關(guān)于組建醫(yī)療共同體的思考

1醫(yī)院聯(lián)合體的內(nèi)涵醫(yī)療社區(qū)是由三所綜合醫(yī)院組成的區(qū)域醫(yī)療社區(qū)，由三所醫(yī)院、兩所醫(yī)院和市衛(wèi)生服務(wù)中心組成。但問題的關(guān)鍵是三個(gè)級(jí)別醫(yī)院之間的關(guān)系有待研究。目前以資產(chǎn)為紐帶形成一個(gè)獨(dú)立法人單位的看法比較普遍。醫(yī)療聯(lián)合體改革是現(xiàn)有醫(yī)療組織體制的重大改革,體制改革在我國(guó)衛(wèi)生改革中成功的例子并不多見。2000年的“三醫(yī)”改革就是將醫(yī)療、藥品、醫(yī)保分設(shè)成不同部門,由于部門利益追求造成不協(xié)調(diào),進(jìn)而要求推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革,帶來病人看病貴、看病難的強(qiáng)烈反響。綜觀國(guó)際上絕大多數(shù)國(guó)家和地區(qū),醫(yī)院形成聯(lián)合體的并不多見。香港地區(qū)是醫(yī)院管理局下設(shè)7個(gè)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng),新加坡是以地理劃分的東和西兩個(gè)醫(yī)療集團(tuán)。香港與我們的最大差別是香港醫(yī)院管理局是醫(yī)療服務(wù)提供與醫(yī)療費(fèi)用支付合為一體的組織,與新加坡一樣,他們的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療技術(shù)水平并沒有很明顯的差異。一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療體制往往與一定社會(huì)的人文、傳統(tǒng)、習(xí)慣、理念等密切相關(guān),根本無法照搬照抄,否則肯定水土不服。建立聯(lián)合體的目的:一是分流病人,解決大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院利用不足的問題;二是帶動(dòng)和提高小醫(yī)院醫(yī)療水平與質(zhì)量。通過拉開不同等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例可以在一定程度上達(dá)到分流病人的目的,通過加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生的繼續(xù)教育可以逐步提高醫(yī)療水平。實(shí)施醫(yī)療聯(lián)合體也可能會(huì)出現(xiàn)新的問題,還可能造成新的問題。因?yàn)獒t(yī)療聯(lián)合體實(shí)際上就是醫(yī)療托拉斯,在其區(qū)域內(nèi)處于壟斷地位,往往會(huì)挫傷其提高效率與質(zhì)量的積極性;其次,各級(jí)醫(yī)院間的利益分配問題難以協(xié)調(diào),如果采取資金跟著病人走的分配方法,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心往往不愿將病人轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院,存在截留病人的沖動(dòng)。如果資金不跟病人走,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心往往存在過多轉(zhuǎn)診病人到上級(jí)醫(yī)院的沖動(dòng)。醫(yī)院間人員分配、設(shè)備購(gòu)置、維護(hù)費(fèi)用由誰負(fù)責(zé)等等一連串的問題無法妥善解決。第三,由于病人沒有實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療,醫(yī)療保險(xiǎn)總額如何合理地在各聯(lián)合體之間進(jìn)行分配也存在很大困難。第四,目前分級(jí)財(cái)政與人員管理體制下,實(shí)行聯(lián)合體后區(qū)級(jí)財(cái)政投入積極性如何保護(hù)?聯(lián)合體內(nèi)人員如何流動(dòng)?總而言之,在現(xiàn)有的外環(huán)境下,建立醫(yī)療聯(lián)合體的條件還有待于創(chuàng)造。2“管辦分離”的職能定位公立醫(yī)院是由政府舉辦的。目前很多人將公立醫(yī)院的管辦分離理解成政府“只管不辦”是徹底錯(cuò)誤的,那就不叫公立醫(yī)院。但也有人所謂創(chuàng)新思維,再建立一個(gè)政府機(jī)構(gòu)具體進(jìn)行“辦”公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),原有的政府(衛(wèi)生行政部門)管醫(yī)療機(jī)構(gòu),這完全是無視醫(yī)療事業(yè)的特殊性,照搬企業(yè)改革一套做法的結(jié)果。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有別于其他機(jī)構(gòu)的最大特殊性在于它是公益事業(yè),醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格彈性很小,醫(yī)療的供需雙方分別有誘導(dǎo)需求和追求最好醫(yī)療的愿望(因有保險(xiǎn)支付,醫(yī)療價(jià)格對(duì)病人來說是有很大折扣的)。另外我們溯源“管辦分離”的真正目的無非是想加強(qiáng)醫(yī)院管理,提高醫(yī)院運(yùn)行效率。而要達(dá)到這個(gè)目的一定要建立新的獨(dú)立的政府機(jī)構(gòu)專司辦的職能嗎?筆者認(rèn)為,管辦分離應(yīng)該是政府與辦醫(yī)主體公立醫(yī)院間的職能清晰,公立醫(yī)院院長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)院日常運(yùn)行,設(shè)立由政府相關(guān)部門人員和社會(huì)人士組成公立醫(yī)院理事會(huì)負(fù)責(zé)重大投資和決策。政府將影響公立醫(yī)院日常運(yùn)行的有關(guān)職能和權(quán)限歸還醫(yī)院院長(zhǎng),如人事編制權(quán)等。政府負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)投資和大型設(shè)備購(gòu)置。只要?jiǎng)澢逭c醫(yī)院之間的職能邊界,筆者認(rèn)為就做好了公立醫(yī)院的管辦分離。從大衛(wèi)生部門管理體制出發(fā),目前迫切需要的不是從衛(wèi)生行政部門分離職能,而是應(yīng)該將分散在政府各部門的管理醫(yī)療衛(wèi)生的職能集中在衛(wèi)生行政一個(gè)部門,比如財(cái)政投入、基本建設(shè)規(guī)模審批、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、人事機(jī)構(gòu)審批、醫(yī)療價(jià)格管理等等。讓衛(wèi)生行政部門真正“化自己的錢、管自己的事”,才能提高有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的效率。3醫(yī)療保險(xiǎn)問題近10年來醫(yī)療保險(xiǎn)在擴(kuò)大覆蓋面上取得了有目共睹的成就。換句話說,近10年醫(yī)療衛(wèi)生改革的最大成就可能就是包括新農(nóng)合制度在內(nèi)的各種醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大。但醫(yī)療保險(xiǎn)在機(jī)制上還有不斷完善的地方,比如片面注重自身資金平衡,而在代表病人利益、監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)提供者行為方面還是非常薄弱的。在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比例差距不明顯,造成各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間病人沒有合理分流。因此,在醫(yī)療保險(xiǎn)基本全覆蓋前提下,醫(yī)療保險(xiǎn)要適時(shí)逐步向健康保險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)變,逐步覆蓋成本效果好的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,積極探索按病種付費(fèi)制度,控制醫(yī)療服務(wù)提供者行為。醫(yī)療保險(xiǎn)中“一卡通”問題是大家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)議論最多的問題,指責(zé)“一卡通”、放開定點(diǎn)醫(yī)療是醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有問題的根源。但筆者認(rèn)為就醫(yī)“一卡通”的正面意義大家似乎注意太少,“一卡通”解放了很多人的就醫(yī)自由,不必固定在某一醫(yī)院或只能在某等級(jí)醫(yī)院就醫(yī),這是非常了不起的成績(jī)。當(dāng)然“一卡通”帶來就醫(yī)過分向三級(jí)醫(yī)院集中的問題完全可以通過上面提及的拉開不同等級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例來解決。醫(yī)療保險(xiǎn)中還有一個(gè)重要問題是應(yīng)該取消個(gè)人帳戶。截至2008年底,全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到3.17億,占到非農(nóng)戶籍人口的73.4%。有2279個(gè)縣開展了新農(nóng)合,參合人數(shù)約有8.15億人,參合比例達(dá)到91.5%。2007年全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金,當(dāng)期的結(jié)余率是34.8%,2008年是32.8%,這個(gè)比例遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家控制在10%以下的水平。2007年城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保和農(nóng)村人口住院費(fèi)用的報(bào)銷比例分別是70%、50%和30%?，F(xiàn)在醫(yī)?；痖L(zhǎng)期大量結(jié)余和低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保待遇形成矛盾,也是造成老百姓看病難看病貴的主要原因之一。醫(yī)療保險(xiǎn)本來就是要把個(gè)人的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)通過大家共同來分擔(dān)。而設(shè)立個(gè)人帳戶實(shí)際上削弱了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的能力,醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余過多也妨礙了提高被保險(xiǎn)者待遇,提高了社會(huì)用工成本。4當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助分析公立醫(yī)院補(bǔ)償主要三大渠道:政府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品收入。筆者認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)該在醫(yī)療服務(wù)社會(huì)平均成本的基礎(chǔ)上進(jìn)行確定,要著重體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值。本輪醫(yī)療改革中如果沒有滿意的醫(yī)生,就很難有滿意的患者,醫(yī)改就無法成功。但醫(yī)療服務(wù)存在醫(yī)生誘導(dǎo)服務(wù)的可能,為了克服醫(yī)生和醫(yī)院誘導(dǎo)服務(wù)、過度提供服務(wù)的沖動(dòng),在具體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上,我們對(duì)哪些容易誘導(dǎo)的服務(wù),如各類檢驗(yàn)、檢查應(yīng)制定低于社會(huì)平均成本的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;相反哪些很難誘導(dǎo)的服務(wù),如手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)可以制定高于社會(huì)平均成本的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。所以,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策有別于一般服務(wù)價(jià)格政策,它有很強(qiáng)的導(dǎo)向功能,有待通過醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格杠桿作用充分發(fā)揮出來,可部分克服或糾正醫(yī)療領(lǐng)域中的“市場(chǎng)失效問題”。其次,藥品收入問題,一是藥品價(jià)格,二是用藥結(jié)構(gòu),三是藥品用量。藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象必須得到徹底的根治,大大壓縮流通環(huán)節(jié)及其發(fā)生的費(fèi)用,只有降低藥品價(jià)格才能壓縮流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn)空間,根本上消滅回扣等現(xiàn)象,真正讓利于民,也才能克服大處方、貴藥好賣等逆市場(chǎng)基本規(guī)律的現(xiàn)象。藥品問題的源頭就是藥品價(jià)格問題,只要這個(gè)問題處理好了,醫(yī)院門診藥房改制為零售藥店等所謂醫(yī)藥分離改革根本沒有必要。政府財(cái)政補(bǔ)助不單是純粹資金投入的問題,它有一個(gè)導(dǎo)向的作用,有一個(gè)激勵(lì)機(jī)制的問題。所以,筆者認(rèn)為本輪醫(yī)療改革成功與否不是增加政府投入就可以解決的,關(guān)鍵是要認(rèn)真研究政府財(cái)政的投入方式與投入機(jī)制問題。政府財(cái)政投入必須首先體現(xiàn)政府意志,那就是公立醫(yī)院要體現(xiàn)公益性,并且要高效率地提供醫(yī)療服務(wù),而不是單純地為公立醫(yī)院搞基建或者按人頭、床位撥款,應(yīng)該重點(diǎn)補(bǔ)助那些費(fèi)用低而醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)好的醫(yī)院。因此,醫(yī)改中各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助政策設(shè)計(jì)可能是影響醫(yī)改成功與否的非常關(guān)鍵的因素。最后,公立醫(yī)院公益性回歸的目標(biāo)很好,但具體措施特別是可行的措施鮮有人提及,筆者認(rèn)為在對(duì)目前公立醫(yī)院包括人員費(fèi)用支出標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)規(guī)定的前提下,對(duì)醫(yī)院收支結(jié)余的一定比例上交上級(jí)主管部門,專款用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,不失為一條目前條件下比較具操作性的途徑。5大力關(guān)閉處于特需服務(wù)市場(chǎng)的高端醫(yī)療服務(wù)上海曾專門發(fā)文吸引社會(huì)資金實(shí)行多元化辦醫(yī),但幾年下來除低端的、小規(guī)模的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人診所有所發(fā)展外,上海市社會(huì)舉辦的成規(guī)模、有品牌的醫(yī)療機(jī)構(gòu)鳳毛麟角,這與上海國(guó)際大都市和亞洲醫(yī)學(xué)中心的地位極不般配。事實(shí)上要想真正吸引社會(huì)資金舉辦高端醫(yī)療服務(wù)業(yè),必須逐步關(guān)閉現(xiàn)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦的特需服務(wù)并且明確今后公立醫(yī)院不得開展特需醫(yī)療服務(wù),使公立醫(yī)院讓出其目前占有的特需醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。只有這樣才能形成吸引社會(huì)資金舉辦高端醫(yī)療服務(wù)業(yè)。否則,公立醫(yī)院擁有國(guó)家財(cái)政投入(包括場(chǎng)所和設(shè)備)、醫(yī)療人才集聚、免稅等優(yōu)勢(shì),社會(huì)舉辦高端醫(yī)療服務(wù)根本沒有這些優(yōu)勢(shì)是無法競(jìng)爭(zhēng)的。另外公立醫(yī)院不開展特需醫(yī)療服務(wù)也符合其辦院方向。6全科醫(yī)生的概念很多國(guó)家由全科醫(yī)師擔(dān)任居民健康“守門人”的職責(zé),特別是英國(guó)。但在一些國(guó)家,特別是特大型城市沒有很明確的全科醫(yī)師概念,有的只是個(gè)人診所的概念。為什么?第一因?yàn)榕囵B(yǎng)全科醫(yī)師的目的是因?yàn)橐欢▍^(qū)域范圍內(nèi)(特別人口稀少的農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū))一個(gè)醫(yī)師要負(fù)責(zé)所在區(qū)域所有居民的醫(yī)療問題,他必須通曉醫(yī)學(xué)所有學(xué)科的知識(shí),那就形成了全科的概念;第二,醫(yī)師由于是個(gè)體開業(yè),他也必須是個(gè)全科醫(yī)生以應(yīng)對(duì)不同病人的不同疾病。而這兩個(gè)基本條件與上海的實(shí)際情況是不一致的。上海最基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,實(shí)際上是一個(gè)相當(dāng)規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu),擁有大量的醫(yī)生且大都是坐等病人來就醫(yī)的,根本沒有必要不分大科(內(nèi)、外、婦兒等)而采取劃一的全科這樣的診療模式。國(guó)外全科醫(yī)生一般起分診的作用,而上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起分診的同時(shí),主要還是直接診療的。從診療的水平來看,總體上分科必定比全科高。因此,筆者認(rèn)為上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有必要將所有醫(yī)師培養(yǎng)成全科醫(yī)師,如果說需要的話,只是社區(qū)衛(wèi)生站和農(nóng)村村衛(wèi)生室的醫(yī)生。7基本公共衛(wèi)生服務(wù)包的內(nèi)容本輪醫(yī)療改革國(guó)家方案中目標(biāo)非常明確。筆者認(rèn)為在上海只要認(rèn)真落實(shí)“三包一線”,即建立上海市公共衛(wèi)生服務(wù)包、基本醫(yī)療服務(wù)包、基本藥品包及個(gè)人自負(fù)封頂線,醫(yī)療衛(wèi)生改革就成功了70%。對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)包要在現(xiàn)有社區(qū)預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)不低于40元所提供的公共衛(wèi)生保健內(nèi)容基礎(chǔ)上,再整合各級(jí)疾病控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前所提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容,根據(jù)成本效果原則梳理出上海市公共衛(wèi)生服務(wù)包的具體內(nèi)容,政府向全體居民免費(fèi)提供這些公共衛(wèi)生服務(wù);對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)包可以在現(xiàn)在4000多種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中挑選常用但價(jià)格低的服務(wù)項(xiàng)目(如化驗(yàn)項(xiàng)目中使用國(guó)產(chǎn)試劑的項(xiàng)目)進(jìn)入基本醫(yī)療服務(wù)包,實(shí)行低收費(fèi)甚至個(gè)人零自負(fù)的辦法,鼓勵(lì)病人使用基本醫(yī)療服務(wù)包中的項(xiàng)目,這樣既可以降低醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用,減輕醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出,