鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇單翼管神經(jīng)切斷術(shù)65例

鼻粘膜高反應(yīng)性鼻病是指鼻粘膜對某些刺激因素非常敏感，導(dǎo)致過強(qiáng)的生理反應(yīng)，超過生理區(qū)域。臨床上，鼻部疾病主要是發(fā)作性噴霧性鼻部疾病。其中最常見的是變應(yīng)性鼻炎和血管運(yùn)動性鼻炎。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)、CT掃描技術(shù)的進(jìn)步及鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)的準(zhǔn)確定位,我院開展了鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療高反應(yīng)性鼻病,療效滿意、并發(fā)癥少?，F(xiàn)將我院2011年10月來開展的鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷的方法報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1血管運(yùn)動性私家車alk-ablo,現(xiàn)證選擇2011年10月~2014年6月我科診治的難治性高反應(yīng)性鼻病患者65例,男38例,女27例;年齡8~62歲,平均年齡35歲;11例合并有支氣管哮喘。其中40例診斷為變應(yīng)性鼻炎,25例診斷為血管運(yùn)動性鼻炎,診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療指南和非變應(yīng)性鼻炎診斷和治療概述,所有患者都經(jīng)過2年以上的抗組胺、鼻用糖皮質(zhì)激素等藥物治療,療效不佳,嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)和生活。患者術(shù)前均進(jìn)行了變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(丹麥ALK-Abello公司)、鼻竇CT+翼管神經(jīng)重建、肺功能+激發(fā)試驗(yàn)及鼻內(nèi)鏡檢查,手術(shù)前后均行淚液分泌試驗(yàn)和視覺模擬量表(VAS)評分,術(shù)后行治療有效性的主觀總體評價。淚液分泌試驗(yàn)中患者術(shù)后術(shù)側(cè)淚液分泌量較術(shù)前減少30%以上認(rèn)為淚液分泌減少。1.2中隔偏曲和不開口骨折切除蝶竇的使用手術(shù)均在全麻下進(jìn)行,術(shù)中使用4mm硬質(zhì)鼻內(nèi)鏡,用浸有2%利多卡因30ml和0.1%腎上腺素2ml的棉片收斂鼻腔黏膜3次,每次5min。根據(jù)術(shù)前CT顯示的翼管神經(jīng)走形結(jié)構(gòu)選擇容易尋找翼管神經(jīng)的一側(cè)為術(shù)側(cè)。如合并鼻中隔偏曲和(或)中鼻甲肥大或甲泡影響手術(shù)入路者,先行鼻中隔矯正和(或)部分中鼻甲切除術(shù)。用剝離子將術(shù)側(cè)的中鼻甲和上鼻甲推向外側(cè)以擴(kuò)大嗅裂處視野,用棉片收斂嗅裂黏膜有利于暴露蝶竇的自然開口。用刮匙自開口處伸入蝶竇腔,骨折去除蝶竇前壁較薄骨質(zhì),kerrison咬骨鉗去除前壁較厚的骨質(zhì)至蝶竇底壁。如骨質(zhì)較厚、較硬時選取鼻用切割鉆頭磨除,期間交替使用hummer切除蝶竇前壁黏膜,切割鉆頭沿蝶竇底壁向外下方磨除蝶竇前壁骨質(zhì)(翼管神經(jīng)III型時磨除部分蝶骨體骨質(zhì))直至暴露翼管神經(jīng)位于蝶竇前壁的開口,用2mm的克氏針自開口處插入以確認(rèn)翼管(插入后感覺針被固定),電凝翼管開口處的翼管神經(jīng)和翼管動脈。術(shù)畢后術(shù)腔填塞納吸棉塑形,48h后換藥取出填塞物。1.3癥狀最嚴(yán)重VAS評分根據(jù)變應(yīng)性鼻炎癥狀(鼻癢、清涕、鼻塞)的嚴(yán)重程度標(biāo)明在10cm的標(biāo)尺上,0表示無癥狀,10表示癥狀最嚴(yán)重。治療有效性的主觀總體評價要求患者按等級主觀判斷從治療后起到癥狀獲得長期改善的程度,其中顯著改善:治療后一直無癥狀或癥狀輕微對生活沒有影響;改善:治療后癥狀改善明顯但對生活仍有影響并且需要藥物輔助治療;無改善:癥狀改善輕微或加重。2臨床療效評價全部患者均行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇單側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù),結(jié)合術(shù)中所見和手術(shù)前后患者臨床表現(xiàn)及淚液分泌試驗(yàn)對比結(jié)果,認(rèn)定所有患者翼管神經(jīng)被準(zhǔn)確切斷,即做到了術(shù)前影像學(xué)檢查準(zhǔn)確定位翼管神經(jīng),手術(shù)中內(nèi)鏡引導(dǎo)下準(zhǔn)確尋找到翼管神經(jīng)(圖1~4),以保證準(zhǔn)確切斷翼管神經(jīng)。在隨訪終點(diǎn)時(2014年9月),對65例患者進(jìn)行治療有效性的主觀總體評價,結(jié)果顯示其中40例變應(yīng)性鼻炎治療后顯著改善率為85%(34例),改善率為7.5%(3例),無改善率為7.5%(3例)。25例血管運(yùn)動性鼻炎治療后顯著改善率為88%(22例),改善率為8.0%(2例),無善率為4.0%(1例)。65例患者中8例(12.3%)術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)術(shù)側(cè)腭部麻木,未經(jīng)特殊處理,7例均在8個月內(nèi)癥狀消失,1例至今20個月癥狀仍無改善;16例(24.6%)患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)眼干、無淚、眼困等癥狀,大部分均在術(shù)后6個月緩解,基本不影響生活,只有1例需長期滴人工淚液治療;1例(1.5%)患者術(shù)后1個月出現(xiàn)術(shù)側(cè)鼻腔大出血,在門診鼻內(nèi)鏡下成功止血(出血來源于蝶腭動脈的分支)。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,長期的隨訪正在進(jìn)行中。3翼管神經(jīng)切斷術(shù)鼻腔的副交感神經(jīng)細(xì)胞位于腦橋的上涎核與淚核,其節(jié)前纖維離腦橋后,在中間神經(jīng)內(nèi)隨面神經(jīng)到達(dá)膝神經(jīng)節(jié),再離開面神經(jīng)而分出巖淺大神經(jīng),在破裂孔處與含有交感神經(jīng)纖維的巖深神經(jīng)會合,共行于翼管中,稱翼管神經(jīng)。翼管神經(jīng)到達(dá)蝶腭孔處的蝶腭神經(jīng)節(jié)中交換神經(jīng)元,其節(jié)后纖維部分形成鼻后神經(jīng)叢到達(dá)鼻腔黏膜。在正常情況下,分布于鼻腔的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的作用保持平衡;交感神經(jīng)興奮時,鼻黏膜血管收縮;副交感神經(jīng)興奮時鼻黏膜血管擴(kuò)張,腺體分泌增多。一般認(rèn)為翼管神經(jīng)切斷術(shù)能阻斷副交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動,從而阻斷膽堿能神經(jīng)對鼻黏膜的作用達(dá)到治療效果。手術(shù)切斷翼管神經(jīng)是對藥物治療和(或)免疫治療效果不佳病例的外科治療方法,1961年Golding-Wood首次報道翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療血管運(yùn)動性鼻炎,但由于其外科技術(shù)復(fù)雜、長期隨訪療效不滿意及嚴(yán)重的并發(fā)癥而被棄用。而Yanhong等近期報道的鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷治療血管運(yùn)動性鼻炎完全有效者占88.2%(37/45),部分有效者占8.9%(4/45),無效者占8.9%(4/45)。因無較好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),對于翼管神經(jīng)切斷術(shù)一直存在爭論與質(zhì)疑。開展翼管神經(jīng)切斷術(shù)的瓶頸在于如何準(zhǔn)確定位翼管神經(jīng)。Bagatella在顯微鏡下解剖30例成年死尸的翼管神經(jīng),發(fā)現(xiàn)翼管神經(jīng)開口變化多端,不僅每個個體之間沒有規(guī)律可循,且同一個體的兩側(cè)亦無規(guī)律。近半個世紀(jì)以來,翼管神經(jīng)切斷的手術(shù)方法經(jīng)歷了由鼻外徑路到經(jīng)鼻腔徑路,到如今的經(jīng)鼻內(nèi)鏡徑路。Golding-Wood和Fernandes報道了經(jīng)上頜竇進(jìn)路翼管神經(jīng)切斷術(shù),Chandra和Minnis等,分別報道了經(jīng)腭徑路和經(jīng)鼻中隔徑路行翼管神經(jīng)切斷術(shù)。經(jīng)上頜竇入路手術(shù)破壞力強(qiáng),易造成重要神經(jīng)、血管的損傷,術(shù)后帶來復(fù)視、傷口感染等并發(fā)癥;經(jīng)腭入路手術(shù)易造成口鼻瘺或口腔上頜竇瘺的危險;在鼻內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用之前,在頭燈或顯微鏡下經(jīng)鼻中隔手術(shù)入路也許是速度最快,且微創(chuàng)和最直接的方法。即使這樣后者在到達(dá)蝶腭孔處切斷翼管神經(jīng)也需要一個盲目的操作,使蝶腭動脈損傷成為一個問題。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)以及CT掃描技術(shù)的的不斷進(jìn)步和完善,國內(nèi)外學(xué)者均進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷的探索。Robinson等于2006年報道了9例血管運(yùn)動性鼻炎患者行14側(cè)鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)(先行單側(cè)神經(jīng)切斷,術(shù)后6個月療效滿意再行對側(cè)神經(jīng)切斷),其手術(shù)方法是以蝶腭孔為中心切開黏膜,確認(rèn)蝶竇前壁并去除其骨質(zhì),明確蝶竇底壁位置,去除蝶腭孔下后方骨質(zhì)暴露出翼管神經(jīng)出翼管口的位置,切斷神經(jīng)并用雙極電凝處理斷端。有學(xué)者報道鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)的手術(shù)方法是用電刀沿中鼻甲后端附著緣上方作弧形切口,下外側(cè)達(dá)后鼻孔上方0.5cm用骨膜剝離匙向外側(cè)分離黏骨膜直到蝶腭孔的后緣,用直徑1mm的彎頭剝離匙繼續(xù)向外分離,并可插入到前后開口的翼管,如果翼管暴露困難,則磨去部分蝶腭孔的前沿和下沿,用鐮狀刀片在翼管前口切斷翼管神經(jīng),電凝斷端。上述兩種手術(shù)方法基本類似,需要術(shù)者熟諳翼管神經(jīng)周圍解剖結(jié)構(gòu),加之術(shù)中蝶腭動脈分支出血時給術(shù)中辨認(rèn)翼管神經(jīng)帶來困難,對于初學(xué)者尤甚。Lee等報道了鼻內(nèi)鏡下蝶竇內(nèi)或經(jīng)蝶竇翼管神經(jīng)切斷術(shù),依照術(shù)前CT中翼管神經(jīng)與蝶竇的關(guān)系將翼管神經(jīng)分為三型(圖1~3),I型為翼管神經(jīng)完全突出于蝶竇腔內(nèi);II型為翼管神經(jīng)在蝶竇底壁,上壁部分突出于蝶竇腔內(nèi);III型為翼管神經(jīng)完全包埋于蝶骨體內(nèi)。對于I型和II型翼管神經(jīng)者,0°鏡下先行蝶竇開放,換用30°或70°鼻內(nèi)鏡直視下可見蝶竇腔內(nèi)突出的翼管神經(jīng),用彎曲器械或激光在蝶竇腔內(nèi)切斷之;對于III型翼管神經(jīng)者,蝶竇開放過程中已將腭骨的蝶狀突起切除暴露了翼腭窩的后部,剝離子將之向外側(cè)面推移并使之從蝶竇前壁分離,暴露出分別來源于翼管和腭鞘管的翼管神經(jīng)和咽神經(jīng)組成的血管神經(jīng)束,切斷之,雙極電凝處理斷端。對于III型翼管神經(jīng)患者,術(shù)者顯然需要熟練掌握翼管、腭鞘管、翼突、腭骨蝶突、蝶腭孔及翼腭窩的解剖關(guān)系,否則術(shù)中會迷失方向。Lee等報道了84例患者中有7例臨床療效較差,這7例均為III型患者,其中2例再次行翼管神經(jīng)切斷術(shù),由此說明處理III型患者難度較大。筆者手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)是:(1)術(shù)前鼻竇CT必不可少,尤其重要的是翼管神經(jīng)的冠狀位薄層成像自翼管開口由前向后顯示翼管神經(jīng)與蝶竇、上頜神經(jīng)等的關(guān)系,按Lee等將翼管神經(jīng)分為3型(圖1~3)。本組65例病例中,其中I、II、III型分別為10、47、8例。冠狀位CT中有可能見到蝶竇內(nèi)的骨性分隔或小囊腫等,確定其與翼管神經(jīng)走形的關(guān)系在術(shù)中定位神經(jīng)時可能有用;(2)如患者鼻腔結(jié)構(gòu)阻礙手術(shù)入路及視野,行鼻中隔矯正、中鼻甲部分切除及下鼻甲后端部分切除以獲得相對寬敞的手術(shù)視野,良好術(shù)野是手術(shù)成功的基礎(chǔ);(3)目前我們觀察的療效是單側(cè)手術(shù)、雙側(cè)受益,其機(jī)制有待進(jìn)一步探討。單側(cè)切斷減少了并發(fā)癥發(fā)生的幾率,是否需要行對側(cè)切斷需要對術(shù)后患者的長期隨訪觀察;(4)術(shù)中行蝶竇開放術(shù)后,暴露蝶竇底壁,切割鉆沿底壁向外下方切除