課件精選課件精選--#-目錄TOC\o"1-5"\h\z第一章全院員工應(yīng)掌握的內(nèi)容 -2 -第一節(jié)醫(yī)院等級評審相關(guān)政策 -2 -第二節(jié)如何迎檢 -3 -第三節(jié)重要應(yīng)急處理 -7 -第二章醫(yī)療管理 -9 -第一節(jié)醫(yī)療法律法規(guī) -9 -第二節(jié)醫(yī)療質(zhì)量核心制度 -12 -第三節(jié)醫(yī)療安全 -19 -第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識 -24 -第五節(jié)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識 -28 -第六節(jié)醫(yī)保管理應(yīng)知應(yīng)會 -34 -第七節(jié)醫(yī)院價格管理應(yīng)知應(yīng)會 -35 -第八節(jié)傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會 -36 -第九節(jié)藥事管理應(yīng)知應(yīng)會 -38 -第三章其他重點了解 -42 -第四章模擬檢查重要事項 -75 -第一節(jié)模擬三級查房 -75 -第二節(jié) 模擬考核 -77-第三節(jié) 其他相關(guān)科室應(yīng)知應(yīng)會目錄 -77-第五章 二甲評審現(xiàn)場可能訪談的內(nèi)容 -82-第一節(jié)醫(yī)院功能任務(wù) -82-第二節(jié) 醫(yī)院服務(wù) -82-第三節(jié) 患者安全 -83-第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 -85-第五節(jié) 護理管理與持續(xù)改進 -89-第六節(jié) 醫(yī)院管理 -89-

第一章全院員工應(yīng)掌握的內(nèi)容（公共部分）第一節(jié)醫(yī)院等級評審相關(guān)政策一、醫(yī)院等級評審的概念醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。國家規(guī)定以4年為一周期進行評審。二、醫(yī)院等級評審的目的和意義目的：促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力、滿足人民群從多層次的醫(yī)療服務(wù)要求。（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。（三）醫(yī)院工作人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。三、二甲醫(yī)院評審二級醫(yī)院等級評審，由12-14位專家組成的評審工作小組對每家醫(yī)院進行為期2-3天的評審。評審專家組的構(gòu)成：管理、醫(yī)療、護理和院感、藥學、后勤、財務(wù)、信息和數(shù)據(jù)、醫(yī)技等8個組。四、醫(yī)院評審的相關(guān)工作程序1、提由評審申請：條件：執(zhí)業(yè)滿三年，不少于6個月的自查自評，書面材料：評審申請書、自評報告等2、上級行政部門（5個工作日內(nèi)）接受申報資料；（10個工作日內(nèi)）受理；（20個工作日內(nèi)）發(fā)生受理評審通知；（10個工作日內(nèi)）組建評審組織；3、周期性評審：分為四部分，行政部門書面的不定期重點評價結(jié)果，評審組織對醫(yī)療信息統(tǒng)計評價，現(xiàn)場評價（ 2-3天），社會評價（第三方調(diào)查機構(gòu)對行風評議及患者滿意度調(diào)查）五、評審檢查方法：現(xiàn)場查看（包括模擬檢查）、詢問工作人員和患者、查相關(guān)資料等三種形式。其中模擬檢查進行現(xiàn)場考核，檢查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、應(yīng)急等綜合管理水平。第二節(jié)如何迎檢一、如何應(yīng)對檢查者的提問1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%琥定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3、在回答問題前應(yīng)謹慎思考，如不清楚檢查者提由的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道” ，應(yīng)該說“我去查一下再回復您”。4、必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、醫(yī)院網(wǎng)站、郵箱資料等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說由相關(guān)資料的查閱位置和方法。5、回答問題時可以參照政策：盡可能舉由制度或流程以支持你的答案。6、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。7、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8、要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要虛心接受他們的意見或建議并認真改進。9、科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。二、模擬案例檢查時的應(yīng)對1、要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。3、模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4、被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5、被考者對評審專家任何提示均要作由反應(yīng)，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查生者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。6、時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7、案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。8、會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是 XX科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。9、案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準備。10、口頭醫(yī)囑要復述，操作完成要報告“XX醫(yī)生（護士）,XX已完成”。11、各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達。三、如何應(yīng)對評審專家的文件審查1、科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2、全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3、檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4、在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。四、迎檢準備中對全院職工的要求1、牢記本人崗位職責。2、牢記本人崗位相關(guān)制度。3、熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法。4、知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5、參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準備。6、接受對領(lǐng)導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度A 95%7、儀表端正、服裝整齊、桂牌規(guī)范、文明用語、準時上班、堅守崗位。8、做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9、全員正確掌握滅火器的使用方法。10、全員正確掌握心肺復蘇技術(shù)。11、全員正確掌握七步洗手法.12、牢記醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容。13、"三基三嚴”指基本知識、基本理論、基本技能；嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度。14、 “三好一滿意”指服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。五、醫(yī)院文化1、院訓:2、宗 旨：3、服務(wù)承諾：4、醫(yī)院愿景：5、醫(yī)院使命：6、經(jīng)營模式：7、醫(yī)療運行模式：8、我院的功能任務(wù)（一）醫(yī)療服務(wù)（1）（二）教學科研（1）（三）業(yè)務(wù)技術(shù)指導（四）預(yù)防保健六、患者十大安全目標1、確立查對制度，識別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，步驟3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤4、執(zhí)行于衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求5、特殊藥物的管理，提高用藥安全6、臨床“危急值”報告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件10、患者參與醫(yī)療安全七、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項要求”的內(nèi)容1、要切實加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本，和諧的醫(yī)患關(guān)系之源，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起 ，發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng)，采取有力措施，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。2、要強化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。3、要嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強責任心，堅決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。4、要增進醫(yī)患溝通。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患的溝通渠道。5、要規(guī)范投訴管理。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)要做好投訴的管理，設(shè)立指定專門的部門處理患者的投訴 ，努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。6、要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑運用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù) ，要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院看病就診更加方便。7、要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機制預(yù)案。充分和各有關(guān)部門共同協(xié)調(diào)，共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺 ，完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為，維護正常的診療秩序。8、要建立醫(yī)療安全責任追究制度。各省級衛(wèi)生行政部門要立即部署開展對本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通 ，引導群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風險和醫(yī)療損害的糾紛 ，增進社會各界對醫(yī)學和醫(yī)療工作的支持。八、院務(wù)公開項目1、對職工的院內(nèi)公開形式會議形式：根據(jù)公開的內(nèi)容在職代會、黨員大會、院務(wù)管理委員會、院辦公會或職工大會、職工座談會 等會議上通報。公開欄形式：以醫(yī)院管理為主要公開內(nèi)容，包括黨務(wù)方面、醫(yī)務(wù)方面、人事方面、財務(wù)方面等內(nèi)容。其它：LED電子屏幕、醫(yī)院網(wǎng)站、院刊、文件形式等。2、對社會的外部公開形式公開欄、LED電子屏幕、設(shè)立電子觸摸查詢裝置、公開意見箱，公布投訴電話、醫(yī)院網(wǎng)站、院刊等。第三節(jié)重要應(yīng)急處理一、消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理1、消防安全：醫(yī)院內(nèi)嚴禁吸煙；物品放置規(guī)范，嚴禁堵塞疏通通道2、四知四會：（1）四知道：①知道本崗位的火災(zāi)危險性②知道預(yù)防火災(zāi)的措施③知道撲救初期火災(zāi)的方法④知道疏散逃生的方法；（2）四會：①會報警②會使用消防器材③會撲滅初期火災(zāi)④會疏散逃生。3、滅火器使用方法：將滅火器提到起火地點附近站在火場的上風頭（1）打開鉛封（2）拉由保險栓（3）握住滅火器噴頭（4）對準火點根部1-2米距離按壓手柄，噴射滅火。 （一拔二握三壓）室內(nèi)消火栓使用方法：按下紅色報警按鈕，平展甩開水帶后一端接水槍，一端連接消防栓，并開啟水閥。4、現(xiàn)場人員應(yīng)對火災(zāi)四步驟（RACE?際通用的滅火程序）：（1）救援：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場。（2）報警：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（我院消防報警電話：內(nèi)線： ）及119報警；一要講清起火的具體地點、單位（或科室）名稱；二要講清燃燒物品、火勢大小及是否有人被困等情況。（3）限制：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散：火勢不大，用滅火器滅火；火勢過猛，盡快撤離；做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離；能獨立行走的可以沿安全通道，向樓下指定位置自行疏散，對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移；疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標志方向逃生；嚴禁使用電梯。二、停電應(yīng)急處理流程1、（1）通知停電后，立即做好停電準備。備好應(yīng)急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動機器時，需找替代的方法。（2）突然停電后，立即使用搶救患者機器運轉(zhuǎn)的替代方法，利用應(yīng)急燈、手電筒等照明設(shè)備維持搶救工作。（3）通知電工，查詢停電的原因。（4）加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。2、停電時報告電話：三、氧氣故障應(yīng)急處理1、立即啟用備用氧氣瓶，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。密切觀察用氧患者病情并做好記錄。2、使用氧氣危重患者較多的病區(qū)，本病區(qū)備用氧不夠時，立即向臨近科室請求救援，并啟動《突然停氧應(yīng)急預(yù)案》 。3、通知氧管工：，查詢原因。四、信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理1、立即向信息科反映，電話：。2、信息系統(tǒng)故障期間，做好病人的解釋工作，必要時進行手工操作。五、停水應(yīng)急處理1、接到停水通知后，做好停水準備。由院辦以醫(yī)院通知形式通知各科室停水時間并節(jié)約用水，備好使用水和飲用水。2、發(fā)生突然停水時，要與醫(yī)院水管工聯(lián)系，說明停水情況，水管工須及時查詢原因，及時恢復供水。3、水管工維修聯(lián)系電話： 。六、大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖第二章醫(yī)療管理第一節(jié)醫(yī)療法律法規(guī)1、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》何時通過與施行？答：1998年6月26日第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議通過，自1999年5月1日起施行。2、何謂醫(yī)療事故？答：《醫(yī)療事故處理條例》所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。3、根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為哪四級？答：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。4、《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定患者有權(quán)復印或者復制的病歷資料有哪些？答：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單 （檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。5、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，哪些病歷資料應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封？答：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。6、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)如何處理？答：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場。7、患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后幾小時內(nèi)進行尸檢？答：應(yīng)當在患者死亡后 48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。8、手術(shù)及創(chuàng)傷失血輸紅細胞指征是什么？內(nèi)科慢性貧血輸紅細胞指征是什么？答：手術(shù)及創(chuàng)傷失血輸紅細胞指證是： 1.血紅蛋白〉100g/L,可以不輸。2.血紅蛋白V70g/L,應(yīng)考慮輸。3.血紅蛋白在70?100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。內(nèi)科慢性貧血輸紅細胞指證是：血紅蛋白<60g/L或紅細胞壓積V0.2時可考慮輸注.9、臨床輸血一次用血、備血量超過多少毫升時要履行報批手續(xù)？答：(1)同一患者一天申請備血量少于 800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提由申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。(2)同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提由申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。（3）同一患者一天申請備血量達到或超過 1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提由申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血。本院規(guī)定：同一患者一天急救輸血申請血量達到或超過 1600毫升的，需電話報告醫(yī)教科，后補辦審批手續(xù)。10、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》將醫(yī)療技術(shù)分為哪三類？答：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（1）涉及重大倫理問題； （2）高風險；（3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證； （4）需要使用稀缺資源；（5）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。11、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為哪四級？答：一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。12、《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》對于投訴，醫(yī)院應(yīng)當采取何種措施？答：對于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴，醫(yī)院應(yīng)當立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。對于涉及收費、價格等能夠當場核查處理的，應(yīng)當及時查明情況，立即糾正。對于情況較復雜，需調(diào)查、核實的投訴事項，一般應(yīng)當于 5個工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見。對于涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應(yīng)當于10個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。13、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》所稱突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義是什么？答：本條例所稱突發(fā)公共衛(wèi)生事件（以下簡稱突發(fā)事件），是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。14、《中華人民共和國侵權(quán)責任法》何時通過？答：2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過。15、《艾滋病防治條例》何時通過施行？答：經(jīng)2006年1月18日國務(wù)院第122次常務(wù)會議通過，自2006年3月1日起施行。16、對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有何告知義務(wù)？答：對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員應(yīng)當將其感染或者發(fā)病的事實告知本人；本人為無行為能力人或者限制行為能力人的，應(yīng)當告知其監(jiān)護人。17、《醫(yī)療廢物管理條例》何時頒布與實施？答：頒布日期：2003年6月16日；實施日期：2003年6月16日；頒布單位：國務(wù)院。18、《醫(yī)療廢物管理條例》中所稱醫(yī)療廢物定義？答：本條例所稱醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。19、《醫(yī)院感染管理辦法》何時通過與施行？于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過，自2006年9月1日起施行。第二節(jié)醫(yī)療質(zhì)量核心制度1、2014年我院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度有哪十六項？答：首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、交接班制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)、新項目準入管理制度、患者知情同意告知制度、手術(shù)安全核查制度、輸血制度。2、首診負責制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。對未明確診斷的，要負責請相關(guān)科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負責安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。3、我院堅持哪三級醫(yī)師查房制度？答：我院堅持科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級責任查房制。4、三級醫(yī)師查房次數(shù)如何規(guī)定？答：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周 1-2次，主治醫(yī)師查房每日至少一次，查房一般在上午進行，住院醫(yī)師對所管理病員每日至少查房二次（上、下午各一次）。一線及二線值班醫(yī)師每日必須堅持夜查房。5、三級醫(yī)師查房中主治醫(yī)師查房內(nèi)容是什么？答：主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，向病員及家屬交待病情及對病情做科學合理的解釋工作；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定由、轉(zhuǎn)院問題，有疑難問題應(yīng)及時向科主任匯報。6、三級醫(yī)師查房中住院醫(yī)師查房內(nèi)容是什么？答：住院醫(yī)師查房、要求重點巡視，重視疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視；一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提由進一步檢查、當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。7、三級醫(yī)師查房中科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房內(nèi)容是什么？答：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病歷；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量，聽取醫(yī)師護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作。8、全院會診被邀相關(guān)科室參加人員資格如何規(guī)定 ？答：全院會診被邀相關(guān)科室必須由科室主任親自參加會診，如科主任外由或其他原因(如手術(shù)、搶救病人等)不能參加時，應(yīng)派科內(nèi)副主任醫(yī)師以上人員參加會診。9、普通會診時限如何要求？答：普通科間會診一般要求在當日下班前完成，特殊情況下完成普通會診不得超過48小時。醫(yī)教科組織的全院會診或多科室會診以醫(yī)教科安排的時間為準。10、急診會診時限如何要求？答：急診會診應(yīng)在會診申請單類別欄內(nèi)注明“急診”字樣。急診會診應(yīng)隨請隨到，要求在科室接到電話后會診醫(yī)師必須在 10分鐘內(nèi)趕到申請會診科室進行會診。全院急診會診要求各相關(guān)科室主任接到電話通知后，10分鐘內(nèi)到達會診科室。11、病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：(1)包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。(2)討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。12、我院“手術(shù)分級管理制度”中手術(shù)如何分級？答：手術(shù)根據(jù)復雜程度分為：(1)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的普通常見的基本手術(shù)。(2)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的手術(shù)。(3)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的、疑難重癥大手術(shù)。(4)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的手術(shù)、可能引起司法糾紛的、重大疑難手術(shù)、新開展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項目。13、我院”術(shù)前病例討論制度”規(guī)定哪些手術(shù)需進行術(shù)前討論？答：所有的手術(shù)都需要進行術(shù)前討論。二級手術(shù)的術(shù)前討論由手術(shù)組醫(yī)師完成，原則上由主刀醫(yī)師主持，術(shù)前討論記錄于術(shù)前小結(jié)中體現(xiàn)，必要時由科主任組織全科討論；三級以上（含三級）手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)應(yīng)進行全科討論，并由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持。特殊手術(shù)、高風險手術(shù)需要報請醫(yī)教科，必要時組織全院術(shù)前討論。14、我院“死亡病例討論制度”對死亡病例討論時限有何規(guī)定？答：病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在 6小時內(nèi)完成死亡病例討論。15、死亡病例討論程序？答：（1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。（2）討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。（3）討論內(nèi)容應(yīng)包括：①診斷；②治療；③死亡原因；④應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓。16、病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：①包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材 200元以上進行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。17、手術(shù)安全核查由哪三方在何時進行核查？答：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方） ，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。18、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程？答：（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(3)患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。(4)三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。19、手術(shù)安全核查制度規(guī)定，本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人是誰？答：手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。20、手術(shù)安全核目的是什么？答：手術(shù)安全核查的目的是嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。21、入院記錄應(yīng)當于患者入院后幾小時內(nèi)完成？首次病程記錄要求患者入院后幾小時內(nèi)完成？答：入院記錄24小時，首次病程記錄8小時。22、《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院幾小時內(nèi)完成？答：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院 48小時內(nèi)完成。23、《病歷書寫基本規(guī)范》對日常病程記錄有何規(guī)定？答：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。24、《病歷書寫基本規(guī)范》對搶救記錄有何規(guī)定？答：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時問及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。25、《病歷書寫基本規(guī)范》對手術(shù)記錄有何規(guī)定？答：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后 24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。26、”手術(shù)分級管理制度”中對各級醫(yī)師參加手術(shù)的范圍有何規(guī)定？答：醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級別手術(shù)。低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下，可做一級手術(shù)的術(shù)者，做二級手術(shù)的助手，也可擔當部分二級手術(shù)的術(shù)者。高年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師臨場指導下，可以開展二級手術(shù)，做三、四級手術(shù)的助手。低年資主治醫(yī)師可以做二級手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術(shù)，做四級手術(shù)的助手。高年資主治醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下，可以開展三級手術(shù)，做四級手術(shù)的助手。年資副主任醫(yī)師可以做三級手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級手術(shù)。主任醫(yī)師及高年資副主任醫(yī)師可擔當各級別手術(shù)的術(shù)者，也可指導下級醫(yī)師進行手術(shù)。實習醫(yī)師只能在上級醫(yī)師指導下做簡單的一級手術(shù)。進修醫(yī)師手術(shù)范圍參照下一級醫(yī)師權(quán)限，但必須在上級醫(yī)師指導下進行。27、”手術(shù)分級管理制度”中對手術(shù)批準權(quán)限有何規(guī)定？答：(1)一級手術(shù)由醫(yī)療組長及其授權(quán)的高年資主治醫(yī)師審批。(2)二、三級手術(shù)由專科主任及其授權(quán)的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審批。(3)四級手術(shù)納入重大手術(shù)管理。(4)急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師或?qū)？浦魅螌徟?。如因病情危重，需緊急手術(shù)搶救，超過在場醫(yī)師手術(shù)范圍者，原則上由在場的醫(yī)師先行緊急搶救，同時向上級醫(yī)師請求指導。(5)新開展的手術(shù)由?？浦魅谓M織本科專家討論后審核簽名，報醫(yī)教科請示主管副院長審批。28、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限是怎樣進行動態(tài)管理的？答：資格準入：對于各級手術(shù)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應(yīng)手術(shù)分級中同時具備下列條件者，可獲得相應(yīng)的手術(shù)資格準入：作為第一助手完成手術(shù)例數(shù)〉15例；在上級醫(yī)師指導下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)〉5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室討論通過并報醫(yī)教科批準者。資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生 2起及以上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，暫停或取消該手術(shù)醫(yī)生該項手術(shù)資格。資格恢復：當其在上級醫(yī)師指導下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)＞ 5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，經(jīng)科室討論通過報醫(yī)教科批準者，可以恢復該項手術(shù)資格。29、醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用參考指標及標準有哪些？答：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%,門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%,急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%,抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天 40DDDs以下。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%,原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于 30%;接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%;接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 80%30、危急值”的含義？答：“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當這種檢查結(jié)果由現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能由現(xiàn)嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。31、危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應(yīng)詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。32、“危急值”制度中規(guī)定主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需幾小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施答：6小時。33、關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量(1)本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？(根據(jù)本科室情況進行回答)(2)本科室有沒有實行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實行單病種管理?第三節(jié)醫(yī)療安全一、患者知情告知1、需要進行告知的項目：(1)入院情況告知(或評估)。(2)自費項目(醫(yī)?；蜣r(nóng)合超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目)。(3)有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前、術(shù)中變更手術(shù)方式、術(shù)中談話。(4)特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。(5)病重、病危通知。(6)輸血、手術(shù)備血前。(7)重危病人診療轉(zhuǎn)運前。(8)選擇或放棄搶救措施，自動由院。(9)大劑量激素(甲基強的松龍A500mg/天)或療程A5天(10)醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意，放療、化療等。2、告知形式：知情談話必須有文字記錄并由病人指定代理人或法定代理人簽字確認，不能單以口頭形式告知。如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。二、嚴格執(zhí)行查對制度1、我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。2、在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、性別、年齡、床號四種方式，門急診病人使用姓名、性別、年齡及就診卡號核對患者身份：(1)有創(chuàng)診療和操作前；(2)標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；(3)在轉(zhuǎn)接患者時。3、在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》 。4、在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具；對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。三、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑A、醫(yī)生：1、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房后盡快開生，急診病人、危重病人一般要求在 30分鐘內(nèi)開由。2、下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3、醫(yī)生開生醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。B、護士：1、護士應(yīng)及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2、對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。3、醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照： “核對確認-一-生成一--打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單 執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。4、因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。5、護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。C、口頭醫(yī)囑處理流程：1、使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準使用口頭醫(yī)囑。2、流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復誦醫(yī)囑內(nèi)容，開醫(yī)囑醫(yī)生確認，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時內(nèi)補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安甑，事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。四、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方（以下簡稱三方） ，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。2、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。4、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號） 、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名） ，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號） 、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號） 、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。5、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。7、住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。9、醫(yī)院醫(yī)教科、質(zhì)控科、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責，認真履行《手術(shù)安全核查制度》實施情況的監(jiān)督與管理，提由持續(xù)改進的措施并加以落實。五、嚴格執(zhí)行于衛(wèi)生規(guī)范1、加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知于衛(wèi)生(洗手或快速手消毒)指征。2、普通洗手方法：手術(shù)室、 ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒劑擦手：使用六步法。六、規(guī)范特殊藥物管理1、放射性藥品有防護裝置。2、病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五?！保簩９瘛ｆi、專冊、專方、專人。3、普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標識提醒。4、對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5、護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。6、發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7、發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。8、臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。七、臨床“危急值”管理1、常見“危急值”見附件二。2、檢查科室處理流程(1)重復檢測標本，有必要時需重新采樣；(2)對于首次由現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，門診病人聯(lián)系病人或申請醫(yī)師。聯(lián)系時須告訴對方檢驗結(jié)果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；(3)檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、由報告時間、檢驗結(jié)果(包括記錄重復檢測結(jié)果)、向臨床報告時間(精確到分鐘)、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；(4)必要時檢查科室應(yīng)保留樣本備查。3、臨床科室對于危急值處理流程(1)住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間(精確到分鐘)、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；(2)接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生(值班醫(yī)生)和責任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；(3)醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；(4)如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；(5)病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告、安排好處理流程。八、患者意外事件防范管理1、新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行記評估，并記錄在《護理記錄單》上，總分A4分為高危病人。2、責任護士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒 /墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜床告知書》，床頭桂“防跌”標識。3、落實跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標識；床欄、地面防滑標識等。4、跌倒/墜床處理規(guī)范：(1)立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。(2)醫(yī)生及時評估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護士確認有效醫(yī)囑并及時給予相應(yīng)的處理。(3)向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。(4)填寫護理缺陷事故報告表。九、醫(yī)療安全(不良)事件報告管理1、醫(yī)務(wù)線：(1)途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》上報醫(yī)教科和相關(guān)職能部門；(2)上報內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯事件；(3)上報時間：當事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關(guān)職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；(4)報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院豉勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對醫(yī)療管理有促進作用將給予獎勵。2、護理線：(1)填寫“護理缺陷、事故登記表”；I、II類護理缺陷，科室在3天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月2號前上報護理部；III類護理缺陷，頭口即刻上報護理部，科室在24小時內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡快上交護理部。十、豉勵患者參與醫(yī)療安全1、醫(yī)務(wù)人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。2、針對患者的疾病診療信息，為患者(家屬)提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)(或有創(chuàng)操作)前和藥物治療時。4、教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。5、向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。6、醫(yī)院設(shè)有公開意見箱、投訴電話()及院長信箱() ，患者和家屬可以通過這些渠道咨詢、投訴。第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識一、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全相關(guān)概念質(zhì)量：是一組固有特性滿足要求的程度。醫(yī)療質(zhì)量：就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度。醫(yī)療質(zhì)量的理解應(yīng)包括：(1)狹義醫(yī)療質(zhì)量：有四個含義①診斷是否正確、全面、及時；②治療是否有效、及時、徹底；③療程是長是短；④有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。(2)廣義醫(yī)療質(zhì)量：包括①工作效率；②醫(yī)療費用合理性；③社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能評價的滿意程度。它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效益以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，也稱醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療安全：是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。醫(yī)院質(zhì)量：又稱醫(yī)院工作質(zhì)量，它是醫(yī)院各種活動表現(xiàn)由來的綜合效果和滿足要求的優(yōu)劣程度。它是以醫(yī)療工作為中心的醫(yī)學服務(wù)質(zhì)量，強調(diào)醫(yī)療服務(wù)和生活服務(wù)的統(tǒng)一，包括診斷、治療、護理、康復、保健、預(yù)防、營養(yǎng)衛(wèi)生、心理和生活服務(wù)等。醫(yī)院質(zhì)量管理：是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對所有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實施計劃、決策、協(xié)調(diào)、指導及質(zhì)量信息反饋和改進等以質(zhì)量為目標的全部管理過程。二、醫(yī)院全面質(zhì)量管理的概念及原則醫(yī)院全面質(zhì)量管理(TQM：是指醫(yī)院內(nèi)所有部門以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以全員參與為基礎(chǔ)，把專業(yè)技術(shù)、管理技術(shù)、數(shù)理統(tǒng)計技術(shù)相結(jié)合，建立起一套科學、嚴密、高效的質(zhì)量保證體系，控制醫(yī)療過程中影響質(zhì)量的因素，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最終實現(xiàn)病人滿意、員工受益、醫(yī)院長期成功的一種管理方法。全面質(zhì)量管理的特點： 全面質(zhì)量的含義、全過程的質(zhì)量管理和全員參與的質(zhì)量管理，即“三全”管理醫(yī)院全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循以下原則：以病人為中心：醫(yī)院最優(yōu)先的質(zhì)量原則是為病人提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。領(lǐng)導的作用：醫(yī)院的第一把手是醫(yī)院質(zhì)量管理的第一責任人，醫(yī)院的決策層必須對質(zhì)量管理給予足夠的重視。 強調(diào)全員參與：醫(yī)院開展的品管圈的活動就體現(xiàn)了全員參與質(zhì)量管理活動的現(xiàn)象，全員參與是全面質(zhì)量管理思想的核心。全過程管理：全過程管理原則充分體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的現(xiàn)代管理思想，從“預(yù)防為主”的角度由發(fā)，對醫(yī)療服務(wù)工作的全過程，對醫(yī)療服務(wù)的每一項操作，每一個環(huán)節(jié)都應(yīng)進行嚴格的質(zhì)控控制。持續(xù)質(zhì)量改進：按照PDCA循環(huán)的方法實際上是一種持續(xù)改進的過程；PDCA循環(huán)是計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和總結(jié)（Action）循環(huán)上升的過程。以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)： 現(xiàn)代質(zhì)量管理重視用“數(shù)據(jù)說話” ，沒有數(shù)量就沒有準確的質(zhì)量概念，醫(yī)院質(zhì)量管理必須尋求定量化管理的方法。系統(tǒng)管理思想： 醫(yī)院是一個系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院系統(tǒng)整體功能的綜合體現(xiàn)，質(zhì)量管理要應(yīng)用系統(tǒng)管理思想，對醫(yī)療質(zhì)量形成的各環(huán)節(jié)、對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生的全過程實施全面管理。醫(yī)患誠信合作：WHO提由一個口號就是患者安全、患者要參與,患者的知情、理解、配合、支持、合作是獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要因素。三、PDCA1環(huán)的概念淺析PDCA循環(huán)是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法，是美國統(tǒng)計學家戴明發(fā)明的，因此也稱之為 戴明循環(huán)。PDCA循環(huán)是計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和總結(jié)（Action）循環(huán)上升的過程。PDCA分為四個階段，這四個階段大體可分為八個步驟（詳見下圖）：第一階段為計劃階段，又稱P階段（Plan）:這個階段的主要內(nèi)容是應(yīng)用質(zhì)量管理工具，分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的質(zhì)量問題，尋找原因并制定解決措施。第二階段為執(zhí)行階段，又稱D階段（Do）:這個階段是實施P階段所制定措施，包括計劃執(zhí)行前的人員培訓等。第三階段為檢查階段，又稱C階段（Check）:這個階段主要是在計劃執(zhí)行之后，檢查執(zhí)行情況是否符合計劃的預(yù)期結(jié)果。第四階段為計劃階段，又稱A階段（ActionCheck）:這個階段對第三階段的檢查結(jié)果進行總結(jié)分析，成功經(jīng)驗固化為制度，未解決的問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)再進行改進。PDCAf環(huán)管理的特點：1、PDCAf環(huán)的四個階段，順序進行，組成一個大圈。2、每個部門、科室要開展自己的 PDCA循環(huán)，成為醫(yī)院大循環(huán)中的小循環(huán)。3、PDCAf環(huán)呈階梯式上升，循環(huán)前進。質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)： 頭腦風暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖（柏拉圖）、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等四、品管圈（QCC簡要介紹品管圈（QCC的概念：就是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體（又稱 QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序、活用質(zhì)量管理工具來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。品管圈的特點是其參加人員，要強調(diào)領(lǐng)導、醫(yī)護人員、員工三結(jié)合，中心思想是廣大群眾直接參與管理。品管圈的基本思考方向：——當不知道真正的問題有哪些，甚至不知道主要的問題在哪里的時候；——因此，我們要知道如何分析以我由主要的問題。而且，我們要明確列由主要問題可能的清也代其中找由真正的問題、找由解決的方法?！詈?，一定要強調(diào)保持活動成果、所有參加者都可以獲得收血。品管圈活動的基本步驟： 依照PDCA循環(huán)（Plan-Do-Check-Check）的程序來進行。參見以下附圖：3目朝薄定&地星IQ就5.晏因務(wù)折 一Hfadionlj 10.檢討與市進品管f陜癌鰥五、我院的質(zhì)量管理體系和人員組成是怎樣的？醫(yī)院建立院、科兩級質(zhì)量管理體系，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人。醫(yī)院質(zhì)量管理組織包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理管理委員會、醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)學倫理委員會、醫(yī)學裝備管理委員會?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組由科主任、護士長和科室質(zhì)控員組成，定期檢查，定期分析質(zhì)量指標，定期質(zhì)量和安全培訓。各科醫(yī)療組、醫(yī)務(wù)人員進行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。六、每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容： 包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責、科室質(zhì)量與安全管理制度、質(zhì)量標準與質(zhì)量相關(guān)制度、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標與計劃、本科室質(zhì)量與安全監(jiān)控指標及完成情況、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量改進項目、 PDCA^t例。七、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) （危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血、藥物管理、有創(chuàng)診療操作 ）、重點部門（急診科、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科） 均有管理標準與措施，相關(guān)人員應(yīng)知曉本崗位相關(guān)管理標準及措施。第五節(jié)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識1、醫(yī)院感染定義答：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得由院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。2、醫(yī)院感染的報告時限是多少？答：疑似或確診后24h內(nèi)報告；由現(xiàn)暴發(fā)流行趨勢時應(yīng)及時報3、醫(yī)院感染管理體系答：由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、各科室感染監(jiān)控小組三級管理。4、什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？什么是疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？如何報告？處置流程？答：1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例同種同源感染病例現(xiàn)象；2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)由現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象；3）以上兩者發(fā)現(xiàn)后均應(yīng)立即電話報告院感科。 （醫(yī)生報-科主任-院感科（核實）-醫(yī)教科、主管院長-院長-12小時報衛(wèi)生局）4）報告、采樣、消毒隔離、救治5、醫(yī)院感染暴發(fā)報告的第一責任人是誰？答：醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人；6、科室醫(yī)院感染暴發(fā)報告的第一責任人是誰？答：本科室負責人。7、手衛(wèi)生是指什么？監(jiān)測指標： 衛(wèi)生手消毒w10cfu/cm2、外科手消毒w5cfu/cm2答：洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱1）洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。2）衛(wèi)生于消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3）外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。8、洗手指征是什么（什么情況下洗手） ？洗手時間？外科手消毒洗手時間？答：1）接觸病人前、接觸病人后、無菌操作 /清潔活動前、接觸病人體液/脫手套后、接觸病人周圍環(huán)境后（世界衛(wèi)生組織推薦的五個洗手時刻）2）洗手時間：七步洗手搓揉>15秒，加沖水>40秒，3）外科手消毒：抗菌洗手液搓擦2分鐘，手消毒凝膠搓擦雙手3分鐘至干。9、職業(yè)暴露處理程序？上報流程？答：1）由傷口的近心端向遠心端輕輕擠，用皂液和流動水進行沖洗，盡可能擠由損傷處的血液，禁止進行傷口的局部擠壓。沖洗后應(yīng)當用消毒液，如75%勺乙醇或者0.5%聚維酮碘（碘伏）進行消毒包扎。粘膜暴露反復用生理鹽水沖洗； HIV職業(yè)暴露預(yù)防給藥最好4小時內(nèi)，不超過24小時，超過24小時也應(yīng)給藥。2）立即報告科室負責人，并向院感科報告，填表。10、醫(yī)療廢物分類有哪些？如何交接？答：感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學性共 5類。使用三聯(lián)單做好院內(nèi)與專職收集人員交接、專職收集人員與院外公司交接，并按要求登記。11、盛裝的醫(yī)療廢物不可超過包裝物或者容器的多少？醫(yī)療廢物資料保存多久？答：3/4、資料保存三年12、什么是多重耐藥菌？答：是指同時對三類或三類以上抗菌藥物不敏感的細菌。13、我院監(jiān)測的多重耐藥菌有哪些？共 5種？報告流程？答：1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRB;）產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）細菌；）泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB；；）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）報告流程：檢驗科電話報告院感科、院感科按危機值報告臨床、護士報告醫(yī)生和護士長或高級責任護士。14、發(fā)生多重耐藥感染科室應(yīng)如何處理？答：1）護士在床頭、一覽表桂醒目的藍色隔離標志，交班并通報全科醫(yī)務(wù)人員；2）護士在床頭桂專用手消液、專用診療用品，不能專用的診療用品使用后要消毒；在床邊放感染性垃圾桶；向探陪人員指導防護措施。3）醫(yī)生開隔離醫(yī)囑，并請藥學會診，寫病程記錄；4）最好單間隔離，無條件時床邊隔離，但不可與氣管插管、深靜脈留置導管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。5）患者轉(zhuǎn)診之前單上須注明，應(yīng)通知接診的科室，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。6）護士長或高責負責指導保潔員使用專用的物品進行清潔和消毒；7）診療、護理操作時盡量安排最后；8）患者標本連續(xù)2次（間隔應(yīng)大于24h）耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈但無標本可送，方后解除隔離。15、呼吸機相關(guān)肺炎的核心預(yù)防策略是什么？）床頭應(yīng)抬高30~45o）定時口腔護理：每2-6小時1次。）按需吸痰，吸引氣管插管氣囊上方的分泌物。）每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑 1次，每日評估是否可以撤機或拔管。16、導尿管相關(guān)尿路感染的核心預(yù)防策略是什么？1）嚴格掌握使用指征，盡量避免留置導尿。2）插管時嚴格遵守無菌操作原則。3）集尿袋應(yīng)低于膀胱水平。4）保持導尿系統(tǒng)的通暢和密閉。5）留置導尿管期間，應(yīng)當每日清潔或沖洗尿道口 ，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當進行消毒。6）每日評估盡早拔除導管。7）由現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當及時更換導尿管，并留取尿液送檢。17、手術(shù)部位感染的核心預(yù)防策略是什么？）縮短術(shù)前住院時間）術(shù)前當日剃毛。3）根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物：術(shù)前 0.5?2h使用抗菌藥物；24h內(nèi)停用抗菌藥物；正確選擇抗菌藥物品種。）手術(shù)期間給患者保溫。5）嚴格無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生，提高手術(shù)技巧。6）控制圍術(shù)期血糖在正常水平。18、中心靜脈插管相關(guān)血流感染的防控措施是什么？）留置導管術(shù)時采用大手術(shù)巾，外科洗手、穿無菌手術(shù)衣；緊急狀態(tài)下的置管，應(yīng)當在 48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管 2）盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺。 3）更換置管敷料時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，紗布或敷料由現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當立即更換。 4）注射藥物前，嚴格消毒導管連接端口，如有血跡等污染時，應(yīng)當立即更換。5）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的 24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當及時更換輸液管路 6）懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，應(yīng)當及時拔除導管。必要時應(yīng)當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。 7）每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)當盡早拔除導管。19、醫(yī)院感染控制的指標是多少？答：二級醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率<8%醫(yī)院感染漏報率<10%無菌手術(shù)切口（I類）甲級愈合率A 97%,感染率<1.5%;物品滅菌合格率必須達到100%20、醫(yī)院感染病例病原體送檢率？使用限制級抗菌藥送檢率？答：>50%;50%Z上。21、什么是標準預(yù)防？答：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)時，必須采取預(yù)防措施。包括接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。22、標準預(yù)防（或防護措施）的具體措施？答：1）可能接觸病人的血液、體液時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。2）可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護眼鏡。3）可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺到或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲漏的隔離衣或 防水圍裙。4）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能病人血液、體液的診療時和護理操作時必須戴雙層手套。5）使用用后銳器應(yīng)當直接放入耐刺、防滲漏的 利器盒。23、隔離種類和標志？答：接觸隔離-藍色、空氣隔離-黃色、飛沫隔離-粉色24、戴手套應(yīng)注意：答：1）一副手套只用于一個病人的一個部位操作，接觸下一個病人之前須更換；2）操作完成，脫去手套后必須洗手，換上新手套操作前也要按規(guī)定洗手；3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時脫掉手套并洗手，以免交叉感染；4）戴手套操作中，如有發(fā)現(xiàn)手套被刺破或破損，應(yīng)及時更換；5）需戴手套：接觸血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物、排泄物及污染物品時；接觸標本時；處理廢物時；處理器械時；6）禁止戴手套：行政辦公區(qū)、飯?zhí)谩D書館、會議室、休息區(qū)、藥房、收費、桂號、按電梯、打電話、打電腦、送餐、接觸門把手，工作結(jié)束后。25、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序答：1）進入人體無菌組織、 無菌器官的診療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；凡接觸完整皮膚、完整粘膜的器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用；2）用后器械和物品的處理程序： 應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌，其中傳染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理。26、配制好的含氯消毒液使用期限是多長？濃度是多少？答：不超過24小時，容器加蓋、一般物品消毒 500mg/I、傳染病2000mg/I27、地面、物體表面被患者血液、體液污染后應(yīng)如何處理？答：當?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。28、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責？答：1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2）掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3）掌握醫(yī)院感染診斷標準。4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。5）參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。6）掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺第六節(jié)醫(yī)保管理應(yīng)知應(yīng)會1、我院的醫(yī)保資質(zhì)： 廣東省工傷保險；廣州市（含增城區(qū)）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、工傷保險、生育保險、公費醫(yī)療；2、異地就醫(yī)： 我院已開展職工醫(yī)保異地就醫(yī)現(xiàn)場報銷的地區(qū)有。其他地區(qū)異地醫(yī)保病人在我院自費，回參保地報銷。3、醫(yī)?？ㄊ褂靡?guī)定： 參保人憑醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ?、公醫(yī)卡（證）享受醫(yī)保待遇，在每次桂號、就醫(yī)、交費時主動由示，未由示的按自費結(jié)賬?？▉G失、損毀重置期間，可憑銀行桂失單、醫(yī)保局證明記賬。不得冒用他人的醫(yī)保身份就醫(yī)。4、住院管理規(guī)定：參保病人須在入院3日內(nèi)主動交驗醫(yī)保（社保）卡、公醫(yī)卡（證）及身份證給住院收費處和主管醫(yī)師，否則由此導致醫(yī)保/公醫(yī)不予支付及造成經(jīng)濟損失全部由患者（家屬）自己承擔。住院與門診、門慢、門特待遇不能同時享受，參保人住院期間發(fā)生門診記賬的，將導致住院費用不能報銷。住院期間不得離開醫(yī)院，否則醫(yī)保基金不予支付。5、告知義務(wù)：參保人在住院期間，主管醫(yī)生要向患者本人或家屬宣教醫(yī)保管理規(guī)定。如需使用自費的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施，必須經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意方可提供。6、處方開藥及由院帶藥： 嚴格執(zhí)行門（急）診處方管理規(guī)定，急診處方不能超過3天量，普通疾病處方不能超過7天量，指定門診慢性病不能超過30天量；住院病人生院帶藥不能超過 7天量，生院不能帶檢查和治療項目。7、普通門診待遇： 門診選點我院后，職工醫(yī)保門診報銷比例為55%,靈活就業(yè)人員45%未成年人及在校學生目錄范圍內(nèi)藥費報銷50%最高支付BM額都為300元/月。非從業(yè)居民、老年居民、增城農(nóng)合門診無法選點我院。8、我院住院起付標準及自付比例： 職工醫(yī)保中退休人員 560元、在職職工及靈活就業(yè)人員 800元；居民醫(yī)保中未成年人及在校學生240元、非從業(yè)居民800元、老年居民560元；增城農(nóng)合600元。起付標準以下的醫(yī)療費用全部自費，起付標準以上的醫(yī)療費用按共付段醫(yī)療費用比例（退休人員自付10、5%在職人員及靈活就業(yè)人員自付15%未成年人及在校學生自付25%非從業(yè)居民和老年居民自付35%增城農(nóng)合自付30%增城公醫(yī)自付10%廣州、蘿崗、黃埔公醫(yī)以公醫(yī)證為準）支付。9、醫(yī)保窗口服務(wù)范圍 （）：醫(yī)保咨詢、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、二次返院、異地就醫(yī)定點、門慢/門特申請、外傷記賬申請、公醫(yī)特殊檢查（治療）申請、超限額用藥申請、醫(yī)院等級證明開具等。10、醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的范圍服務(wù)項目：如各種美容、非功能性整容、矯形手術(shù)等項目；桂號費、會診費、各種特診費、救護車由診費、陪護費、空調(diào)費及膳食費等。檢查項目：PET電子束CT、眼科準分子激光治療儀等檢查。 治療項目：除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。 其他：各種不育（孕）癥、性病、非疾病治療項目；公醫(yī)及農(nóng)合自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀致傷病所發(fā)生的醫(yī)療費用； 計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費用由生育保險支付（居民醫(yī)保除外）；交通事故等按規(guī)定應(yīng)由責任方支付的費用。第七節(jié)醫(yī)院價格管理應(yīng)知應(yīng)會.兼職物價員應(yīng)知道自己的崗位職責.醫(yī)院提供哪些價格咨詢服務(wù)流程、價格公示形式、內(nèi)容。醫(yī)療服務(wù)費用查詢流程：管床護士-護士長-主治醫(yī)生-科主任（管床護士負責接受病人的查詢、解答；如病人對管床護士解答不滿意，科室護長、主治醫(yī)生、科主任給予解答；）醫(yī)療服務(wù)費用查詢方式：免費提供門診、住院費用清單、住院一日一清單、電子觸摸屏自助查詢醫(yī)療價格公示方式門診大廳收費處上方LED顯示屏滾動式公示藥品及醫(yī)用材料的名稱、規(guī)格、單價、產(chǎn)地及醫(yī)療服務(wù)價格項目。住院部各樓層設(shè)置有醫(yī)療收費價格自助查詢機。住院收費處墻上公示部分收費項目。.醫(yī)療價格投訴流程.醫(yī)藥收費自查：醫(yī)療服務(wù)價格自查可采取全面自查、重點自查、隨機抽查等形式展開。其中重點自查可按醫(yī)療項目、病種、時間界限等形式等進行自查。.醫(yī)藥收費復核：臨床科室必須對每一個病人的住院費用進行“三核對”（即醫(yī)囑核對、醫(yī)囑與費用核對、費用與檢查結(jié)果核對），“雙把關(guān)”（即科主任、兼職物價員），“一認可”（即由院病人認可并簽字）。.醫(yī)院收費依據(jù)執(zhí)行《中央、軍隊、武警、省屬駐穗非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格》廣東省物價局、衛(wèi)生廳，我院是10家省屬非營利性醫(yī)療機構(gòu)之一，按三級收費標準執(zhí)行。第八節(jié)傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會1、傳染病概念：傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。2、傳染病報告病種：1）法定傳染病：甲類傳染?。?2種）：鼠疫、霍亂。乙類傳染?。?6種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性由血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅 毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。丙類傳染?。?1種）：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、風疹、急性由血性眼結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。2）《廣州市傳染病防治規(guī)定》中的三種傳染病即水痘、恙蟲病、肝吸蟲病。3）不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重點監(jiān)測疾病。4）其它傳染?。航Y(jié)核性胸膜炎，生殖道衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹等。5）病原攜帶者：需報告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染病。3、報告程序和時限：（一）發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)、群體性不明原因疾病時，接診醫(yī)生立即報告科主任會診-不能排除-立即報告醫(yī)教科和防?？?醫(yī)教科組織專家組會診，防?？七M行流行病學調(diào)查-不能排除-接診醫(yī)生立即填卡后電話報防保科取卡-防?？齐娫拡蟾?CDC（值班電話：）并2小時內(nèi)上網(wǎng)直報；醫(yī)教科同時電話報告衛(wèi)生局醫(yī)政科，并根據(jù)情況啟動相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（二）發(fā)現(xiàn)乙類、丙類和其他規(guī)定要報告的傳染病一接診醫(yī)生填卡一放指定位置一防保科及時取卡一 24小時內(nèi)及時上網(wǎng)直報。4、預(yù)檢分診流程：患者來院就診-預(yù)檢分診處測量體溫-預(yù)檢分診處醫(yī)護人員排查①非發(fā)熱患者、非傳染病患者-普通門診就診②發(fā)熱患者、感染性疾病患者一 疑似或確診傳染病患者一導診指引到感染門診就診-轉(zhuǎn)診到人民醫(yī)院或醫(yī)院住院或居家隔離治療。5、傳染病領(lǐng)導小組由主管院長和各科主任組成6、傳染病突發(fā)應(yīng)急專家小組由主管院長和內(nèi)科、兒科主任醫(yī)師、檢驗科及放射科主任組成7、傳染病報告獎懲制度規(guī)定： 漏報科室季度考評扣分，當事人漏報一例罰款100元，遲報一例罰款50元，因不及時上報傳染病疫情，造成傳染病暴發(fā)、流行或其他嚴重后果者，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)依法處理。8、職業(yè)暴露后，艾滋病預(yù)防用藥最佳時間是小于等于 6小時。9、艾滋病“四免一關(guān)懷”政策。一免：對農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)未參加基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟困難人員中的艾滋病病人免費提供抗病毒藥物。二免：為自愿接受艾滋病咨詢檢測的人員免費提供咨詢和初篩檢測。三免：為感染艾滋病的孕婦提供免費母嬰阻斷藥物及嬰兒檢測試劑。四免：對艾滋病病人的孤兒免收上學費用。 ”關(guān)懷”指的是國家對艾滋病病毒感染者和患者提供救治關(guān)懷，各級政府將經(jīng)濟困難的艾滋病患者及其家屬，納入政府補助范圍，按有關(guān)社會救濟政策的規(guī)定給予生活補助；扶助有生產(chǎn)能力的艾滋病病毒感染者和患者從事力所能及的生產(chǎn)活動，增加其收入。10、我院檢驗科為HIV初篩實驗室，檢驗科發(fā)現(xiàn)HIV初篩陽性患者時，應(yīng)及時報告送檢科室和防保科，送檢科室做好隔離和防護工作，防?？谱龊贸鹾Y陽性告