新生兒臍帶護理的研究進展

目前，臨床上的繃帶護理方法復(fù)雜多樣，主要區(qū)別在于不同形式的妊娠、斷開和后牙的護理方法。正如Sarah所指出的,對于妊娠分娩的醫(yī)療干預(yù)如此之多,我們已經(jīng)忘記了我們的祖先是如何分娩的——一個大自然設(shè)計的方式來保證我們作為哺乳動物生存的方式。圍繞此問題,我們對國內(nèi)外有關(guān)文獻進行了較全面的檢索,并結(jié)合臨床觀察,就目前臨床臍帶護理方式現(xiàn)狀綜述如下。1出生時割下肚臍1.1帶結(jié)帶結(jié)晶時間人類是唯一行臍帶結(jié)扎后斷臍的哺乳動物。其他動物會等待胎盤自然娩出,有些動物,如貓會吃掉胎盤。目前關(guān)于臍帶結(jié)扎的合適時間存在爭論,主要觀點有兩種:早斷臍(EarlyorimmediatecordclampingECC,ICC),即在出生后5~10s內(nèi)(1min內(nèi))斷臍;晚斷臍(DelayedcordclampingDCC),即在出生2min后,或等待臍帶搏動停止后斷臍。1.1.1斷幾何側(cè)不凍結(jié),增設(shè)ss血目前的研究沒有證據(jù)支持早斷臍。有研究認為過早斷臍將使新生兒少接受大約60~100ml的血液,這大約相當于新生兒全部血供的一半。為了補充擴張的肺的血供,有可能導(dǎo)致其他臟器供血的減少,導(dǎo)致呼吸問題和貧血。過早的結(jié)扎臍帶,有可能導(dǎo)致過多血液積存在胎盤中,導(dǎo)致胎盤剝離困難,并有可能增加母嬰間輸血,增加血型不合的發(fā)生率。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),斷臍后臍帶胎盤側(cè)不結(jié)扎,排空殘血,可縮短第三產(chǎn)程,減少產(chǎn)后出血。但此做法合理性有待探討,是否會有過多失血的危險,而排空丟失的血液也許正是胎兒所需要的。1.1.2新生兒血容量的變化晚斷臍可使新生兒得到足夠的血供,增加鐵的儲備,預(yù)防貧血的發(fā)生。Mercer對9個有關(guān)足月新生兒晚斷臍的臨床試驗進行了系統(tǒng)回顧,沒有發(fā)現(xiàn)紅細胞增多癥和高膽紅素血癥,晚斷臍者在出生后2個月發(fā)生貧血的要少于早斷臍者;在對另外7個有關(guān)早產(chǎn)兒晚斷臍的臨床試驗回顧分析中,同樣發(fā)現(xiàn)晚斷臍者紅細胞壓積及血紅蛋白水平、血壓、血容量要高于早斷臍者,早產(chǎn)兒有更好的心肺功能,更少需要吸氧和呼吸機,需要輸血的次數(shù)要少。Nelle試驗了將足月新生兒出生后不斷臍而放置于母親腹部的研究,臍帶在3min以后剪斷。也顯示了同樣的結(jié)果,新生兒血紅蛋白及紅細胞壓積增加。Narendra的研究發(fā)現(xiàn),在出生后30s以后斷臍,不論是經(jīng)陰道產(chǎn)還是剖宮產(chǎn),都將增加新生兒血容量。國內(nèi)也有研究支持晚斷臍,認為在新生兒未建立呼吸循環(huán)之前,還有母體的血液供應(yīng),不致引起胎兒窒息。研究認為在剖宮產(chǎn)時延遲1min后斷臍可使新生兒獲得更多的胎盤血液灌輸,根據(jù)胎盤殘余血量估算,延遲1min斷臍,胎盤向胎兒的灌輸量可達23ml/kg體重,可提高新生兒血紅蛋白濃度,生后6個月嬰兒貧血的發(fā)生率晚斷臍組較早斷臍組低。對于早產(chǎn)兒,這些額外的血液將會對其生存產(chǎn)生重大影響。Judith等對極低體重兒的研究發(fā)現(xiàn),在23例晚斷臍組中有2例男嬰發(fā)生腦出血(IVH),而在早斷臍的19例中有8例發(fā)生腦出血。在晚斷臍組中沒有發(fā)生晚發(fā)性敗血癥,而在早斷臍的19例中有6例發(fā)生晚發(fā)性敗血癥。銀秀珍等觀察了120例早產(chǎn)兒1.5min后延遲斷臍與1min內(nèi)斷臍的臨床預(yù)后,發(fā)現(xiàn)延遲斷臍比早斷臍者有更多的健康存活率,腦損傷及病理性黃疸、嚴重營養(yǎng)不良等發(fā)生率少于早斷臍。對于晚斷臍的一個擔心是有可能導(dǎo)致高膽紅素血癥和紅細胞增多癥,Kinmond和Mercer的研究都表明,盡管晚斷臍有紅細胞增多和膽紅素增高的表現(xiàn),但仍在安全范圍內(nèi)。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn),在延遲斷臍30s結(jié)扎,未出現(xiàn)紅細胞增多癥,膽紅素高峰值在兩組間無差異。晚斷臍還有可能影響到臍帶脫落的時間。有國內(nèi)學者發(fā)現(xiàn)延遲至30min后斷臍者臍帶脫落時間要早于常規(guī)斷臍者。有研究發(fā)現(xiàn)晚斷臍新生兒血清膽紅素高于早斷臍(11s內(nèi))者,認為晚斷臍不利,其做法是新生兒娩出后,待臍帶搏動停止后將母血擠向新生兒后再斷臍,這一擠壓行為的合理性有待考證。1.2時結(jié)結(jié)線時短國內(nèi)教材未做嚴格規(guī)定,我們認為以3~4cm為宜,過短易發(fā)生結(jié)扎線脫落。據(jù)我們臨床觀察,結(jié)扎過短時,在自然脫落過程中,華通氏膠分解時可形成臍周皮膚的粘連,容易造成臍窩積液,不便于清潔。1.3有屬微形的層面出現(xiàn)新生兒臍帶結(jié)扎部位不宜離臍輪太近,應(yīng)注意有無先天性臍疝的可能。如有臍膨出尤其是微形的臍膨出,結(jié)扎部位過低會傷及腸管,曾有發(fā)現(xiàn)新生兒臍根部有一暗紅色膨出,結(jié)扎后新生兒出現(xiàn)腸壞死,手術(shù)搶救無效新生兒死亡的報道。1.4帶菌氣門芯結(jié)石結(jié)扎時所用用品大體可分為四類:線、氣門芯、臍帶夾、血管鉗等;斷臍后殘端涂20%高錳酸鉀液、2.5%碘酊、75%乙醇等;殘端消毒后有包扎與不包扎兩種處理方式;這三種處理因素的組合產(chǎn)生了多樣的臍帶處理方式。以線扎后、殘端碘伏消毒、無菌紗布包裹腹部為經(jīng)典式。據(jù)研究認為,臍帶夾結(jié)扎具有脫臍時間短、臍炎發(fā)生率低、無再次出血等優(yōu)點,而氣門芯結(jié)扎在減少出血方面要優(yōu)于線扎,但具有不能高壓消毒、彈性會受多種因素影響等缺點。有研究認為以膠圈(氣門芯)套扎、殘端高錳酸鉀燒灼、不包扎法為最好,脫臍時間短,無出血,臍炎發(fā)生率少。2日常護理，肘部日常護理方式的不同主要體現(xiàn)在兩方面的差異:①是等待自然脫落,還是行二次斷臍(剪臍);②臍帶日常護理時臍帶及臍周皮膚是否需要消毒。2.1皮膚正常菌群的形成和斷端觀察用于臍帶的消毒劑多種多樣,包括安樂碘、酒精、藥膏、清水及WHO提倡的自然干燥法。我國經(jīng)典的護理方式要求每日沐浴后,用75%酒精消毒臍帶殘端及臍周皮膚,然后用無菌紗布覆蓋包扎,如有分泌物可涂1%甲紫。通常,臍帶護理強調(diào)要預(yù)防感染,但臍周及臍帶本身菌群的意義與感染的關(guān)系并不確定。出生后,新生兒從宮內(nèi)的無菌環(huán)境中來到自然界,皮膚正常菌群在出生后幾小時內(nèi)開始形成,有資料表明,新生兒生后12h內(nèi)17.8%的臍部可出現(xiàn)金黃色葡萄球菌,第4d高達100%,在正常新生兒的臍部除了金黃色葡萄球菌外,還可培養(yǎng)出大腸埃希氏菌、表皮葡萄球菌。這提示,正常菌落的出現(xiàn)應(yīng)是一個生理現(xiàn)象,而不是感染征象。自然臍帶脫落時間在5~15d,可更長。在生后數(shù)小時,臍帶開始干燥,并變黑,出現(xiàn)白細胞浸潤,稱為壞疽(gangrene),暴露于空氣中可加速這一過程。臍帶殘端在生后2~3d會變硬,此時容易摩擦皮膚造成損傷,華通氏膠(whartons)會發(fā)生分解形成較多粘質(zhì),臨床觀察發(fā)現(xiàn)這一過程多發(fā)生在生后5~7d,無異味,周圍皮膚不發(fā)紅,與史玲美研究中的觀察相一致,因此可與化膿性分泌物相區(qū)別。推測新生皮膚是自臍周向中心生長,逐漸覆蓋整個臍帶斷端,因為觀察發(fā)現(xiàn),在臍帶半脫時,臍周皮膚與臍帶外羊膜的連續(xù)已中斷,可見斷端正常皮膚組織形成,如果不慎造成斷端脫落,其連接斷面仍會出血和滲出。Trotter認為,華通氏膠的分解在臍帶脫落中起重要作用,應(yīng)用消毒劑及其他表面抗生素干擾了這一自然分解過程,從而導(dǎo)致臍帶脫落的延長。2.2剪腰椎的預(yù)防感染國外研究中未見有二次剪臍的報道。國內(nèi)外的教材中也未見此類文獻。但在國內(nèi)期刊中有較多關(guān)于二次斷臍的研究。具體操作方法是:新生兒出生48h左右,用有齒鑷夾住臍帶殘端,75%酒精棉簽消毒臍帶殘端直至臍根部、臍窩及周圍皮膚,然后將剪刀頭平臍圈處或臍根處剪下殘端(剪刀口不可張開太大),用75%酒精再次涂擦臍窩一圈消毒,明膠海綿壓迫臍窩,用無菌紗布和臍帶卷略加壓纏繞于腹部以保護臍部并起到止血作用,剪臍后30min、1h及以后每4小時1次,觀察5次并記錄臍部有無出血。支持二次斷臍者認為可加速臍帶脫落,預(yù)防感染,減輕產(chǎn)婦及家屬出院后的護理負擔。不支持二次剪臍的研究認為,人為剪斷臍帶,臍部合并出血、感染的幾率高,臍部傷口開放,給護理帶來困難(如淋浴時,臍部不能濕水)。剪臍可引發(fā)臍部出血,增加了手術(shù)操作的幾率,給新生兒造成不必要的傷害。我院也發(fā)生過2例斷臍后嚴重出血,需要再次手術(shù)縫扎。認為氣門芯套扎臍帶不二次斷臍的方法更符合生理過程,避免了人為造成的臍部傷口、臍部出血、感染并發(fā)癥的產(chǎn)生,且省時、省材料、經(jīng)濟實惠,值得臨床推廣。我們進行的一項關(guān)于二次斷臍與自然脫落法的臨床試驗顯示,自然脫落組脫臍時間平均為5.65d(95%可信區(qū)間2.66,6.12),生后最高一次黃疸值平均為17.97mmol/L(95%可信區(qū)間17.47,18.46),而二次斷臍組為17.45mmol/L(95%可信區(qū)間17.12,18.08),二組間最高黃疸值無統(tǒng)計學差異(t=0.4159,P>0.05)。二組均無重度臍炎,但在二次斷臍組,有多例新生兒在斷臍后出現(xiàn)輕微出血、滲出等,需要應(yīng)用云南白藥、胎毒清等處理。二次斷臍平均耗時5min左右,斷臍后要繼續(xù)觀察隨訪,斷臍后需要應(yīng)用無菌紗布包扎、胎毒清等,平均費用在15~30元。3東南角緣生的夾帶護理臍帶作為連接胎兒與胎盤間的重要血管通道,在出生后的短暫時間中仍然在發(fā)揮著重要的作用。胎兒開始呼吸需要額外的血液供應(yīng)來補充,這血液就來自于胎盤。第三產(chǎn)程中宮縮將增加供血,新生兒的大哭會減少這種輸血,臍血管本身的收縮和重力作用也對其產(chǎn)生影響,總之,生后母子間的血液通過自然過程達到平衡,然后臍帶搏動停止,而臍血管也收縮完成“生理性結(jié)扎”的過程。這也是自然界其他哺乳動物不必結(jié)扎臍帶而能生存的原理,只是我們目前對此還知之較少。斷臍后,臍帶會按自然規(guī)律脫落,造成臍帶脫落時間延長的最主要原因是應(yīng)用消毒劑。消毒劑減少了臍周正常菌群的形成,減少了白細胞的浸潤,導(dǎo)致了脫落過程的延遲。WHO關(guān)于臍帶護理方式的最新臨床指導(dǎo)原則是“自然干燥法(dryandclean)”,提倡在出生后嚴格無菌斷臍,然后等待臍帶自然干燥脫落。護理原則包括以下幾點:①分娩過程嚴格執(zhí)行無菌原則。②斷臍時應(yīng)用嚴格無菌的器械。③保持臍帶及其周圍清潔干燥直到脫落。日常護理用清水清潔擦干,不涂消毒劑。④在護理每個嬰兒前后洗手。⑤讓臍部暴露于空氣中,或蓋清潔、松大的衣服。⑥尿布要低于臍部。⑦如果有尿、糞污染,用清水清潔,否則,不做處理,讓其自然干燥。⑧觀察感染征象:如臍周紅腫、膿性分泌物,發(fā)熱等。4因斷監(jiān)剪監(jiān)而產(chǎn)生的并發(fā)癥綜上所述,由于臍帶在生后短暫時間內(nèi)保證新生兒的血氧供應(yīng),關(guān)于斷臍的恰當時間還不確定,但有較多研究支持晚斷臍(生后30s或更長)。出生后將新生兒保暖置于平行或不高于胎盤的位置,等待臍帶搏動停止,新生兒呼吸正常規(guī)律后再行斷臍,以使新生兒得到足夠的血液供應(yīng),這對于新生兒尤其是早產(chǎn)兒、胎兒窒息者的生存至關(guān)重要,可有效地防止腦損傷的發(fā)生。人為的向新生兒體內(nèi)擠壓臍血的作法無科學依據(jù)。斷臍時嚴格的無菌操作是防止臍帶感染的最主要措施。目前臨床臍帶結(jié)扎斷臍方式各有特點,以氣門芯或臍帶夾結(jié)扎后斷端不包扎、自然脫落的護理方式出血及臍炎發(fā)生率最少,脫落時間短,最接近WHO倡導(dǎo)的“自然干燥法”護理方式。臍帶結(jié)扎時不宜太接近臍根部,要警惕有無隱性的臍疝,如結(jié)扎時不慎臍帶斷裂會造成再結(jié)扎困難,太長則容易被尿、糞污染,并且產(chǎn)婦及家屬會感到心理不舒適,我們認