淺論天花粉蛋白配合清宮術(shù)終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠【摘要】目的：探討天花粉蛋白配合清宮術(shù)在終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的療效。方法：對本院2002年1月-2008年8月收治的16例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)患者用天花粉蛋白配合清宮術(shù)進(jìn)行治療，治療方法為：天花粉蛋白mg宮頸注射，1周后復(fù)查B超及血β-hCG值，若孕囊周圍血流信號明顯減弱或β-hCG值減少30%，即可行清宮術(shù)；1周后若孕囊周圍血流信號無明顯減弱或β-hCG值減少30%，可加用米非司酮口服，1次50mg，每12小時一次，共3d，觀察1周后行清宮術(shù)。治療前大出血的4例患者均先行輸液、卡前列素氨丁三醇宮體注射，出血量明顯減少，生命體征穩(wěn)定后行天花粉蛋白mg宮頸注射，1周后行清宮術(shù)治療。為了給病灶定位和避免子宮穿孔，所有的清宮術(shù)均在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。結(jié)果：9例于天花粉蛋白治療1周后行清宮術(shù)，7例于2周后行清宮術(shù)。16例患者術(shù)中刮出的組織達(dá)1～10g不等，均經(jīng)病理檢查確診。術(shù)中出血20～200mL，治療前大出血的4例患者無一例再次發(fā)生大出血。住院時間8～17d，平均d治愈出院。16例患者均成功地保留了生育功能。結(jié)論：天花粉蛋白配合清宮術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的療效肯定，可以明顯縮短病程，是可選擇的安全有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠天花粉蛋白清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠歲。孕次2～4次。均有1次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔時間最短6個月，最長13年。均有停經(jīng)史，最短39d，最長69d，4例患者有停經(jīng)后少量陰道出血。16例CSP患者治療前明確診斷為剖宮術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠，其中4例患者治療前在外院誤診為宮內(nèi)早孕，3例擬行人工流產(chǎn)，刮宮術(shù)中大量陰道出血轉(zhuǎn)入本院，1例行藥物流產(chǎn)后陰道出血量多而轉(zhuǎn)入本院。

治療情況12例治療方案為：天花粉蛋白2．4mg宮頸注射，1周后復(fù)查B超及血β-hCG值，若孕囊周圍血流信號明顯減弱或β-hCG值減少30%，即可行清宮術(shù)；1周后若孕囊周圍血流信號無明顯減弱或β-hCG值減少30%，可加用米非司酮口服，1次50mg，每12小時一次，共3d，觀察1周后行清宮術(shù)。4例大出血的患者均先行輸液、卡前列素氨丁三醇宮體注射，出血量明顯減少、生命體征穩(wěn)定后行天花粉蛋白mg宮頸注射，均在1周后行清宮術(shù)治療。為了給病灶定位和避免子宮穿孔，所有的清宮術(shù)均在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

結(jié)果9例為天花粉蛋白宮頸注射1周后行清宮術(shù)，7例為2周后行清宮術(shù)，無一例在治療過程中發(fā)生大出血及子宮破裂，16例患者術(shù)中刮出的組織達(dá)1～10g不等，均行經(jīng)病理檢查確診。術(shù)中出血20～200mL，治療前大出血的4例患者無一例再次發(fā)生大出血。住院時間8～17d，平均d治愈出院。16例患者均成功地保留了生育功能。

不良反應(yīng)16例患者均有全身肌肉酸痛和發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)時間約2～3d，體溫在℃以下，可忍受，未行特殊處理。

2討論

CSP診斷首先患者均有子宮下段的剖宮產(chǎn)史，另外有停經(jīng)史、子宮增大、血β-hCG升高等正常早孕表現(xiàn)，部分患者有少量陰道出血，本組16例患者中4例提供了停經(jīng)后陰道出血病史。超聲是診斷本病的可靠方法，1997年Godin等首先提出其診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外報道多數(shù)病例都以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組16例患者均由超聲準(zhǔn)確診斷。由于子宮瘢痕部位妊娠具有比較特異的影像學(xué)表現(xiàn)，只要對本病有一定的認(rèn)識，診斷并不困難。對于有剖宮產(chǎn)史的早孕患者應(yīng)常規(guī)行超聲檢查，特別注意瘢痕部位的血流信號情況，可提高確診率，減少誤診。

治療目前CSP治療方案很多，包括單純藥物治療，單純藥物治療是一種非侵入性的治療方法，能夠避免手術(shù)操作引起的子宮進(jìn)一步損傷的優(yōu)點(diǎn)，用于CSP治療的藥物有MTX、天花粉蛋白、米非司酮等。單純藥物治療需要的時間較長，在藥物治療過程中，血β-hCG下降較為緩慢，患者仍有隨時發(fā)生陰道大出血及子宮破裂的可能。其次為手術(shù)治療，主要有局部病灶切除、子宮切除等方法。由于是一次較大的手術(shù)創(chuàng)傷，又無明確資料顯示其療效優(yōu)于藥物治療及清宮術(shù)，故不宜作為瘢痕部位妊娠常規(guī)的治療方法。子宮動脈栓塞是治療本病的新興方法，可以迅速有效地控制血管損傷所致的大量陰道出血，同時能夠保留生育功能，但其并發(fā)癥嚴(yán)重，設(shè)備昂貴，難以普及。

天花粉蛋白在治療輸卵管妊娠、宮頸妊娠方面療效確切，近幾年開始用于治療CSP，單純用天花粉蛋白治療需要觀察時間太長，一般10～70d，平均d，嚴(yán)重干擾了患者的生活質(zhì)量。再因瘢痕部位妊娠單純刮宮很容易導(dǎo)致子宮破裂及大出血，為了減少刮宮時出血，避免子宮破裂和子宮切除，本組在清宮術(shù)前先行天花粉蛋白治療，是利用天花粉蛋白具有很特異的胚胎毒性，可損傷胎盤絨毛合體滋養(yǎng)層細(xì)胞，使之壞死脫落，導(dǎo)致絨毛間隙血流阻塞，引起胚胎死亡而終止妊娠的特性，達(dá)到減少清宮時出血的目的。所有的患者行清宮術(shù)時均在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，既可對病灶定位，又可減少子宮穿孔的發(fā)生，提高了操作的安全性。本組資料顯示先行天花粉蛋白治療再配合適時行清宮術(shù)的住院時間為8～17d，平均d治愈出院，比起長達(dá)d的觀察期，可以明顯縮短病程。術(shù)中出血20～200mL，無一例發(fā)生大出血及子宮破裂。所以天花粉蛋白配合清宮術(shù)既結(jié)合了單純藥物治療和手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)，又避免了單純藥物時間長和開腹手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，是可選擇的安全有效的方法。

天花粉蛋白的毒性及其防治天花粉蛋白的主要毒性為過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為全身肌肉酸痛和發(fā)熱，本組16例發(fā)熱2～3d，均在℃以下，均可忍受，未行特殊處理。

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