著降低P=0.006MengK,etal.ChinMedJ(Engl).2021Dec;123(24):3578-82.泰嘉：努力探索適合國(guó)人的劑量200620212021202120212021202120212021劉巖泰嘉50mgvs.ASA100mg；泰嘉更優(yōu)楊麗華常規(guī)藥物加用泰嘉50mg有效治療UA陳麗萍泰嘉50mgvs.ASA100mg；泰嘉更優(yōu)劉新兵泰嘉50mgvs.75mg低劑量出血事件較少徐迎佳泰嘉50mgvs.75mg；療效與平安性相當(dāng)張林潮泰嘉50mgvs.波立維75mg;療效相當(dāng)，泰嘉本錢(qián)較低，值得推廣李波ASA+泰嘉50mg雙聯(lián)效果優(yōu)于單用ASA袁文金泰嘉50mgvs.75mg；療效與平安性相當(dāng)馬志強(qiáng)ASA+泰嘉50mg雙聯(lián)效果優(yōu)于單用ASA鄧華泰嘉50mgvs.75mg；療效與平安性相當(dāng)戴思丹泰嘉50mgvs.75mg；療效相當(dāng)，50mg組出血較少常冠楠泰嘉25mgvs.50mgvs.75mgvs.ASA單藥；50mg聯(lián)合阿司匹林對(duì)于老年UA患者最為適合泰嘉50mg優(yōu)于ASA100mg加用泰嘉50mg增加獲益泰嘉50mg療效不亞于75mg(泰嘉&波立維)，出血事件有所減少泰嘉50mg應(yīng)用實(shí)例：

冠心病患者藥物支架術(shù)后低劑量抗血小板治療方案

——前瞻性開(kāi)放隨機(jī)對(duì)照研究

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院方唯一

R泰嘉50mg/d(IM)n=96泰嘉75mg/d(IM)n=96氯吡格雷75mg/d(NM)n=101隨訪12個(gè)月泰嘉75mg/d治療30天PCI置入DES患者N=294主要終點(diǎn)：包括主要不良心臟事件〔MACE〕和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn)次要終點(diǎn)：MACE、腦卒中，任何原因的再血管化以及任何缺血原因的再入院IM:強(qiáng)化管理組，通過(guò)多種方式確保依從性NM:普通管理組，不采取提高依從性的措施徐佳瑩.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2021;17(5):255-8.結(jié)果：50mg組與75mg組療效與平安性均相當(dāng)96.7%94.3%92.3%P=0.68泰嘉50mg組與75mg組主要終點(diǎn)與次要終點(diǎn)均無(wú)顯著差異三組服藥期間出現(xiàn)累計(jì)發(fā)生率：50IM

7.9%vs.75IM

8.8%vs.75NM

9.9%(P=0.76)主要終點(diǎn)徐佳瑩.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2021;17(5):255-8.泰嘉低劑量探索最新研究：

小劑量泰嘉聯(lián)合ASA對(duì)老年UA患者血小板聚集的影響常冠楠.中華老年心腦血管病雜志.2021;18(1):85-6.RASA單藥組(n=30)ASA100mg/d低劑量雙聯(lián)組(n=30)泰嘉25mg/d+ASA治療8周不擬行PCI的老年UA患者N=120中劑量雙聯(lián)組(n=30)泰嘉50mg/d+ASA高劑量雙聯(lián)組(n=30)泰嘉75mg/d+ASA研究終點(diǎn)：治療前后血小板聚集率；臨床療效；不良反響結(jié)果：泰嘉50mg聯(lián)合ASA治療老年UA最為適宜血小板聚集率四組治療后均顯著降低，雙聯(lián)各組ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率下降比ASA組更明顯(P<0.05)總有效率低、中、高劑量雙聯(lián)組均高于ASA組93.33%、96.67%、96.67%vs.86.67%,P<0.05平安性?xún)H75mg雙聯(lián)組出現(xiàn)2例不