預防性抗生素使用的術中護理手術室趙德芝2020/10/131預防性抗生素使用的術中護理2020/10/131世界衛(wèi)生日的主題“抵御耐藥性――今天不采取行動，明天就無藥可用2020/10/132世界衛(wèi)生日的主題“抵御耐藥性――2020/10/132外科手術部位感染（SSI）分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染（一）切口淺部組織感染。手術后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染。（二）切口深部組織感染。無植入物者手術后30天以內(nèi)、有植入物者手術后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染。（三）器官/腔隙感染。無植入物者手術后30天以內(nèi)、有植入物者手術后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，2020/10/133外科手術部位感染（SSI）分為切口淺部組織感染、切口深部組SSI發(fā)生過程

細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除感染：細菌大量繁殖引起炎癥2020/10/134SSI發(fā)生過程

細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除20預防性抗生素使用目的預防手術部位感染，包括手術切口、深部器官和腔隙的感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身感染。應保證手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。2020/10/135預防性抗生素使用目的預防手術部位感染，包括手術切口、深部器官預防性抗生素使用范圍1、清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，主要應加強無菌操作和消毒滅菌。2.清潔-污染手術：

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。

2020/10/136預防性抗生素使用范圍1、清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部預防性抗生素使用范圍3.污染手術：

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。2020/10/137預防性抗生素使用范圍2020/10/137清潔手術下列情況應預防性應用抗生素：1）手術范圍大，時間長（大于3小時），污染機會增加。2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會造成嚴重后果者，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術等。3）異物植入手術，如人工關節(jié)置換、人工心臟瓣膜置入等。4）年齡大于70歲。5）糖尿病控制差。6）惡性腫瘤放、化療中。7）免疫缺陷或營養(yǎng)不良。2020/10/138清潔手術下列情況應預防性應用抗生素：2020/10/138預防性抗生素使用基本原則1、種類：應選用殺菌劑，不宜用抑菌劑。2、劑量：應足劑量，靜脈快速滴入，藥物溶媒量100~150ML（成人）為宜，不宜用大量液體長時間慢速滴入。3、給藥時間：切皮前0.5~2小時（參考藥物的達峰期和半衰期）給藥，剖宮產(chǎn)手術在結(jié)扎臍帶后給藥。4、給藥地點：手術室5、手術時間大于3小時或出血量大于1500ML，可追加一次用量（根據(jù)藥物半衰期）2020/10/139預防性抗生素使用基本原則1、種類：應選用殺菌劑，不宜用抑菌劑預防性應用抗生素的再認知誤區(qū)一：圍手術期預防性應用抗生素是為了預防所有可能發(fā)生的感染。

正解：圍手術期預防性應用抗生素目的在于預防手術部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染（如胸腔、腹腔感染及膿腫形成），不包括與手術操作沒有直接關系的感染。

誤區(qū)二：所有手術進行前均須預防性應用抗生素。

正解：對于頭、頸、軀干或四肢體表手術，乳房中、小手術，不置入人工材料的疝修補術或腹腔鏡膽囊切除術等，通常無須預防性應用抗生素。

2020/10/1310預防性應用抗生素的再認知誤區(qū)一：圍手術期預防性應用抗生素是為預防性應用抗生素的再認知合理選用預防藥物●應選擇相對廣譜、殺菌活性強、覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全及價廉的藥物?！耦^孢菌素列為首選，但第四代頭孢菌素一般不用于預防。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多數(shù)用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢

2020/10/1311預防性應用抗生素的再認知合理選用預防藥物2020/10/13預防性應用抗生素的再認知●氨基糖苷類耳、腎毒性強，喹諾酮類耐藥率高，均非理想的預防用藥。

●對青霉素及頭孢菌素過敏者，可用克林霉素單藥或與氨曲南聯(lián)用來替代。

●在術后頻發(fā)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的病區(qū)或醫(yī)院，可選擇性地給予萬古霉素。

●對于污染明顯的下消化道手術，預防用藥應覆蓋常見厭氧菌，通常聯(lián)合甲硝唑或克林霉素。2020/10/1312預防性應用抗生素的再認知●氨基糖苷類耳、腎毒性強，喹諾酮類預防用藥時機與方法1．預防用藥時機應在手術開始前30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（＞MIC90）。在手術室給藥。。2．應用方法應靜脈給藥，20-30min滴完；常用β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1-2h，若手術超過3-4h，應給第2個劑量，必要時還可用第3次。擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素。若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次；嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預防用藥。2020/10/1313預防用藥時機與方法1．預防用藥時機2020/10/1313預防用藥易犯的錯誤

（1）時機不當（手術結(jié)束后再用藥）（2）時間太長（擇期術后用藥多日）（3）選擇不當（缺乏針對性）（4）抗菌藥物的局部預防應用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡，尤其不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥），抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海綿）局部應用可能有一定益處。2020/10/1314預防用藥易犯的錯誤

（1）時機不當（手術結(jié)束后再用藥）202短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點（1）減少毒性作用（2）不易產(chǎn)生耐藥菌株（3）不易引起微生態(tài)紊亂（4）減輕病人負擔（5）可以選用單價較高但效果較好的抗生素2020/10/1315短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點（1）減少毒性作用2020/10預防性抗生素的應用難點1、抗生素種類多，新型抗生素層出不窮。而手術室護士接觸藥物相對較少，藥物知識較薄弱，如何做到正確用藥、安全用藥，并能達到預期效果還有差距。2、預防性抗生素使用指征掌握不嚴，抗生素種類選擇不恰當。醫(yī)囑書寫不規(guī)范，藥物醫(yī)囑書寫字跡潦草，藥物名稱書寫不規(guī)范。如：將Ⅰ類手術常規(guī)使用術前抗生素，而一些急診感染手術或有開放性損傷的手術卻忘用抗生素。還有將要求慢滴的抗生素帶入手術室，如喹諾酮類每100ml靜滴不得少于45—60min，影響麻醉及手術進程。2020/10/1316預防性抗生素的應用難點1、抗生素種類多，新型抗生素層出不窮預防性抗生素的應用難點3、執(zhí)行醫(yī)囑時間不確定，原因是手術劃刀時間不準時，麻醉操作難易程度不確定，手術室護士無法確定用藥時間，且醫(yī)護缺乏溝通造成抗生素使用的時機不當，首次給藥時間缺乏術前用藥意識。4、麻醉阻力

近年來研究表明：麻醉藥與抗生素同時使用容易發(fā)生過敏及類過敏反應，影響麻醉師的判斷，且同時使用還可能改變藥效，延長蘇醒的時間，加重麻醉反應等，使麻醉師不愿使用抗生素。2020/10/1317預防性抗生素的應用難點3、執(zhí)行醫(yī)囑時間不確定，原因是手術劃預防性抗生素的應用難點5、手術室護士既要接受外科醫(yī)生指令，也要接受麻醉醫(yī)生指令，在處理醫(yī)囑時給手術室護士帶來一定壓力。如喹諾酮類靜滴速度不宜過快，每100ML滴注至少45-60分鐘，而且滴后可能會出現(xiàn)不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，執(zhí)行時會比較矛盾。

6、因麻醉、手術需要或病情變化無法按時間用藥如：硬腰聯(lián)合麻醉后容易出現(xiàn)麻醉平面、循環(huán)的不穩(wěn)定，需等待麻醉穩(wěn)定后方可用藥，這時手術已經(jīng)開始或止血帶已上，使術前抗生素錯過最佳使用時間。2020/10/1318預防性抗生素的應用難點5、手術室護士既要接受外科醫(yī)生指令，預防性抗生素的應用護理1、注意配伍禁忌，原則上2種抗生素不宜置于同一溶液中靜注或滴注以免發(fā)生相互作用，而致抗生素的活力受到影響，或?qū)е氯芤鹤兩⒒鞚?、沉淀等?、靜滴抗菌藥物的溶液，原則選擇生理鹽水，除必要時才選擇5%糖鹽水或5%葡萄糖，以免溶液PH值對抗生素的破壞。2020/10/1319預防性抗生素的應用護理1、注意配伍禁忌，原則上2種抗生素不宜預防性抗生素的應用護理

■麻醉前給抗生素，無不良反應后再麻醉；或等待麻醉穩(wěn)定后再給抗生素，但應在切皮前30min開始給藥。

輸抗生素的液體切忌作為麻醉給藥的途徑(藥物相互作用)，可能影響麻醉藥效能，使用三通，專用輸液與用麻藥。

術前了解患者一般情況及有無過敏史（高敏體質(zhì)病人漸多），并核對皮試結(jié)果，溶媒最好量為100ml，并在輸液瓶簽上寫明抗生素的名稱、劑量、用法并簽名。

備好搶救藥品與物品，要觀察患者用藥情況，發(fā)現(xiàn)不良反應及時匯報處理，避免與麻醉用藥混淆。及時在臨時醫(yī)囑單上簽執(zhí)行時間和執(zhí)行護士姓名。2020/10/1320預防性抗生素的應用護理

■麻醉前給抗生素

提高預防性抗生素應用的有效性1、加強藥物知識學習，正確掌握用藥劑量、濃度、用法、配制方法及注意事項。將藥物說明書收集分類歸檔，重要信息用紅線注明引起大家關注，并定期進行調(diào)整補充刪減。2、醫(yī)院管理部門嚴格規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)囑書寫。預防性抗生素醫(yī)囑術前開出，醫(yī)生在病歷的臨時醫(yī)囑單上寫明術中用藥的名稱、劑量、用法、時間并簽名。手術通知時間確定，手術劃刀時間準時，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術室護士及時溝通，盡可能銜接無縫隙。生2020/10/1321

提高預防性抗生素應用的有效性1、加強藥物知識學習，正確掌提高預防性抗生素應用的有效性3、加強溝通1）與病房護士的溝通手術室護士在接病人的時候，要與病房護士交接：病人使用的藥物、時間、用量、效期、批號、皮試結(jié)果等。2）與病人的溝通用藥前詢問病人有無藥物過敏史，近期飲酒史，用藥時鼓勵病人說出自己的感受，以便做好搶救的準備。3）與麻醉醫(yī)生的溝通合理確定給藥時間，根據(jù)藥物性質(zhì)，觀察藥物反應、麻醉情況2020/10/1322提高預防性抗生素應用的有效性3、加強溝通2020/10/1提高預防性抗生素應用的有效性4、加強觀察要加強觀察病人的用藥反應，抗生素的過敏反應與麻醉藥的不良反應相似，導致醫(yī)護人員難以辨別，易影響各項搶救措施的及時落實；除過敏性休克外，各種抗生素都可能發(fā)生藥疹、胃腸道反應、靜脈炎等，觀察不仔細