公立醫(yī)院改制亟需整體設(shè)立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)

隨著中國醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)院改革已成為構(gòu)建多元化醫(yī)療模式的重要因素。然而，“非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)不主動分配利益”的政策和法規(guī)已成為限制社會資本參與醫(yī)院改革的瓶頸。筆者試圖突破這一政策限制,為我國多元化辦醫(yī)格局的構(gòu)建提供支持。1對營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收益的限制根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》(國辦發(fā)58號)第十九條之規(guī)定:非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收入除規(guī)定的合理支出外,只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繼續(xù)發(fā)展;營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報。該規(guī)定的目的是促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)守法經(jīng)營;然而,事實上它既與公共管理的原理相悖,也與我國現(xiàn)階段國情相沖突,存在著明顯的局限性。1.1相關(guān)政策與公共治理原則之間存在差異1.1.1明確其他非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)按照公共管理的政府責(zé)任原則,政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的投入責(zé)任,而無需承擔(dān)特需醫(yī)療服務(wù)的投入責(zé)任。因此,無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院,凡依法從事基本醫(yī)療服務(wù)的,就應(yīng)當(dāng)享受優(yōu)惠政策得到政府的資助,并按照政府的指導(dǎo)價格和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù);凡依法從事特需醫(yī)療服務(wù)的,不能享受政府的優(yōu)惠政策和資助,但可以根據(jù)市場需求自主確定服務(wù)項目和價格,以投資的額度和經(jīng)營的績效進(jìn)行盈利分配。根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實施意見》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)233號)之規(guī)定,各類非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主,也可提供少量的非基本醫(yī)療服務(wù);但政府的財政補(bǔ)助主要給予政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),其他非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻既不能享受政府財政補(bǔ)助又不能進(jìn)行盈利分配。顯然,“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行盈利分配”的政策規(guī)定對醫(yī)療市場管得過寬且定位不準(zhǔn),偏離了公共管理的政府責(zé)任原則。筆者認(rèn)為,基于政府對基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任和財政無力全部承擔(dān)的現(xiàn)實國情,應(yīng)當(dāng)允許其他非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)階段有條件地進(jìn)行盈利分配。這樣既可緩解政府財政的壓力,又可滿足人民群眾日益增長的多層次醫(yī)療服務(wù)需求。1.1.2不允許社會資本取得投入產(chǎn)出公共管理的分配原則要求按照各種生產(chǎn)要素的實際貢獻(xiàn)進(jìn)行分配,這既是使社會充滿活力、激發(fā)全體社會成員努力創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)之目的使然,也是實現(xiàn)收入分配公平的重要條件。然而,相關(guān)政策一方面鼓勵社會資本投資于非營利醫(yī)院,另一方面又不允許投資于非營利醫(yī)院的社會資本取得投資回報;顯然,這樣的政策規(guī)定有悖于公共管理的分配公平原則。筆者認(rèn)為,為了激發(fā)社會資本參與公立醫(yī)院改制的積極性,有利于多元化辦醫(yī)格局的形成,基于分配公平原則,在現(xiàn)階段應(yīng)當(dāng)堅持“誰投資誰受益”的理念,允許參與公立醫(yī)院改制的社會資本以其投資的實際貢獻(xiàn)獲取合理回報。1.1.3投資回出制度根據(jù)新公共管理理論,政府應(yīng)當(dāng)重視市場的重新發(fā)現(xiàn)和利用,對具有公益性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品供給引入市場競爭機(jī)制。當(dāng)前的公立醫(yī)院改制是引入市場競爭機(jī)制的良機(jī),而現(xiàn)階段驅(qū)動市場有序競爭的最大動力則是允許投資者依法獲取合理的投資回報。一方面,國辦發(fā)58號文鼓勵、引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制重組的目的之一是“有利于建立競爭機(jī)制,提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量,完善醫(yī)療服務(wù)體系”。然而,另一方面,“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行盈利分配”之規(guī)定又限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序競爭機(jī)制的建立。因此,相關(guān)政策存在既期望競爭又限制競爭的內(nèi)在矛盾,不符合政府應(yīng)當(dāng)重視市場的新公共管理相關(guān)原理。筆者認(rèn)為,只有遵循黨的十八大報告“更大程度更廣范圍發(fā)揮市場在資源配置中的基礎(chǔ)性作用”之精神,調(diào)整“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行盈利分配”的政策規(guī)定,打破社會資本參與公立醫(yī)院改制的瓶頸,才有利于醫(yī)療市場合法有序競爭機(jī)制的建立和多元化辦醫(yī)格局的形成。1.2相關(guān)政策與現(xiàn)階段的國情沖突1.2.1社會資本無償投資的制度障礙從國外發(fā)達(dá)國家來看,“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行盈利分配”已成為全社會共識。例如美國,在5110家醫(yī)院中,美國有公立醫(yī)院1324家,私立醫(yī)院3786家,其中非營利醫(yī)院占85%左右,非營利醫(yī)院既不分紅,也不領(lǐng)取薪酬,純粹為社區(qū)服務(wù)。與美國相比,我國全方位推行社會資本無償投資非營利醫(yī)院的條件尚不成熟,現(xiàn)階段國情中客觀存在著以下制約因素:一是我國市場經(jīng)濟(jì)尚處于初始化階段,民營資本在國民經(jīng)濟(jì)中所占的比重較小,其經(jīng)濟(jì)實力遠(yuǎn)未達(dá)到純粹為了回饋社會而投資的水準(zhǔn);二是我國現(xiàn)階段對鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦或參與非營利醫(yī)院的政策尚不配套,整個社會也未形成對民營資本無償捐贈的尊重,社會資本純粹為回饋社會而投資的道德修養(yǎng)缺乏培育的土壤;三是社會普遍認(rèn)為,資本具有逐利的本性,把盈利分配作為社會資本參與公立醫(yī)院改制的投資條件無可厚非。因此,公立醫(yī)院改制如申辦非營利醫(yī)院,上述制約因素致使社會資本因無法取得投資回報而缺乏投資熱情。1.2.2社會資本參與公立醫(yī)院制從我國現(xiàn)階段國情來看,公立醫(yī)院改制申辦營利性醫(yī)院存在以下弊端:一是與國有資產(chǎn)在醫(yī)療行業(yè)的公益性特征不符,也難以確保國有資產(chǎn)的保值增值;二是各級政府給予非營利性醫(yī)院的諸多政策性優(yōu)惠,營利性醫(yī)院無權(quán)享有,特別是土地、稅收等優(yōu)惠政策的缺位將極大的降低社會資本進(jìn)入改制醫(yī)院的積極性;三是營利性醫(yī)院的聲譽(yù)將會限制普通民眾到營利性改制醫(yī)院就醫(yī)的需求,導(dǎo)致改制醫(yī)院社會效益、經(jīng)濟(jì)效益雙降;四是營利性醫(yī)院不具有公益性舉辦目的無法保留事業(yè)編制身份,但由于事業(yè)編制養(yǎng)老金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)明顯高于企業(yè),這將造成改制醫(yī)院職工安置的難題并直接影響改制的成功。因此,上述諸多弊端導(dǎo)致公立醫(yī)院改制申辦營利性醫(yī)院的可能性微乎其微,從而阻斷了社會資本參與公立醫(yī)院改制盈利分配的路徑。綜上,正是相關(guān)政策與現(xiàn)階段國情的沖突,導(dǎo)致改制醫(yī)院陷入兩難的困境,阻礙了我國多元化辦醫(yī)格局的形成。2醫(yī)院改革利益和分配的解決鑒于上述政策局限所致公立醫(yī)院改制盈利分配的困境,基于公共管理相關(guān)原理結(jié)合我國國情,筆者斗膽提出如下現(xiàn)階段解困構(gòu)想。2.1醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)為構(gòu)建多元化辦醫(yī)格局以滿足人民群眾日益增長的多層次就醫(yī)需求,改制醫(yī)院整體設(shè)立為非營利醫(yī)院,主體機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療服務(wù)不予營利,附屬機(jī)構(gòu)開展特需醫(yī)療服務(wù)依法營利;以特需醫(yī)療服務(wù)收益彌補(bǔ)基本醫(yī)療服務(wù)資金缺口,確保醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效、國有資產(chǎn)保值增值、社會資本合理回報。2.2具體立法2.2.1特需醫(yī)療服務(wù)改制醫(yī)院整體設(shè)立為非營利性醫(yī)院,其主體機(jī)構(gòu)為非營利組織,開展面向普通民眾的基本醫(yī)療服務(wù),其收益只能用于醫(yī)院發(fā)展;其附屬機(jī)構(gòu)為營利組織,開展面向高端消費群體的特需醫(yī)療服務(wù),其依法經(jīng)營的收益可用于投資者的盈利分配。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊時,改制醫(yī)院的經(jīng)營性質(zhì)整體認(rèn)定為非營利性醫(yī)院,但應(yīng)當(dāng)在其經(jīng)營范圍中明確基本醫(yī)療服務(wù)與特需醫(yī)療服務(wù)的范圍,并且在備注中注明哪些附屬機(jī)構(gòu)具有營利性質(zhì)。將衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本登記注冊的內(nèi)容,作為改制醫(yī)院主體機(jī)構(gòu)與附屬機(jī)構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)劃分的依據(jù),并將營利組織報稅務(wù)機(jī)關(guān)備案。2.2.2明確國有資產(chǎn)的管理主體在財務(wù)管理上,營利組織與非營利組織必須劃分清楚、單獨建賬,依法分類管理。一是其主體機(jī)構(gòu)執(zhí)行財政部、衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》等有關(guān)法規(guī)、政策;其附屬機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行企業(yè)的財務(wù)、會計制度和有關(guān)法規(guī)、政策。嚴(yán)禁資金在兩種不同經(jīng)營性質(zhì)的組織間隨便轉(zhuǎn)移。二是主體機(jī)構(gòu)執(zhí)行政府規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價格,享受相應(yīng)的土地、稅收等優(yōu)惠政策;附屬機(jī)構(gòu)依法對特需醫(yī)療服務(wù)實行自主定價,每年度把企業(yè)所得稅應(yīng)繳稅額作為無償捐款轉(zhuǎn)入主體機(jī)構(gòu),并將應(yīng)納稅表及捐款憑證報稅務(wù)機(jī)關(guān)備案。三是非營利組織的收益只能用于自身發(fā)展,不得進(jìn)行盈利分配;每年度國有主體從營利組織分得的盈利應(yīng)全部轉(zhuǎn)入主體機(jī)構(gòu)并將相關(guān)資料向當(dāng)?shù)刎斦块T備案;依法加強(qiáng)非營利組織的財務(wù)監(jiān)管,確保國有資產(chǎn)保值增值。四是依法定期公開改制醫(yī)院的財務(wù)管理信息,加強(qiáng)稅務(wù)機(jī)關(guān)、主管部門、財務(wù)審計人員的專業(yè)財務(wù)監(jiān)督,接受社會團(tuán)體、新聞媒體、人民群眾甚至競爭對手的廣泛社會監(jiān)督。2.2.3大型設(shè)備的購置與使用,均把統(tǒng)一的集中放為有效整合利用醫(yī)療資源,依據(jù)醫(yī)院章程的規(guī)定,全院統(tǒng)一管理調(diào)配醫(yī)療人力與重大設(shè)備資源。一是專業(yè)技術(shù)人員實行全院統(tǒng)一管理,但根據(jù)工作需要允許醫(yī)務(wù)人員在主體機(jī)構(gòu)與附屬機(jī)構(gòu)之間合理流動;二是大型設(shè)備的購置按照醫(yī)院章程規(guī)定的程序進(jìn)行,但大型設(shè)備的使用可以相互為用,以提高醫(yī)療資源的利用效率;三是各類人員培訓(xùn)、勞務(wù)費用與設(shè)備購置、耗損費用應(yīng)當(dāng)分?jǐn)偛⒓{入兩類組織各自的成本核算,體現(xiàn)在營利組織的盈利分配之中。2.2.4職高生出資來源一是己方出資在設(shè)計改制方案時,國有主體盡可能以經(jīng)過資產(chǎn)評估確認(rèn)的房產(chǎn)、設(shè)備等固定資產(chǎn),尤其應(yīng)以土地使用權(quán)、非專利技術(shù)、商譽(yù)及其他無形資產(chǎn)(專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)、著作權(quán))作為己方出資。因為上述作為生產(chǎn)要素的國有資產(chǎn),既可以作為出資參與盈利分配,又不容易導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失。同時,可以考慮設(shè)立職工個人股吸納職工出資參與盈利分配。二是他方出資。境外資本可用技術(shù)、管理、設(shè)備及貨幣出資,以有利于引進(jìn)境外現(xiàn)代醫(yī)院管理經(jīng)驗和先進(jìn)技術(shù)與設(shè)備;境內(nèi)社會資本主要以貨幣出資,以有利于吸納大量的社會閑散資本。三是出資比例。主體機(jī)構(gòu)為確保公益性質(zhì),必須由國有資產(chǎn)控股;附屬機(jī)構(gòu)既可由國有資產(chǎn)控股也可由國有資產(chǎn)參股,以鼓勵和引導(dǎo)社會資本投資的積極性。2.3相關(guān)依據(jù)2.3.1醫(yī)院附屬機(jī)構(gòu)應(yīng)依法登記管理一是根據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)233號相關(guān)規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)按照整體劃分;因此,改制醫(yī)院以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主,應(yīng)從整體上定性為非營利醫(yī)院。二是根據(jù)該文件第2條之規(guī)定,允許非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供少量的非基本醫(yī)療服務(wù);因此,改制醫(yī)院附屬機(jī)構(gòu)可以提供特需醫(yī)療服務(wù)。三是根據(jù)國務(wù)院《事業(yè)單位登記管理暫行條例》(國務(wù)院令第411號)第2條第2款之規(guī)定,事業(yè)單位可以依法舉辦營利性經(jīng)營組織,但必須實行獨立核算并依法登記管理;因此,改制醫(yī)院作為國家認(rèn)可的事業(yè)單位,可以依法設(shè)置內(nèi)部的營利性經(jīng)營組織。2.3.2要按國家法律、法規(guī)管理一是根據(jù)國務(wù)院令411號相關(guān)規(guī)定,事業(yè)單位舉辦的營利性經(jīng)營組織,必須實行獨立核算,依照國家有關(guān)公司、企業(yè)等經(jīng)營組織的法律、法規(guī)管理。二是根據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)233號相關(guān)規(guī)定,在財務(wù)管理上,改制醫(yī)院的營利部分與非營利部分必須劃分清楚、單獨建賬,依法執(zhí)行不同的財務(wù)會計制度和有關(guān)政策。2.3.3鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與主體機(jī)構(gòu)與附屬組織間合作一是根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)86號)文件精神,允許醫(yī)務(wù)人員在主體機(jī)構(gòu)與附屬組織間合理流動。二是大型設(shè)備相互為用,既符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原