臨床研究方法總論劉曉清北京協(xié)和醫(yī)院臨床流行學(xué)教研室北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科liuxq_pumch床研究定義臨床研究是指以患者為主要研究對象，以疾病的診斷、治療、預(yù)后、病因、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生政策等為主要研究內(nèi)容，以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為主要研究基地，由多學(xué)科人員共同參與組織實施的科學(xué)研究活動ClinicalResearch–NIHdefinesclinicalresearchas:(1)

Patient-orientedresearch.Researchconductedwithhumansubjects(oronmaterialofhumanoriginsuchastissues,specimensandcognitivephenomena)forwhichaninvestigatordirectlyinteractswithhumansubjects.Excludedfromthisdefinitionareinvitrostudiesthatutilizehumantissuesthatcannotbelinkedtoalivingindividual.ClinicalResearch–NIHdefinesPatient-orientedresearchincludes:(a)mechanismsofhumandisease,(b)therapeuticinterventions,(c)clinicaltrials,or(d)developmentofnewtechnologies.ClinicalResearch–NIHdefines(2)Epidemiologicandbehavioralstudies

(3)Outcomesresearchandhealth我國臨床研究的現(xiàn)狀和問題

多、小、散、低我國人口多、患病人群數(shù)量大、疾病種類多，是臨床研究的“資源”大國但近代醫(yī)學(xué)史中由我國提出的新的疾病的診斷、治療或預(yù)防的實踐或理論寥寥無幾反映出我國臨床研究的整體水平低我國臨床研究的現(xiàn)狀和問題近10年（1998年-2008年）“中華醫(yī)學(xué)雜志”、“中華內(nèi)科雜志”、“中華外科雜志”、“中華婦產(chǎn)科雜志”、“中華兒科雜志”5個期刊中與臨床研究相關(guān)論文1721篇其中結(jié)論最具科學(xué)性的前瞻性隨機(jī)對照研究僅占11.5%，絕大多數(shù)（84.8%）為回顧性病例分析研究。比較國外近10年在個具有國際影響力的學(xué)術(shù)期刊NewEnglandJournalofMedicine，JAMA，Lancet和CanadianMedicalAssociationJournal上發(fā)表的臨床研究論文6353篇，其中44.5%為隨機(jī)對照研究6353篇臨床研究論文中來自我國的僅占0.27%！另外國際上許多研究機(jī)構(gòu)紛紛“青睞”于我國的病人資源,將我國納入國際多中心的臨床研究中，但因從經(jīng)費資助、研究設(shè)計、研究監(jiān)管、數(shù)據(jù)處理、論文書寫與發(fā)表都由國外研究機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，我們雖提供大量的研究對象和數(shù)據(jù)但不具有知識產(chǎn)權(quán)國際臨床研究的趨勢

美國引領(lǐng)世界生物醫(yī)學(xué)研究的模式和方向。美國NIH是全世界生物醫(yī)學(xué)研究的榜樣，它是國家對生物醫(yī)學(xué)研究投資的主體，制定國家生物醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略國際臨床研究的特點和經(jīng)驗FederalfundingforbiomedicalresearchintheUnitedStateshasfueleddiscoveriesthathaveadvancedourunderstandingofhumandisease,ledtonovelandeffectivediagnostictoolsandtherapies,andmadeourresearchenterpriseaninternationalparagon.

Ref：“TheNIHBudgetandtheFutureofBiomedicalResearch”NEJM）

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)目前的潮流是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，由2002年新任的NIH領(lǐng)導(dǎo)人EliasZerhouni提出，他的本意是強(qiáng)調(diào)臨床研究。（In2002,whenEliasZerhounibecametheNIHdirector,heimmediatelyturnedhisattentiontothesupportofclinicalresearch,aswellasseveralothertrans-NIHissues.Ref：“NIHSupportforBasicandClinicalResearch”JAMA）轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是基因組和生物信息學(xué)革命的時代產(chǎn)物，它致力于彌補(bǔ)基礎(chǔ)實驗研發(fā)與臨床應(yīng)用間的鴻溝它又被稱為“從實驗臺到病床”（B2B——BenchtoBedside）的一種連續(xù)過程轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)提出的主要目的是為了打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與藥物研發(fā)、臨床醫(yī)學(xué)之間固有的屏障，在其間建立起直接關(guān)聯(lián)，從實驗室到病床，把基礎(chǔ)研究獲得的知識、成果快速轉(zhuǎn)化為臨床上的治療新方法。

例如人類基因組全序列圖譜的繪制完成使人們首次有可能從基因水平洞悉癌細(xì)胞、癌基因與正常細(xì)胞、正?；虻牟煌M(jìn)一步了解了癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移機(jī)理，這些認(rèn)識為針對性的療法提供了可能，有助于癌癥的早期診斷，并幫助確定不同患者的不同治療方案蓬勃發(fā)展美國NIH于2006和2007年分別資助12個轉(zhuǎn)化研究中心，計劃到2012年達(dá)到60個。其目的是整合臨床資源、促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、強(qiáng)化應(yīng)用基礎(chǔ)研究、提高臨床療效錢政策引導(dǎo),臨床研究的投入逐漸增大,NIH等經(jīng)費情況，政府主導(dǎo)，企業(yè)推動，社會力量參與2007財年NIH預(yù)算約$28.6billion，逐年變動，受國家經(jīng)濟(jì)等多種因素影響。NIH經(jīng)費的1/3投入到臨床研究，而且認(rèn)為不能低于這個下限。

Ref：“TheNIHBudgetandtheFutureofBiomedicalResearch”NEJM）

注意避免企業(yè)主導(dǎo)臨床研究。多數(shù)RCT由企業(yè)資助，且有上升趨勢，已經(jīng)引起學(xué)界的警惕平臺學(xué)術(shù)導(dǎo)向，多學(xué)科進(jìn)入臨床研究領(lǐng)域，交叉融合，形成學(xué)科群。建設(shè)平臺，整合資源，資源共享,如方法學(xué)支撐平臺、技術(shù)服務(wù)平臺、病例資源庫和生物樣本庫平臺等人才人才培養(yǎng)，專業(yè)人才（臨床流行病學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等），復(fù)合型人才（MD＋Ph.D.，MD＋MPH等）美國做臨床研究的人一般都多少受過臨床流行病的訓(xùn)練，沒受過這方面的訓(xùn)練并得到證書就拿不到資助如何做一個好的臨床科研多因素方法學(xué)的重要性臨床流行病學(xué)應(yīng)運(yùn)而生臨床流行病學(xué)的背景ClinicalEpidemiology(1938)國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)(INCLEN1982)I級培訓(xùn)中心(PhaseICERTCs)II級培訓(xùn)中心(PhaseIICERTCs)臨床流行病學(xué)組(CEU)DavidSackettDavidSackettAftertrainingininternalmedicine,nephrologyandepidemiologyDaveSackett’sfirstcareer(age32)wasasthefoundingChairofClinicalEpidemiology&BiostatisticsatMcMaster.

Inhissecondcareerhebegantodesign,execute,interpret,monitor,writeandteachaboutrandomizedclinicaltrials,anactivitythatcontinuestothepresent,some200trialslater.DavidSackett

Histhirdcareerwasdedicatedtodevelopinganddisseminating“criticalappraisal”strategiesforbusyclinicians,andendedwhenhedecidedhewasoutofdateclinicallyandreturned(atage49)toatwo-year“retreading”residencyinHospitalistInternalMedicine.

DavidSackettHisfifthcareer(andtheonlyonehedidn’tenjoy)wasasPhysician-in-ChiefatChedoke-McMasterHospitals.

HissixthcareerwasasHeadoftheDivisionofGeneralInternalMedicineforHamiltonandAttendingPhysicianattheHendersonGeneralHospital.

DavidSackett

WhenachairwascreatedforhimatOxford,hetookuphisseventhcareerasfoundationDirectoroftheNHSR&DCentreforEvidence-BasedMedicine,ConsultantontheMedicalServiceattheJohnRadcliffeHospital,FoundationChairoftheCochraneCollaborationSteeringGroup,andFoundationCo-EditorofEvidence-BasedMedicine.DavidSackett

Retiredfromclinicalpracticeatage65,hebeganhiseighthcareerbyreturningtoCanadaandsettinguptheTroutResearch&EducationCentre,wherehereads,researches,writesandteachesaboutrandomizedclinicaltrials.

Alongtheway,hehaspublished10books,chaptersforabout50others,andabout300papersinmedicalandscientificjournals.臨床流行病學(xué)在中國ClinicalEpidemiologyinChina1980臨床科研設(shè)計、測量與評價D.M.E1984中國臨床流行病學(xué)網(wǎng)CHINACLEN1989中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)分會CCES,CMA1993臨床流行病學(xué)

臨床醫(yī)學(xué)研究從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)科《臨床流行病學(xué)》在臨床醫(yī)療實踐中的指導(dǎo)與應(yīng)用，發(fā)展了《循證醫(yī)學(xué)》

1.什么是臨床流行病學(xué)？(Whatisclinicalepidemiology)2.臨床流行病學(xué)的目的(Thepurposeofclinicalepidemiology)3.臨床流行病學(xué)的主要特色(Themaintaskofclinicalepidemiology)三、臨床流行病學(xué)的目的和特色什么是臨床流行病學(xué)?Whatisclinicalepidemiology?)Defination:Clinicalepidemiologyisabasicsciencefortheclinicalmedicineintowhichthemodernmethodologyoftheepidemiologyandbiostatisticshasbeenintroducedtomakearegorousdesign,scientificmeasurementandevaluationforstudyingtheobjectiveruleofthecausation,diagnosis,prevention,tre