肝衰竭及血液凈化治療北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)學(xué)系北京地壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心郭利民肝衰竭及血液凈化治療北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)學(xué)系1肝衰竭診治指南肝衰竭與肝功能障礙人工肝治療適應(yīng)癥主要并發(fā)癥處理肝衰竭診治指南肝衰竭與人工肝治療主要并發(fā)癥處理2肝衰竭的定義多種因素肝細(xì)胞大塊,亞大塊壞死或嚴(yán)重?fù)p害合成,解毒,生物轉(zhuǎn)化及排泄等功能嚴(yán)重障礙或失代償臨床綜合征黃疸凝血功能障礙肝性腦病腹水肝衰竭的定義多種因素3肝衰竭的病因中國病毒性肝炎,以乙型肝炎為主藥物及中毒性歐美藥物急性,亞急性肝衰酒精性慢性肝衰竭兒童遺傳代謝性肝衰竭的病因中國4常見少見或罕見

肝炎病毒

代謝異常

甲,乙,丙,丁,戊

肝豆?fàn)詈俗冃?糖代謝缺陷

非肝炎病毒

缺血,缺氧,,腸道病毒

休克,充血性心衰

藥物及毒物

自身免疫性肝損害

異煙肼,利福平,醋氨酚等酒精,四氯化碳,毒蕈等

肝移植,部分肝切除,肝臟腫瘤先天性膽道閉鎖

細(xì)菌及寄生蟲

其他

嚴(yán)重細(xì)菌感染,血吸蟲等

創(chuàng)傷,熱射病,妊娠急性脂肪肝肝衰竭的病因常見少見或罕見肝炎病毒代謝異常甲,乙,5肝衰竭的分類急性肝衰竭,亞急性肝衰竭,慢加急性肝衰竭

,慢性肝衰竭,肝衰竭的分類急性肝衰竭6肝衰竭的分類命名定義急性起病,周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)起病較急,天周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)在慢性肝病基礎(chǔ)上,出現(xiàn)急性肝功能失代償在肝硬化基礎(chǔ)上,出現(xiàn)慢性肝功能失代償肝衰竭的分類命名定義急性起病,周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表7急性肝衰竭凝血功能低下<暴發(fā)性以肝性腦病為特征無肝病史早期可能達不到水平,但每日上升幅度應(yīng)≥和的定義一種有潛在可逆性綜合征由嚴(yán)重肝損害所致首發(fā)癥狀出現(xiàn)周內(nèi)出現(xiàn)既往無肝臟病史急性肝衰竭凝血功能低下<8亞急性肝衰竭亞急性肝衰可有肝病史“腦病型”和“非腦病型”非型以高重度黃疸,腹水,為主要表現(xiàn),和’定義包括了有和無者多見腹水,發(fā)生率較高腦水腫發(fā)生率較少,凝血酶原延長時間較輕無癥狀肝病史,如無癥狀攜帶亞急性肝衰竭亞急性肝衰9亞急性肝衰的肝病史

年將定義為既往無肝硬化者,周內(nèi)出現(xiàn)肝功能惡化凝血功能障礙()及程度不同的意識改變代償良好的慢性肝病慢性攜帶,非活動性攜帶,隱匿性慢性乙型肝炎診斷基于本次發(fā)病情況肝炎突發(fā)(),再活化(),重疊感染()

抗原血清轉(zhuǎn)化期免疫清除()亞急性肝衰的肝病史年將定義為10亞急性肝衰的肝病史

年有肝病史的患者,在發(fā)病周內(nèi)出現(xiàn)某些隱匿性慢性肝病失代償,呈肝衰竭表現(xiàn)不屬于,但僅從發(fā)病時間上難以鑒別病,垂直獲得性,或自身免疫性肝炎等,盡管有肝硬化的可能若發(fā)病不到周,可能被列入亞急性肝衰的肝病史年11

的定義年,既往代償良好的慢性肝病惡化最常見誘因:膿毒癥或上消化道出血等周內(nèi)以起病主要表現(xiàn)為黃疸,或腎功衰竭常發(fā)生評分分評分分的定義年,12

的肝病史

等有肝硬化的組織學(xué),實驗室或超聲證據(jù)最近發(fā)生黃疸,腹水,凝血障礙和或級肝性腦病,符合肝失代償定義,且須住病房不存在可影響肝功能的肝細(xì)胞肝癌()或代謝性肝腫瘤等在近月內(nèi)未用免疫抑制治療的肝病史等13各型肝衰的本質(zhì)

和以肝細(xì)胞壞死為主,無有慢性肝病史代償期肝硬化基礎(chǔ)上急性肝功能失代償,≥肝硬化基礎(chǔ)上慢性肝功能失代償,<各型肝衰的本質(zhì)和14肝衰竭的分期早期中期晚期癥狀黃疸低凝血癥出血傾向

<明顯出血傾向

<嚴(yán)重出血傾向

<肝性腦病°°腹水可有明顯腹水并發(fā)癥肝腎綜合征上消化道大出血嚴(yán)重感染水電解質(zhì)紊亂等極度乏力明顯厭食,頻繁嘔吐,頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀進行性加深,>或每天上升肝衰竭的分期早期中期晚期癥狀黃疸低凝血癥出血傾向明顯出血傾向15危重癥中的肝功能障礙缺血性肝損害可逆性嚴(yán)重低血壓和低氧血癥缺血再灌注性損傷肝竇和中央靜脈內(nèi)微血栓形成肝小葉中心壞死,極少出現(xiàn)肝細(xì)胞大塊壞死常見于低血容量性休克或心源性休克膿毒癥性肝損害非特異性肝損害和中毒性肝損害

危重癥中的肝功能障礙缺血性肝損害16休克與肝功能障礙肝臟對缺血和缺氧的耐受性動物實驗,在常溫下肝臟循環(huán)完全阻斷動物仍能很好地耐受肝臟的代謝代償功能％％的正常肝組織即可機體維持存活需要休克可致形態(tài)學(xué)及肝功改變,但無肝衰竭休克時的肝功能障礙的一個組分患者多死于原發(fā)病而非肝損害肝損害往往隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)休克與肝功能障礙肝臟對缺血和缺氧的耐受性17缺血性肝損害缺血性肝炎類似急性肝炎,顯著性升高()()升高,,亦可升高發(fā)病日內(nèi)上升,周后可迅速降至正常急性心衰性肝病缺血性損害淤血性損害肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽,匯管區(qū)膽栓形成黃疸迅速出現(xiàn)或進行性加深,肝臟腫大

()增高,等膽管酶增高缺血性肝損害缺血性肝炎18臨床病例男性,歲主動脈瓣關(guān)閉不全并感染性心內(nèi)膜炎內(nèi)科治療期間,胸痛,為,無尿緊急主動脈瓣置換術(shù),術(shù)后第天呼吸機支持,停鎮(zhèn)靜劑后神志未恢復(fù)

,,治療

,,無黃疸,臨床病例男性,歲19休克與肝衰竭慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生急性衰竭肝臟儲備能力下降休克導(dǎo)致肝細(xì)胞急性壞死或肝功急性失代償慢性肝病史慢性酒精性肝病’癥狀性肝病史休克與肝衰竭慢加急性肝衰竭20肝衰竭的治療原則...肝移植......人工肝(暫時支持,等待肝細(xì)胞再生)...并發(fā)癥的控制和處理......對癥支持治療(多不能代償肝功能)...病因治療...肝衰竭的治療原則...肝移植......人工肝(暫時支持,21病因及特異性治療藥物肝炎,立即停用一切相關(guān)藥物對乙酰氨基酚乙酰半胱氨酸()口服首劑,×,

液靜脈點滴,最初,以后,最后內(nèi)毒蕈中毒青霉素萬靜脈點滴水飛薊素,口服或靜點病因及特異性治療藥物肝炎,立即停用一切相關(guān)藥物22病因及特異性治療肝豆?fàn)詈俗冃郧嗝拱凡挥糜诩毙云谘簝艋点~自身免疫性肝炎一部分激素治療有效潑尼松急性妊娠脂肪肝一經(jīng)確診立即終止妊娠病因及特異性治療肝豆?fàn)詈俗冃?3病因及特異性治療病因未定肝活檢特異性病因診斷制定有效治療策略病毒性,,相關(guān)性沒有證據(jù)證明特異性抗病毒治療有效單純皰疹和帶狀皰疹病毒更昔洛韋病因及特異性治療病因未定24綜合治療支持治療靜脈補給替代肝臟合成功能障礙保護肝細(xì)胞膜還原型谷胱甘肽,腺苷蛋氨酸抗炎治療甘草甜素類免疫調(diào)節(jié)治療胸腺素類綜合治療支持治療25綜合治療與其他療法綜合療法重肝患者病死率促肝細(xì)胞生長素()重肝患者病死率前列腺素()重肝患者病死率周霞秋,斯崇文,王兆痊等.重型肝炎多中心藥物治療(附例臨床分析),中華傳染病雜志,,()綜合治療與其他療法綜合療法周霞秋,斯崇文,王兆痊等.重26

,,

,,27患者應(yīng)收入具有準(zhǔn)入資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的患者應(yīng)收入具有準(zhǔn)入資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的28

收治標(biāo)準(zhǔn)’出現(xiàn)級的合并有腦水腫,腎衰,血流動力學(xué)和其他終末器官并發(fā)癥肝移植()準(zhǔn)入資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的°在內(nèi)科病房,觀察意識狀態(tài)°時轉(zhuǎn)入液體管理,營養(yǎng)補給,血流動力學(xué)監(jiān)測代謝指標(biāo)和感染的監(jiān)控迅速識別和處理并發(fā)癥收治標(biāo)準(zhǔn)’29分離棄掉含毒素血漿,補充正常血漿廢棄液細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞置換液血漿置換

血漿成分分離棄掉含毒素血漿,補充正常血漿廢棄液細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞30

治療模式圖治療模式圖31肝衰竭的生理紊亂迅速進展的肝性腦病氨中毒與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說黃疸≥或上升≥·直觀背后的其他蛋白結(jié)合毒素？低凝血癥﹤,或≥凝血因子合成嚴(yán)重障礙肝衰竭的生理紊亂迅速進展的肝性腦病32

的適應(yīng)癥肝功能障礙凝血功能障礙

肝衰竭伴有肝功能嚴(yán)重障礙膽汁淤積性肝病HUS/TTP

清除

UL-vWFADAMST13抑制物

補充

vWFADAMST13H因子

:血管性血友病因子超大多聚體;():血漿多聚體裂解蛋白酶的適應(yīng)癥肝功能障礙凝血功能障礙肝衰竭HUS/TTP:33中空纖維膜血漿分離

年代末中空纖維膜血漿分離器問世年代日本即開始將用于肝衰竭的年代初治療肝衰竭已列入日本醫(yī)保支付范圍歐美僅有為數(shù)不多的報道中空纖維膜血漿分離年代末34

開展情況主要適應(yīng)證僅限于和手術(shù)后肝衰竭的治療

°肝昏迷,,及且進行性增高臨床有效率‘前后,或的存活率在之間,有效者常集中于藥物性年日本血液凈化學(xué)會統(tǒng)計為,術(shù)后肝衰竭為開展情況主要適應(yīng)證35歐美報道薈萃年代國家作者診斷例數(shù)次存活率德國

并°例()德國例()英國

并°例()意大利

美國

并美國例()美國例()*土耳其例()*例存活歐美報道薈萃年代國家作者診斷例數(shù)次存活率德國并°例()36我國重型肝炎的治愈好轉(zhuǎn)率早期

中期

晚期

平均早,中,晚分期實際反映病情輕,中,重程度我國重型肝炎的治愈好轉(zhuǎn)率早期中期晚期平均早,中,晚分37

療效分析

年治療分層研究例急重或亞重肝半年存活率為例慢重肝,出院存活率為江蘇省治療對照資料重肝晚期患者存活率與對照組無顯著性差異中期患者存活率隨并發(fā)癥增多急劇下降對病死率的影響較大療效分析年治療分層研究38血漿置換的缺陷清除的局限性分布容積廣,生成速率快,彌散性強,的清除;水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)枸櫞酸血癥高鈉血癥,低鈣血癥及代謝性堿中毒嚴(yán)重抑制,影響肝細(xì)胞再生透析失衡綜合征誘發(fā)加劇間質(zhì)水腫,腦水腫,肺水腫血漿置換的缺陷清除的局限性39

血漿區(qū)細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液置換失衡綜合癥

短時間內(nèi)溶質(zhì)大量清除腦血流灌注減低加入保存液,膠體滲透壓低

(:)血漿區(qū)細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液置換失衡綜合癥短時間內(nèi)溶質(zhì)大量清除40不同模式治療對的影響北京地壇醫(yī)院數(shù)據(jù)不同模式治療對的影響北京地壇醫(yī)院數(shù)據(jù)41清除血管擴張因子﹥北京地壇醫(yī)院數(shù)據(jù)清除血管擴張因子﹥北京地壇醫(yī)院數(shù)據(jù)42大分子物質(zhì)蛋白結(jié)合毒素分布容積小中,小分子物質(zhì)水溶性生成快,彌散強分布容積廣清除水溶性毒素需要更多的交換時間和交換量血漿置換

清除中小分子水溶性毒素能力弱BloodPlasmaConvectionSMW-SMMW-SPB-S大分子物質(zhì)清除水溶性毒素需要更多的交換時間和交換量血漿置換

43肝性腦病肝性腦病44肝性腦病分類病因內(nèi)源性肝細(xì)胞廣泛壞死,肝功嚴(yán)重障礙外源性門體性腦病,腸源性毒性物質(zhì)血氨濃度氮性非氮性混合性內(nèi)源性非氮性或混合性外源性氮性肝性腦病分類病因45肝性腦病分型()型急性肝細(xì)胞壞死肝功嚴(yán)重障礙

()型門腔靜脈分流術(shù)后門體性腦病

()型肝硬化失代償期歐洲工作小組,肝性腦病分型()型歐洲工作小組,46

αβ

α(δθ)

αβ

α()β()δ()θ()αβ

α(δθ)

α47()

()48肝性腦病發(fā)病機制年代,氨中毒學(xué)說年代初,,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說年代中期,氨基酸代謝失衡學(xué)說年循環(huán)毒素學(xué)說年,,學(xué)說氨基丁酸復(fù)合體肝性腦病發(fā)病機制年代,氨中毒學(xué)說49肝性腦病相關(guān)毒素水溶性毒素(小分子物質(zhì)),,白蛋白結(jié)合毒素(大分子物質(zhì))硫醇,酚類,吲哚類假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)(苯乙醇胺)芳香族氨基酸,中鏈飽和脂肪酸內(nèi)源性類物質(zhì)肝性腦病相關(guān)毒素水溶性毒素(小分子物質(zhì))50肝性腦病的治療型腸源性毒素乳果糖(<,)精氨酸,鳥氨酸門冬氨酸不主張用谷氨酸類型假性傳導(dǎo)遞質(zhì)拮抗劑？血液灌流血漿濾過吸附…肝性腦病的治療型腸源性毒素51

活性炭血液灌流

活性炭無條件吸附中分子物質(zhì)吸附毒素譜廣泛活性炭血液灌流活性炭無條件吸附中分子物質(zhì)52早期活性炭血液灌流裸炭全血灌流受到限制嚴(yán)重血液學(xué)反應(yīng)炭粒脫落造成肺栓塞年,華裔學(xué)者包膜活性炭灌流成功治療肝昏迷去除分子量物質(zhì)去除蛋白結(jié)合物質(zhì)早期活性炭血液灌流裸炭全血灌流受到限制53活性炭吸附柱

瑞典金寶日本Asahi瑞典Gambro廊坊愛爾活性炭吸附柱瑞典金寶日本Asahi瑞典Gambro廊坊54活性炭灌流的缺陷及對策吸附性能雙向減弱血細(xì)胞成份毒素成分生物相容性差,不良反應(yīng)多血小板吸附破壞,胺類血管活性物質(zhì)釋放白細(xì)胞計數(shù)下降不良反應(yīng)對策抗凝生物相容性好的吸附劑活性炭灌流的缺陷及對策吸附性能雙向減弱55離子樹脂灌流歷史生物相容性差灌流即引起嚴(yán)重血小板及白細(xì)胞減少多數(shù)為實驗室研究年,用治療肝昏迷年,應(yīng)用白蛋白包裹的灌流治療例肝昏迷病人,例存活()離子樹脂灌流歷史生物相容性差56血漿灌流

,血漿分離后避免血細(xì)胞成分與吸附劑接觸活性炭中性樹脂吸附祛除炎癥反應(yīng)病因物質(zhì)肝衰竭致昏迷物質(zhì)陰離子樹脂吸附膽汁淤積性肝病血漿灌流

,血漿分離后57

ResinResin58中性大孔樹脂灌流珠海健帆灌流器苯乙烯二乙烯苯聚合物()比表面積平均孔徑火膠棉包裹吸附分子量膽紅素吸附作用中性大孔樹脂灌流珠海健帆灌流器比表面積59

血液灌流器

三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用

分子基團與被吸附物質(zhì)之間親和力血液灌流器三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用分子基團60

樹脂吸附示意圖樹脂吸附示意圖61內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)體外吸附試驗吸附前吸附后()±±**()±±*()±±*()±±*<,**<內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)體外吸附試驗吸附前吸附后()±±**(62

治療°肝性腦病女性,歲急性重型乙型病毒性肝炎

血漿灌流周后清醒,周痊愈出院治療°肝性腦病63

灌流器治療評價清除的報道不一治療后“反跳”較輕連續(xù)治療后呈下降趨勢清除其他未測定毒素致昏迷物質(zhì)僅是肝衰竭蓄積毒素之一清除肝衰竭病因物質(zhì)原發(fā)性損傷物質(zhì)繼發(fā)性損傷物質(zhì)已證實可有效清除內(nèi)毒素,細(xì)胞因子灌流器治療評價清除的報道不一64

陰離子樹脂灌流

離子樹脂具有特異性吸附作用吸附膽紅素高膽紅素血癥陰離子樹脂灌流離子樹脂具有特異性吸附作用65陰離子樹脂吸附器

天津紫波

麗珠建帆

陰離子樹脂吸附器天津紫波麗珠建帆66北京地壇醫(yī)院應(yīng)用血漿灌流進行膽紅素吸附治療北京地壇醫(yī)院應(yīng)用67一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的臨床常見疾病各種原因引起的膽汁形成,分泌和(或)膽汁排泄異常引起的肝臟病變膽汁淤積性肝病

,膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識中華實驗和臨床感染病學(xué)雜志,,():一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的臨床常見疾病膽汁淤積性肝病膽汁淤積68常見成人膽汁淤積性肝病的病因分類肝細(xì)胞性膽汁淤積膽管細(xì)胞性膽汁淤積膿毒血癥,內(nèi)毒素血癥各型病毒性肝炎酒精或非酒精性脂肪性肝病藥物或胃腸外營養(yǎng)介導(dǎo)的膽汁淤積遺傳性疾病:良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積()

進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積()

基因缺陷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積()紅細(xì)胞生成性原卟啉病惡性浸潤性疾病:如血液病,轉(zhuǎn)移癌良性浸潤性疾病:如淀粉樣變性,肝結(jié)節(jié)病和其他肉芽腫病,糖元累積病副腫瘤綜合征:如病,腎癌膽管板畸形:如先天性肝纖維化結(jié)節(jié)性再生性增生血管病:如綜合征,靜脈閉塞性病,充血性肝病肝硬化(任何原因)原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎,與重疊綜合征相關(guān)性膽管炎特發(fā)性成人肝內(nèi)膽管缺失癥膽管板畸形:膽管錯構(gòu)瘤,綜合征囊性纖維化藥物介導(dǎo)膽管病移植物抗宿主病繼發(fā)性硬化性膽管炎:如各種形式的膽管結(jié)石癥,缺血性膽管病(遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥,結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎及其他形式的脈管炎),及其他形式免疫抑制相關(guān)的感染性膽管炎膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識.中華實驗和臨床感染病學(xué)雜志,,():常見成人膽汁淤積性肝病的病因分類肝細(xì)胞性膽汁淤積膽管細(xì)胞性69

的病因?qū)W自身免疫性肝病藥物性中毒性肝病病毒性肝炎遺傳性代謝性肝病酒精性肝病手術(shù)后黃疸全胃腸外營養(yǎng)妊娠期黃疸肝移植后排異反應(yīng)結(jié)石,腫瘤心原性肝病的病因?qū)W自身免疫性藥物性中毒性病毒性遺傳性代謝性酒精性手術(shù)70淤膽型肝炎的特征酶疸分離顯著增高,常>與血清轉(zhuǎn)氨酶增高不成比例,峰值下降時,持續(xù)上升黃疸程度與癥狀分離無肝性腦病,無高活動性病變黃疸達高峰時,消化道癥狀緩解黃疸程度與分離

>,重度黃疸,非重度肝炎淤膽型肝炎的特征酶疸分離71與重型肝炎的鑒別

依賴性凝血因子生成減少嚴(yán)重消化道癥狀,導(dǎo)致攝入不足長期瘀膽,膽汁向腸內(nèi)排泌障礙引起脂溶性吸收不良糾正試驗予以確認(rèn)注射單劑維生素,后,上升以上連續(xù)注射后恢復(fù)正常凝血因子和等在肝細(xì)胞內(nèi)合成,需由維生素參與,通過細(xì)胞膜釋放至細(xì)胞外故當(dāng)缺乏時,將影響依賴維生素凝血因子的生成與重型肝炎的鑒別依賴性凝血因子生成減少凝血因子和72淤膽型肝炎的治療病因治療抗炎保肝退黃治療腺苷蛋氨酸,皮質(zhì)激素？中藥制劑？血漿灌流吸附適應(yīng)癥﹥﹥淤膽型肝炎的治療病因治療73緩慢血漿灌流傳統(tǒng)治療吸附器吸附飽和緩慢灌流延長灌流時間至以上后監(jiān)測灌流器吸附效能同一時間點,罐前罐后濾液差值不同時間點,同一濾液采樣點差值濾液采樣不能作為治療效果評價,治療前后評價須采外周靜脈全血緩慢血漿灌流傳統(tǒng)治療濾液采樣不能作為治療效果評價,治療前后74陰離子吸附器緩慢血漿灌流灌流時間從延長至以上陰離子吸附器緩慢血漿灌流灌流時間從延長至以上75中性樹脂吸附器緩慢血漿灌流中性樹脂吸附器緩慢血漿灌流76中性樹脂吸附器緩慢血漿灌流基線

中性樹脂吸附器緩慢血漿灌流基線77中性樹脂吸附器緩慢血漿灌流中性樹脂吸附器緩慢血漿灌流78()?()?(,)()?()?(,)79..80

的氣道保護的氣道保護81

與氣道保護一般處理頭顱檢查以除外其他原因意識障礙頭部抬高°臥位不能控制的躁動用低劑量,短時效安定類藥

°昏迷的患者鼻胃管進行胃減壓進行氣管插管異丙酚()插管前插管后連續(xù)輸注,尚可降低腦血流量和降低吸痰前用利多卡因氣管內(nèi)滴注與氣道保護一般處理82防止氣道阻塞及墜積性肺炎防止氣道阻塞及墜積性肺炎83

腦水腫腦水腫84腦水腫’觀察腦水腫的證據(jù),必要時監(jiān)測

,甘露醇(),可重復(fù)治療合并腎衰尿少時超濾()

腸內(nèi)予乳果糖降血氨有助于防治腦水腫監(jiān)測有助于早期識別腦水腫腦不能可靠地識別早期腦水腫腦水腫’85

監(jiān)測

低于高于腦灌注壓()

監(jiān)測低于86

顱內(nèi)高壓腦水腫甘露醇可降低水平并改善生存率

,每小時靜脈注射血漿滲透壓不應(yīng)高于和少尿時,為了能夠重復(fù)使用甘露醇,可采用血濾脫水(最多),血濾本身降低亞低溫℃,減輕腦水腫或降低動物模型和數(shù)個小規(guī)模臨床試驗證實不可受控制的顱內(nèi)高壓可能非常有效顱內(nèi)高壓腦水腫甘露醇87

顱內(nèi)高壓腦水腫鎮(zhèn)靜抑制人機對抗及咳嗽,防止胸內(nèi)壓力增高而減少頭部的靜脈回流使用麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)護儀異丙酚的首選鎮(zhèn)靜劑通過代謝抑制減少腦血流量,劑量為·過度換氣通過腦血管收縮而誘導(dǎo)降低可急速降低,降低持續(xù)時間不恒定不能長時間應(yīng)用顱內(nèi)高壓腦水腫鎮(zhèn)靜88

腦水腫病例未檢測內(nèi)源性致昏迷物質(zhì)臨床觀察球結(jié)膜水腫明顯消退肝昏迷程度減低從°完全清醒典型病例例°,無尿,腦水腫,腦疝滲透性脫水劑,

后完全清醒腦水腫病例未檢測內(nèi)源性致昏迷物質(zhì)89肝腎綜合征肝腎綜合征90腎功能損害’

尿量,

降低血型肌酐清除率尿量腎功能損害’91肝腎綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀基礎(chǔ)疾病急、慢性肝病晚期肝衰竭和門脈高壓腎小球濾過功能血肌酐肌酐清除率除外因素腎前性,腎毒性,醫(yī)源性,梗阻性,腎實質(zhì)…擴容試驗肝腎綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀基礎(chǔ)疾病92肝腎綜合癥鑒別診斷肝腎綜合征腎前性氮質(zhì)血癥肝源性腎小管壞死誘因可能存在液體丟失急性肝壞死尿

尿排泄分?jǐn)?shù)

尿量少尿少尿少尿尿血滲透壓

尿血肌酐

尿沉渣正常正常管型,碎屑腎組織形態(tài)體積增大結(jié)構(gòu)正常體積形態(tài)正常腎小管擴張,上皮細(xì)胞變性或增生擴容反應(yīng)無好不定血管收縮劑改善無改善尿排泄分?jǐn)?shù)()(尿血:尿血肌酐)肝腎綜合癥鑒別診斷肝腎綜合征腎前性氮質(zhì)血癥肝源性腎小管壞死誘93國際腹水學(xué)會

肝腎綜合癥分型Ⅰ型急進型血升高倍,且>肌酐清除率周內(nèi)發(fā)生,存活多不超過個月Ⅱ型緩進型血>肌酐清除率﹤預(yù)后較好國際腹水學(xué)會

肝腎綜合癥分型Ⅰ型急進型94肝硬化腹水發(fā)病機理未滿學(xué)說()年,經(jīng)典的灌注不足假說泛溢學(xué)說()年代周圍動脈擴張學(xué)說年,等選擇性肝腎假說年,等,直接肝腎相互作用假說肝硬化腹水發(fā)病機理未滿學(xué)說()95肝腎綜合征的治療腎劑量的多巴胺或無效血管收縮劑白蛋白血管加壓素類似物

(奧壬加壓素)(特力加壓素)去甲腎上腺素

,平均·白蛋白,呋塞米肝腎綜合征的治療腎劑量的多巴胺或無效96

治療肝腎綜合征

年,

例肝硬化并腎衰無存活例例()完全恢復(fù)年,Ⅰ型:非對照性研究證明無效大多數(shù)在治療期間死亡,有嚴(yán)重不良反應(yīng)年,肝腎衰竭病人肝移植后有助于維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡治療肝腎綜合征年,97

腎臟支持治療進展’

達動脈血氣﹤或液體容量負(fù)荷過度使用膜,積極進行,每天治療

需要透析支持時,推薦使用連續(xù)的而不是間歇的方式顱內(nèi)壓增高者不能使用有腦水腫風(fēng)險者應(yīng)使用使顯著降低而影響,.,,():腎臟支持治療進展’,.,,():98肝衰竭與血液凈化治療課件99

的處理階段處理抗感染,擴充血容量,防止過度利尿等容量丟失因素,停用可導(dǎo)致腎損傷的藥物等白蛋白血管收縮劑,支持,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,穩(wěn)定血流動力學(xué),為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造機會的處理階段處理抗感染,擴充血容100危重腎臟病學(xué)腎臟病危重癥病因

危重狀態(tài)急性肺水腫,高血鉀休克,

水平﹥××無尿少尿

酸堿失衡﹤﹥治療策略治療目標(biāo)尿素清除率內(nèi)環(huán)境免疫穩(wěn)態(tài)危重腎臟病學(xué)腎臟病危重癥病因危重狀態(tài)急性肺水腫,高101

并病例,°,,腦水腫男性,歲急性重型乙型病毒性肝炎

,,

山寨版()

小時清醒周后痊愈出院并病例,°,,腦水腫102肝移植術(shù)后無功能并急性腎衰的肝移植術(shù)后無功能并急性腎衰的103肝移植病例男性,歲,乙肝后肝硬化,原發(fā)性肝癌肝移植術(shù),無肝期,出血術(shù)后急性腎衰原發(fā)性肝臟無功能無膽汁分泌天肝性腦病天連續(xù)治療天進入多尿期后轉(zhuǎn)入外科治療肝移植病例男性,歲,乙肝后肝硬化,原發(fā)性肝癌104

期間肝腎功能動態(tài)曲線期間肝腎功能動態(tài)曲線105出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥106出血并發(fā)癥彌漫性出血低凝血癥門脈高壓性出血食道胃底靜脈曲張破裂()門脈高壓性胃病()急性出血性胃黏膜病變應(yīng)激性潰瘍出血并發(fā)癥彌漫性出血107原因發(fā)病機制內(nèi)皮損傷肝臟解毒能力下降毒素蓄積腸源性內(nèi)毒素血癥血小板減少脾功能亢進,血小板功能異常,凝血因子減少合成材料(蛋白質(zhì),)缺乏合成功能障礙消耗增加(),降解加速(纖溶酶激活)纖溶亢