兒童康復(fù)病例模板姓名：住址：性別：?jiǎn)挝唬耗挲g：入院日期：民族：記錄日期：出生地：發(fā)病節(jié)氣：病史陳述者：可靠程度：可靠口僅供參考口主訴：現(xiàn)病史：既往史：既往身體健康狀況好口/一般口/差□。麻疹有口/無□、水痘有口/無□、痄腮有口/無□，其他傳染病病史有口 /無□。手術(shù)史有口/無□。外傷史有口/無□。輸血史有口/無口。個(gè)人史出生史：母孕期健康或疾病情況：體健□異?？冢枋觯?。第_胎，第—產(chǎn)。胎齡_周，分娩方式：經(jīng)陰道分娩□，剖宮產(chǎn)口，出生體重—kg，出生時(shí)窒息：有口無口，Apgar評(píng)分1min—、5min—、10min_。其他（如果有，描述）：母孕齡 歲，出生地 。發(fā)育史：抬頭 個(gè)月，翻身 個(gè)月，獨(dú)坐 個(gè)月，爬 個(gè)月,扶站—個(gè)月，獨(dú)走—個(gè)月，—月伸手抓物，—月物體由一手換至另一手，—月拇食指相對(duì)拾物。會(huì)笑—個(gè)月，發(fā)聲笑—個(gè)月，喊爸爸媽媽：（無意識(shí) 個(gè)月，有意識(shí) 個(gè)月），咿呀語 個(gè)月，短語 個(gè)月，句子 個(gè)月，控制大小便 個(gè)月。高危因素：有口/無□，有：先兆流產(chǎn)病史□、臍帶繞頸□、羊水異?！?、胎盤異?！?、早產(chǎn)兒□、低出生體重兒□、足月小樣兒□、新生兒缺氧缺血性腦病□、新生兒高膽紅素血癥□、新生兒窒息□、新生兒顱內(nèi)出血□、新生兒感染□、妊娠高血壓綜合征□、妊娠合并糖尿病□、其他因素： 。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)口/人工喂養(yǎng)口/混合喂養(yǎng)口/其他乳品口，輔食已添加□:目前飲食：主食―：輔食—。/未添加口。預(yù)防接種：有口丄無口。過敏史：食物過敏史有口 /否□，藥物過敏史有口 /否□，其他接觸物過敏史有口 /否口。既往史：既往身體健康狀況好口/一般口/差□。麻疹有口/無□、水痘有口/無□、痄腮有口/無□，其他傳染病病史有口/無□。手術(shù)史有口/無□。外傷史有口/無□。輸血史有口/無口。家族史：家族遺傳病病史無口/有口。生活環(huán)境：居家（是口/否口）潮濕，周圍（有口/無口）工業(yè)污染，周圍（有口/無口）傳染病流行；以上病史均屬實(shí)，請(qǐng)簽字 ,與患兒關(guān)系： 中醫(yī)望聞切診：神志清楚，精神【旺盛口/萎靡不振口】，目光【有神/少神口/失神□】，面色【紅黃隱隱口/萎黃口/蒼白□】，反應(yīng)【正常/差口】表情【欣快口/自如口/淡漠口/呆滯□】，形體【肥胖口/適中口/消瘦□】，姿態(tài)【喜動(dòng)口/靜口/仰口/俯口/伸口/屈口】，發(fā)音【聲重口/嘶啞口/鼻鼾口/呻吟口/驚呼□】，語言【流暢口/謇澀□】，哭聲【響亮□/低微□】，呼吸【調(diào)勻口/急促口/微弱□】，咳嗽、喘息、哮鳴【是口/否口】，嘆息、呻吟【是口/否口】，呃逆、曖氣【是口/否口】，口氣【無異味口/酸臭口/臭穢口/腐臭□】，大便【酸臭難聞口/溏瀉微腥口/臭如敗卵口】，小便【無異味口/黃赤臊臭口/尿甜并散發(fā)蘋果樣氣味口】。毛發(fā)【潤(rùn)澤色黑口/發(fā)疏黃軟口/發(fā)黃干枯口/稀疏易落口/發(fā)結(jié)如穗口/枯黃無澤口】，皮膚【潤(rùn)澤口/干枯口/枯糙如鱗口/色黃鮮明口/色黃晦暗□】，頭顱【正常口/增大口/狹小口/呈方形□】，【眼窩凹陷口/眼球突出口/橫目斜視口】，目眥色澤【正?？?淡白口/深紅□】，白睛發(fā)黃【是口/否口】，耳輪【正?？?淡白口/紅腫口/干枯焦黑口】，耳內(nèi)【無異物口/流膿水□】，鼻色【紅黃明潤(rùn)口/微黃明潤(rùn)口/白口/赤口/青口/紅口】，鼻翼煽動(dòng)【是口/否口】，鼻流【清涕口/濁涕口/膿涕氣腥臭□】，鼻通氣暢【是口/否口】，口唇【淡紅口/淡白口/深紅口/青紫口/青黑口/干裂口/糜爛□】，口角流涎【是口/否口】，口噤【是口/否口】，口僻【是口/否口】，齒齦【淡紅口/淡白口/紅腫口/疼痛口/潰爛□】，咽部【正?？?深紅腫痛口/嫩紅不痛口/腫勢(shì)高突口/腫勢(shì)散漫口/喉核腫痛口/灰白假膜□】，頸項(xiàng)活動(dòng)靈活【是口/否口】。胸廓【正?？?扁平口/膨隆口/雞胸/兩側(cè)不對(duì)稱口】，虛里搏動(dòng)【正?？?異?！酢浚共俊九蚵】?凹陷口/青筋暴露口】。下肢畸形【X形腿口/O形腿□】，指趾甲顏色【正?？?淡白口/青口/青紫□】，手足心【正?？?發(fā)熱口】。二陰【陰囊不緊不松口/可馳可縮口/不紅不腫口/緊縮不弛口/稍有色素沉著口/紅腫潮濕口，肛周色紅口/色淡□】，舌【淡紅明潤(rùn)口/淡白不榮口/鮮紅口/紅絳口/紫黯口、尖紅口/邊紅口/質(zhì)干口/質(zhì)嫩口/舌體胖大口/舌體瘦薄口/有齒痕口/吐舌/弄舌□】，舌苔【薄口/厚口/白□/黃口/干燥口/滑潤(rùn)口/膩口/花剝口/無口】，脈【浮口/沉口/數(shù)口/遲口/弦口/滑口/細(xì)口/大口】，指紋【淡紫/淡紅□，隱于口/顯于□，風(fēng)關(guān)口/氣關(guān)口/命關(guān)口】。體格檢查體溫：C,脈搏：次/分，呼吸：次/分，血壓：mmHg體重：kg,發(fā)育正常口/異?！?，營(yíng)養(yǎng)中等口/不良□，表情自然口/異?！?，面色紅潤(rùn)口/異?！?，自主體位口/異?！酰轶w合作口/不合作□。全身皮膚粘膜無黃染口/有黃染□，全身皮膚粘膜無出血點(diǎn)口/有出血點(diǎn)□，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大口/觸及腫大□。頭圍__cm，前囟未閉口/已閉□，頭發(fā)無脫落口/脫落□，頭顱外觀畸形無口/有□。雙側(cè)眼瞼下垂無口/有□，眼瞼浮腫無口/有□，雙側(cè)瞳孔等大等圓口/不等大等圓□，直徑約左_mm，右_mm，雙側(cè)耳廓正常口/異?！?，雙側(cè)外耳道分泌物無口/有□，雙側(cè)乳突壓痛無口/有口。雙側(cè)鼻腔未見異?？?異常口，異常分泌物無口/有口?？诖郊t潤(rùn)口/不紅潤(rùn)口，口腔黏膜無潰瘍口/有潰瘍□，咽部充血無口/有口，雙側(cè)扁桃體未見腫大口/腫大□，扁桃體表面未見膿性分泌物口/可見膿性分泌物□。頸項(xiàng)強(qiáng)直無口/有□，氣管居中口/不居中□，胸廓正?？?異常□，三凹征陰性無口/有□，腹式呼吸無口/有□，雙側(cè)肋間隙正常無口/有□，雙側(cè)肺叩診清音口/異?！?，雙肺呼吸音清口/異?！?，未聞及干濕啰音□/聞及干濕啰音□。心前區(qū)隆起正?？?異?！?，心尖搏動(dòng)正常口/異?！?，心前區(qū)震顫無口/有□，心包摩擦感無口/有□，心界正?？?異常□，心率—次/分，律齊口/異?！?，各瓣膜聽診區(qū)病理性雜音未聞及口/聞及□。雙側(cè)腹壁反射正?？?未引出□，腹平坦柔軟，壓痛及反跳痛無口/有□，腹部包塊未觸及口/觸及□，肝脾肋下未觸及口/觸及□，叩診鼓音無口/有□，腸鳴音正?？?異?！酰故胶粑嬖诳?不存在□。外生殖器及肛門未見異?？?畸形□，提睪反射引出口/未引出□，脊柱呈正常生理彎曲口/異?！?，棘突無壓痛、叩痛口/有壓痛、叩痛口。專科檢查意識(shí)和精神狀況：意識(shí)：清楚口/嗜睡口/昏睡口/昏迷口/譫妄口；精神狀態(tài)：佳口/差口；智力：正?？?正?！酢７磻?yīng)靈敏口/遲鈍口/無口。言語流暢口/簡(jiǎn)單口/無口。自主口/被動(dòng)口/強(qiáng)迫□體位，查體配合口/部分配合口/不配合口。理解力正常口/差□無法查口，計(jì)數(shù)力正?？?差□無法查□，計(jì)算力正常口/差口/無法查□，觀察力正?？?差□無法查□，判斷力正?？?差□無法查□，定向力正?？?差口/無法查□，記憶力正?？?差口/無法查口，想象力正?？?差□無法查口，創(chuàng)造力正常口/差□無法查□，邏輯思維正?？?差□無法查□，學(xué)習(xí)能力正常口/差□無法查□，生活自理能力正?？?差□無法查□，社會(huì)適應(yīng)能力正常口/差□無法查口。完成簡(jiǎn)單的指令性動(dòng)作無口/有□，刻板動(dòng)作無口/有□。嗅覺正?！醍惓！鯚o法查□，雙眼視力正?！醍惓！鯚o法查□，視野粗測(cè)缺失□無缺失口無法查□，突出及凹陷無口/有□，眼球運(yùn)動(dòng)正?！醍惓！鯚o法查□，雙側(cè)眼瞼下垂無口/有□，雙眼無復(fù)視無口/有□，眼球震顫無口/有□，左側(cè)瞳孔直徑4mm右側(cè)瞳孔直徑4mm直接對(duì)光反射靈敏口/遲鈍口/消失□，間接對(duì)光反射靈敏口/遲鈍口/消失口。角膜反射正?？?異?？?，咀嚼肌檢查正常口/異?？?無法查□，咀嚼無力正常口/異?？?無法查□，下頜反射正?？?異?？?無法查□，腭反射正常口/異?？?無法查□，雙側(cè)額紋正?？?異?？?無法查□，閉目正常口/異?！?，鼻唇溝變淺無口/有□，鼓腮吹哨動(dòng)作正常口/異?？?無法查□，顏面部觸覺、痛覺、冷熱覺存在口/減弱口/消失□，兩側(cè)對(duì)稱無口/有□，乳突區(qū)壓痛無口/有□，聽力粗測(cè)正常□異?！鯚o法查口，雙側(cè)無外耳道周皰疹無口/有口，舌前2/3味覺正?！醍惓！鯚o法查口，舌后1/3味覺正?！醍惓！鯚o法查口，咽反射正?！醍惓！鯚o法查口，懸雍垂居中無口/有口,喉發(fā)音正?！醍惓！鯚o法查口，聳肩檢查正常□異?！鯚o法查□，轉(zhuǎn)項(xiàng)運(yùn)動(dòng)正常□異?！鯚o法查□，頸部痙攣無口/有□，伸舌震顫無口/有口,舌肌正?！醍惓！鯚o法查口，張口受限無/有□。步態(tài)：正?？?異?！?—，姿勢(shì)：正?？?異?！?—。痛覺、觸覺、溫度覺對(duì)稱存在口/減弱口/消失口；運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺正常/異常口/無法查口；肌肉正?？?異常□，關(guān)節(jié)紅腫疼痛無口/有□，肢體圍度正?？?異常□，徒手肌力測(cè)評(píng)：左側(cè)：上肢：正?？?異常：0級(jí),1級(jí)口,2級(jí)口,3級(jí)口,4級(jí)□。下肢：正?？?異常：0級(jí)口,1級(jí)口,2級(jí)口,3級(jí)口,4級(jí)口,.右側(cè)：上肢：正常口/異常：0級(jí)口,1級(jí)口,2級(jí)口,3級(jí)口,4級(jí)□。下肢：正?？?異常：0級(jí)口,1級(jí)口,2級(jí)口,3級(jí)口,4級(jí)口。改良Ashworth肌張力測(cè)評(píng)：左側(cè)：上肢：正?？?異?！?，異常：增高1級(jí)口，1+級(jí)口，2級(jí)口，3級(jí)口，4級(jí)口/減低□。易變性變化：有□，無口。下肢：正?？?異?！酰惓＃涸龈?級(jí)口，1+級(jí)口，2級(jí)口，3級(jí)口，4級(jí)□/減低口/易變性變化：有口，無口。右側(cè)：上肢：正?？?異常口，異常：增高1級(jí)口，1+級(jí)口，2級(jí)口，3級(jí)口，4級(jí)口/減低口/易變性變化：有口，無□。下肢：正常口/異?！?，異常：增高1級(jí)口，1+級(jí)口，2級(jí)口，3級(jí)□，4級(jí)口/減低口/易變性變化：有□，無□。肱二頭肌腱反射：左側(cè)：-□、+□、++□、+++□、++++□，右側(cè)：-□、+□、++□、+++□、++++□。肱三頭肌腱反射：左側(cè)：-口、+口、++口、+++口、++++□，右側(cè)：-口、+□、++□、+++□、++++□。橈骨膜反射：左側(cè)：-口、+□、++口、+++□、++++□，右側(cè)：-□、+□、++□、+++□、++++□。雙側(cè)上腹壁反射正?？?減弱口/未引出□，雙側(cè)中腹壁反射正?？?減弱口/未引出口，雙側(cè)下腹壁反射正?？?減弱口/未引出□，提睪反射正?？?減弱口/未引出□，膝腱反射：左側(cè)：-口、+口、++口、+++口、++++□，右側(cè)：-口、+□、++□、+++□、++++□。跟腱反射：左側(cè)：-□、+□、++□、+++□、++++□，右側(cè)：-口、+口、++口、+++口、++++□，踝陣攣：陽性口/陰性口。Babinski氏征：左：陰性口/陽性口/未引出□、右：陰性口/陽性口/未引出口，Oppenheim氏征：左：陰性口/陽性口/未引出□、右：陰性口/陽性口/未引出口，Chadock氏征：左：陰性口/陽性口/未引出□、右：陰性口/陽性口/未引出口，Gordon氏征：左：陰性口/陽性□、右：陰性口/陽性□。自主運(yùn)動(dòng)：協(xié)調(diào)口/不協(xié)調(diào)口；不自主運(yùn)動(dòng)：無口/有□:—。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查：指鼻試驗(yàn)：正常口/異?？?，Romberg征：正?？?異常口，跟膝脛試驗(yàn)：正?？?異?！?。關(guān)節(jié)活動(dòng)度：股角（內(nèi)收肌角）：》900口/V90°口；腘窩角：左側(cè)》90°口/V90°口、右側(cè)》90°口/V90°口；足背屈角：33、 左側(cè)》200□/<200□、右側(cè)》20°口/<20°口；牽拉試驗(yàn)：陰性（頭后仰）□/陽性（頭豎立）口；其他關(guān)節(jié)： 。（六）功能評(píng)估（見附頁，不在入院記錄中一并填寫，由?？圃u(píng)估完成，根據(jù)功能障礙特點(diǎn)選評(píng)通用估量表，要求必須明確標(biāo)注所用評(píng)估方法名稱。