護(hù)理質(zhì)量、安全管理制度蘭建華2023.07.護(hù)理質(zhì)量與安全管理改善制度 非處分性護(hù)理不良事件報告制度 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度 護(hù)理風(fēng)險防范制度 護(hù)理操作告知制度 手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識制度與規(guī)范 標(biāo)本采集制度 皮膚壓瘡登記報告制度 皮膚壓瘡原則及管理要求 圍手術(shù)期護(hù)理評估制度 護(hù)理要點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度 護(hù)理投訴管理制度 護(hù)理病例討論制度 危急值管理制度 危重病人報告制度 危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度 糾紛病歷管理制度 保護(hù)性醫(yī)療和保護(hù)患者隱私制度 護(hù)理質(zhì)量與安全管理改善制度一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作要點(diǎn)制定年度、季度、月及周工作計(jì)劃。二、根據(jù)工作計(jì)劃制定詳細(xì)考核措施。三、按工作計(jì)劃及考核措施檢驗(yàn)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，要點(diǎn)檢驗(yàn)實(shí)施及落實(shí)情況。四、由護(hù)理部及科室質(zhì)控組及護(hù)士長共同完畢臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢驗(yàn)。五、將檢驗(yàn)成果及時匯總、反饋給有關(guān)科室及人員。六、針對檢驗(yàn)發(fā)覺的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。七、護(hù)理質(zhì)量安全管理檢驗(yàn)成果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改善的參照，并作為護(hù)士長管理考核要點(diǎn)。八、護(hù)士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好有關(guān)人員培訓(xùn)并登記統(tǒng)計(jì)，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報護(hù)理部審批、備案。非處分性護(hù)理不良事件報告制度一、不良事件的定義：護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃內(nèi)的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全有關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。二、不良事件報告的意義：經(jīng)過報告不良事件，及時發(fā)覺潛在的不安全原因，可有效防止護(hù)理差錯與糾紛的發(fā)生，保障病人安全。不良事件的全方面報告，有利于發(fā)覺醫(yī)院安全存在的不足，提升醫(yī)院安全水平，增進(jìn)醫(yī)院及時發(fā)覺事故隱患，不斷提升對錯誤的辨認(rèn)能力。不良事件報告后的信息共享，能夠使有關(guān)人員從別人的過失中吸收經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。三、護(hù)理不良事件的范圍：1、患者在住院期間發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全有關(guān)的護(hù)理意外；2、因護(hù)理操作失誤造成患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時間延長或住院費(fèi)用增長等；3、嚴(yán)重輸液不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)；4、嚴(yán)重院內(nèi)感染。四、不良事件報告的原則：非處分性、主動報告的原則。護(hù)理部鼓勵護(hù)理人員主動、自愿報告不良事件，涉及報告本人的或本科室的，也能夠報告別人或其他科室的，能夠?qū)嵜麍蟾嬉材軌蚰涿麍蟾妗χ鲃訄蟾娴目剖液蛡€人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。五、上報內(nèi)容：涉及患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間、地點(diǎn)，不良事件項(xiàng)目分類、發(fā)生的主要原因、采用的措施、患者損害的嚴(yán)重程度及后果和改善措施等，上報形式以個人或科室為上報單位。六、上報形式：1、口頭報告：發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件時，護(hù)理人員立即向護(hù)士長、科主任、護(hù)理部、主管院長口頭報告事件情況；2、書面報告：報告人員書面填寫《護(hù)理不良事件報告單》。七、鼓勵機(jī)制：1、鼓勵志愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室予以表揚(yáng)，并按照報告人的意愿對報告人予以保密；2、對主動上報不良事件的非責(zé)任護(hù)士予以獎勵；3、不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢驗(yàn)發(fā)覺的，予以經(jīng)濟(jì)處分。八、上報流程：發(fā)生護(hù)理不良事件時→護(hù)士立即趕到→告知醫(yī)生→查看病情、判斷病情→采用急救措施→上報護(hù)士長→護(hù)士長向護(hù)理部主任報告情況→上報主管院長。九、處理程序：做好安全防范→發(fā)生不良事件時→護(hù)士立即趕到→告知醫(yī)生→查看病情、判斷病情→采用急救措施→加強(qiáng)巡視→嚴(yán)密觀察病情變化→精確統(tǒng)計(jì)→做好交接班。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是醫(yī)院共同的工作目的，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科、消毒供給中心、總務(wù)科等部門應(yīng)樹立為臨床一線服務(wù)的意識，按照崗位職責(zé)做好服務(wù)，盡量降低病房護(hù)士從事非護(hù)理工作，為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作順利開展。一、保障制度1、各部門要協(xié)同配合，確保醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作順利開展。2、各部門要按攝影應(yīng)的職責(zé)及分工做好本科室人員的安排、制度的制定及其他相應(yīng)的工作準(zhǔn)備。3、各部門要定時搜集、整頓各優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元反饋的意見和提議，并采用整改措施。4、將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障工作納入績效考核，對于保障不力的部門要進(jìn)行責(zé)任追究（部門責(zé)任人及當(dāng)事者）。5、加強(qiáng)各優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元工作人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，進(jìn)修、學(xué)習(xí)予以優(yōu)先安排。6、嚴(yán)格執(zhí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核鼓勵機(jī)制。二、分工及職責(zé)1、分管領(lǐng)導(dǎo)：負(fù)責(zé)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)推動工作的組織協(xié)調(diào)。2、護(hù)理部：負(fù)責(zé)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)推動工作的詳細(xì)落實(shí)和消毒供給管理3、總務(wù)科：負(fù)責(zé)水、電、氣、被服、護(hù)理用具、病房膳食的及時供應(yīng)和管理。4、藥劑科：負(fù)責(zé)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)藥物的及時配送。5、設(shè)備科：負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的管理和應(yīng)急調(diào)配。6、醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)醫(yī)生和醫(yī)技科室對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)推動工作的支持。7、人事科：負(fù)責(zé)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)護(hù)理人員的配置和待遇。8、院感科：負(fù)責(zé)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)推動過程中的院感指導(dǎo)、管理工作。9、財(cái)務(wù)科：負(fù)責(zé)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)推動工作中的多種財(cái)務(wù)結(jié)算。10、院辦公室：負(fù)責(zé)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)推動工作的宣傳報道。三、工作措施1、分管領(lǐng)導(dǎo)：支持并組織協(xié)調(diào)有關(guān)部門和人員，提升臨床一線護(hù)士待遇，延長護(hù)士在臨床一線工作的時間。2、護(hù)理部：⑴支持并組織優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)推動工作的詳細(xì)落實(shí)，指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的業(yè)務(wù)工作。⑵協(xié)調(diào)消毒供給中心工作人員下收下送無菌物品，保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的正常開展。①加強(qiáng)與臨床各科室溝通與協(xié)調(diào),增強(qiáng)質(zhì)量和服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為。②保障物品供給的數(shù)量及質(zhì)量，每月定時發(fā)放征求意見表,對提出的意見、提議及時討論分析,制定改善措施，進(jìn)行質(zhì)量跟蹤。③遵守消毒隔離制度,仔細(xì)執(zhí)行下收下送的各項(xiàng)操作流程。④滿足臨床科室需求,統(tǒng)一供給包裝規(guī)范、標(biāo)識齊全、使用期內(nèi)的一次性與非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100％，下收下送工作及時。⑤可復(fù)用消毒、滅菌醫(yī)療器械（呼吸管路、面罩、氧氣濕化瓶、簡易呼吸器［呼吸氣囊及附件］等）須一人一用一消毒；用后交由消毒供給中心統(tǒng)一處理。⑥醫(yī)院全部可復(fù)用診療器械（涉及外來醫(yī)療器械）、器具和物品由消毒供給中心統(tǒng)一回收處理，科室不得在不具有條件下自行處理。3、總務(wù)科：⑴服務(wù)于患者和臨床一線的措施詳細(xì)。⑵建立巡視機(jī)制，定時巡視病房，發(fā)覺問題及時處理，并做好統(tǒng)計(jì)。⑶確保水、電、氣、被服及護(hù)理用具等的及時供給和維修，滿足臨床工作需要。⑷做到“三下”（下送、下收、下修），為臨床提供及時、便捷、高效的服務(wù)；確?！叭ā保ㄋā㈦娡?、氣通）；及時處理“三漏”（漏水、漏電、漏氣），做到定時巡查，處理及時，確保安全使用，統(tǒng)計(jì)完善。⑸醫(yī)療廢物暫存處工作滿足臨床病區(qū)需求，醫(yī)療廢物初步分類、收集、暫存規(guī)范。⑹根據(jù)住院患者病情開展?fàn)I養(yǎng)治療工作，提供營養(yǎng)配餐、治療膳食，確保膳食質(zhì)量及供給，滿足臨床治療及患者需要；為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)統(tǒng)一配置加熱飯菜或保溫設(shè)施；定時征求病人意見并及時改進(jìn)。⑺為患者營造優(yōu)美、舒適的診療環(huán)境。院容院貌及診療場合整齊衛(wèi)生；車輛管理有序，醫(yī)療通道通暢；衛(wèi)生保潔管理到位，病房及辦公場合清潔無衛(wèi)生死角、無痰跡、無異味、保潔設(shè)施齊全；有專人負(fù)責(zé)，每日定時打掃并隨時巡視，定時檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)可查。4、藥劑科：⑴建立建全各項(xiàng)規(guī)章制度，確保配發(fā)藥物質(zhì)量合格安全有效。⑵嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑操作規(guī)程，發(fā)出的藥物精確無誤。⑶每日下午將各病區(qū)次日所需的大液體送至病區(qū)。⑷落實(shí)基本藥物使用制度，臨床藥師定時查房，指導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用。⑸落實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理要求》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā){2023}11號）；《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā){2023}62號）；《二三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā){2023}99號）；《河南省衛(wèi)生廳有關(guān)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈用藥集中調(diào)配中心建設(shè)和管理的告知》（豫衛(wèi)醫(yī){2023}126號）。①醫(yī)院設(shè)置靜脈用藥集中調(diào)配中心（室），負(fù)責(zé)腸外營養(yǎng)液、危害藥物和其他靜脈用藥的調(diào)劑，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行加藥混合調(diào)配和供給，有計(jì)劃及實(shí)施方案。②各臨床科室高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒性等高危藥物須單獨(dú)寄存，有醫(yī)院藥事管理部門統(tǒng)一制作的警示標(biāo)示。③病房藥房提供二十四小時服務(wù)，實(shí)施藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員口服劑型當(dāng)日單劑量配發(fā)藥物并送至病區(qū)。5、設(shè)備科：⑴建立健全醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度、規(guī)范及儀器設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。⑵醫(yī)院各要點(diǎn)部門急救（監(jiān)護(hù)）儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)良好，隨時備用。⑶工程技術(shù)人員定時對臨床儀器設(shè)備進(jìn)行檢驗(yàn)、維修、保養(yǎng)，確保功能良好，有統(tǒng)計(jì)。⑷接到維修電話，30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場維修，接到急修電話15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場維修，有統(tǒng)計(jì)。⑸氧氣按需送到病房（中心供氧要確保供給，無故障）。6、醫(yī)務(wù)科：⑴加強(qiáng)醫(yī)師管理和培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)囑行為，嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，根據(jù)患者病情和生活自理能力擬定護(hù)理級別。⑵加強(qiáng)醫(yī)技部門管理，采用有效措施支持優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的推動。協(xié)調(diào)醫(yī)技部門做好如下工作：①全天侯接受標(biāo)本，臨床檢驗(yàn)標(biāo)本由檢驗(yàn)部門集中收取，多種化驗(yàn)、檢驗(yàn)報告單及交叉配血單在要求時間內(nèi)出具，并有專人及時送到病區(qū),有統(tǒng)計(jì)。②檢驗(yàn)科及有關(guān)醫(yī)技部門接到急診化驗(yàn)、醫(yī)技檢驗(yàn)（心電圖、B超等）電話或申請單應(yīng)立即派專人到患者床邊采集標(biāo)本和實(shí)施檢驗(yàn)。③多種化驗(yàn)、檢驗(yàn)程序以便患者，滿足臨床需要。④檢驗(yàn)、檢驗(yàn)危急值報告臨床及時。⑤輸血科（血庫）二十四小時為臨床提供供血服務(wù)，有通信、人員、交通應(yīng)急保障，工作滿足臨床及患者需要，醫(yī)院工作人員送血到病區(qū)。輸血科每年至少為護(hù)理人員提供一次輸血知識培訓(xùn)。⑥開辟綠色通道，實(shí)施二十四小時值班制，急診和病?；颊邇?yōu)先檢驗(yàn)，及時有效地為患者提供就診服務(wù)。⑦加強(qiáng)與臨床科室之間的聯(lián)絡(luò)，樹立“醫(yī)技圍繞臨床轉(zhuǎn)”的服務(wù)理念，根據(jù)臨床需求愈加好地改善科室工作。7、人事科：⑴結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)護(hù)理人員的配置。⑵執(zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇等要求，保障工作人員待遇。⑶建立護(hù)理人員績效考核制度，調(diào)動廣大護(hù)理人員的主動性。8、院感科：⑴建立健全醫(yī)院感染管理制度并組織實(shí)施、監(jiān)督和評價。⑵根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的建筑設(shè)計(jì)、建設(shè)原則、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。⑶根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作需要，對有關(guān)人員進(jìn)行院感法律法規(guī)、工作原則、專業(yè)技術(shù)知識培訓(xùn)及考核。⑷對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)及醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)并定時進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果監(jiān)測，及時匯總分析監(jiān)測成果，發(fā)覺問題督促整改。⑸對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的院感發(fā)病情況及有關(guān)危險原因進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。⑹對醫(yī)務(wù)人員預(yù)防院感的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。⑺對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用具進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。9、財(cái)務(wù)科：⑴仔細(xì)執(zhí)行物價部門公布的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、原則，不分解收費(fèi)、不超原則收費(fèi)。⑵主動為患者提供每日收費(fèi)清單和出院總清單。對患者因?yàn)椴涣私馑岢龅膯栴}，予以耐心解釋；若發(fā)覺收錯費(fèi)用，應(yīng)及時辦理退費(fèi)手續(xù)。⑶節(jié)假日照常辦理出入院手續(xù)。⑷確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)購置設(shè)備、物品的資金供給。10、院辦公室⑴負(fù)責(zé)所需多種公告牌及溫馨牌的制作。⑵下病房采集新聞并及時報道。四、考核鼓勵機(jī)制1、醫(yī)院每月（或每季度）向護(hù)理部撥付優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專題獎勵基金用于獎勵開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理單元，護(hù)理部結(jié)合各優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)護(hù)理單元不同的工作性質(zhì)、崗位風(fēng)險及質(zhì)量考核得分等要素予以分配。2、各護(hù)理單元對取得的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)獎勵基金應(yīng)結(jié)合護(hù)士相應(yīng)崗位職責(zé)及工作完畢情況進(jìn)行分配，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。對不同職稱層級、工作崗位、班次的護(hù)理人員予以不同的系數(shù)，同步結(jié)合工作量、工作質(zhì)量、患者滿意度對在崗護(hù)士進(jìn)行量化考核，賦予系數(shù)。對高級責(zé)任護(hù)士、職稱高且在夜班崗位的護(hù)士予以傾斜，治療班與主班的崗位系數(shù)相對降低，使績效分配體現(xiàn)責(zé)任大、崗位風(fēng)險高班次護(hù)士的工作價值，增進(jìn)高年資護(hù)士切實(shí)發(fā)揮其作用。3、各臨床一線優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元每季度評選出“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)之星”張榜公布，護(hù)理部從優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專題獎勵基金中抽出資金，每季度對全院各科評出的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)之星”予以獎勵?！皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)之星”評選原則：⑴熱愛醫(yī)院，熱愛病人，熱愛本職員作，有高度的事業(yè)心、責(zé)任感和貢獻(xiàn)精神。團(tuán)結(jié)互助，發(fā)明友好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系。

⑵服從護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)，工作主動主動，不計(jì)較個人得失，緊急情況下能主動加班。

⑶主動參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，業(yè)務(wù)理論扎實(shí)，護(hù)理技術(shù)操作熟練。⑷遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，無遲到、早退等違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生。

⑸對病人服務(wù)耐心、細(xì)心、周到，無病人投訴；無差錯事故及不良事件發(fā)生。⑹在患者滿意度問卷調(diào)查中，取得的滿意票數(shù)較多。護(hù)理風(fēng)險防范制度一、對全體護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量及安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。三、仔細(xì)執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提升專業(yè)技術(shù)水平。四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需推行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)傷性操作等需推行簽字手續(xù)。五、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。七、按護(hù)理級別要求巡視患者，仔細(xì)觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護(hù)理文書。八、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和核對制度。九、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。十、注意藥物配伍禁忌，親密觀察藥物不良反應(yīng)。十一、病房各類藥物放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按要求及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱瞞，并保存好病歷。十三、護(hù)理用具、急救儀器要定時檢驗(yàn)，確保處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌握多種儀器的使用措施。十四、按要求仔細(xì)交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、分娩、特殊檢驗(yàn)及忽然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。十五、按有關(guān)要求使用一次性醫(yī)療物品，并定時檢驗(yàn)，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。十六、按要求處理醫(yī)療廢物，預(yù)防再次污染及交叉感染給患者帶來傷害。十七、住院期間要確?；颊甙踩?，預(yù)防多種意外發(fā)生。十八、對專科開展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照執(zhí)行。護(hù)理操作告知制度一、對高難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，操作前必須提前告知。二、操作前向患者或其家眷告知該項(xiàng)操作的目的、必要性操作措施、注意事項(xiàng)及由此帶來的不適或可能發(fā)生的意外情況，取得患者配合。三、必要時由患者或其代理人簽字。四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。五、不論何種原因造成操作失敗時，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者及家眷諒解。按規(guī)范重新操作。手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識制度與規(guī)范一、術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進(jìn)行核對（內(nèi)容涉及：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。二、經(jīng)核對確認(rèn)無誤后，按要求方式及時限準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)域皮膚。三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。四、夜班護(hù)士仔細(xì)檢驗(yàn)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對患者腕帶標(biāo)識是否與醫(yī)囑相符。五、患者到手術(shù)室前，值班護(hù)士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢驗(yàn)皮膚準(zhǔn)備情況。六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：1、接病人時，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診療、手術(shù)名稱，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。2、由手術(shù)室巡回護(hù)士核對簽字。3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)無誤后簽字。標(biāo)本采集制度一、護(hù)理人員掌握多種標(biāo)本采集的措施和注意事項(xiàng)。二、按醫(yī)囑要求常規(guī)進(jìn)行標(biāo)本采集。三、進(jìn)行標(biāo)本采集前，在合適的時間予以有關(guān)的告知：告知病人或家眷采集標(biāo)本的目的、措施、注意事項(xiàng)，取得病人或家眷配合。四、采集標(biāo)本后定點(diǎn)放置，及時告知有關(guān)部門送到檢驗(yàn)科。皮膚壓瘡登記報告制度一、發(fā)覺患者出現(xiàn)皮膚壓瘡，不論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記上報。二、二十四小時內(nèi)告知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報告要有統(tǒng)計(jì)。三、填寫皮膚壓瘡觀察表1、在“壓瘡起源”欄中，注明發(fā)生科室。2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，假如轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，仔細(xì)填寫皮膚情況。3、根據(jù)皮膚壓瘡危險性評估表及分期，按要求填寫。四、主動采用處理措施，親密觀察皮膚變化并及時精確統(tǒng)計(jì)。五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護(hù)理部。皮膚壓瘡原則及管理要求一、壓瘡分期：Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其它組織，壞死組織成黑色。二、院外皮膚壓瘡：病人入院或轉(zhuǎn)科時發(fā)覺皮膚有問題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長確認(rèn)上報填寫申請表，并將治療護(hù)理成果告知醫(yī)院質(zhì)控組確認(rèn)后予以加分，詳細(xì)如下：Ⅰ期：壓瘡痊愈，月質(zhì)量總分加１分；Ⅱ期：壓瘡痊愈，月質(zhì)量總分加２分；Ⅲ期：壓瘡痊愈；月質(zhì)量總分加３分；Ⅳ期：壓瘡痊愈；月質(zhì)量總分加４分；未愈或治療護(hù)理1周內(nèi)出院或死亡不加分。三、難免皮膚壓瘡：定義：患者逼迫體位，以主要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白不不小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報難免皮膚壓瘡。

患者入院時未發(fā)生壓瘡，但存在發(fā)生難免皮膚壓瘡的危險，護(hù)士長要及時上報護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。經(jīng)過采用有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓瘡，根據(jù)護(hù)理時間長短予以加分：月質(zhì)量總分加1分。四、院內(nèi)皮膚壓瘡：入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時報告質(zhì)控組確認(rèn)，未采用主動有效的護(hù)理措施，被質(zhì)控組檢驗(yàn)發(fā)覺，視情節(jié)輕重予以減分及處理：Ⅰ期：壓瘡，月質(zhì)量總分減１分；Ⅱ期：壓瘡，月質(zhì)量總分減２分；Ⅲ期：壓瘡，月質(zhì)量總分減３分；Ⅳ期：壓瘡，月質(zhì)量總分減４分。皮膚壓瘡觀察統(tǒng)計(jì)表科室________病人姓名__________性別_________年齡__________床號________住院號____________診療_________________________入院／轉(zhuǎn)入時間_____________轉(zhuǎn)出科室__________壓瘡首次發(fā)覺護(hù)士___________責(zé)任護(hù)士__________一、壓瘡起源：□院外□科外□科內(nèi)家眷簽字：二、壓瘡的發(fā)生／發(fā)覺日期：年月日三、壓瘡部位：1、骶尾2、髖部3、脊柱4、肩胛5、肘部6、膝部7、外踝8、足跟9、枕部10、耳廓11、其他壓瘡面積（厘米）：四、分級：1、破損前期：局部變硬，發(fā)紅或變硬。2、Ⅰ°潮濕，不規(guī)則的表皮潰爛，限于表皮及真皮層。3、Ⅱ°皮膚變厚潰爛，并延伸至皮下脂肪組織。4、Ⅲ°深部組織壞死呈潰瘍，延伸至肌肉層。5、Ⅳ°深部組織壞死呈潰瘍已延伸至骨骼、關(guān)節(jié)構(gòu)造。五、創(chuàng)面情況：1、紅腫2、滲血滲液（水泡）3、潰瘍4、化膿5、壞死6、惡臭7、其他六、治療措施：1、鹽水換藥2、敷油紗3、烤燈4、壓瘡膜5、抗生素6、其他七、護(hù)理措施：1、一般處理輕度2、翻身+皮膚檢驗(yàn)中度3、翻身+氣墊床+皮膚檢驗(yàn)重度4、其他八、轉(zhuǎn)歸：1、干燥2、結(jié)痂3、愈合4、未愈九、出院日期：年月日□好轉(zhuǎn)□轉(zhuǎn)院□死亡圍手術(shù)期護(hù)理評估制度一、經(jīng)過對患者評估，了解手術(shù)患者基本的現(xiàn)狀和護(hù)理服務(wù)的需求，為制定合適于患者的手術(shù)計(jì)劃提供根據(jù)。二、圍手術(shù)期患者評估的內(nèi)容1、手術(shù)前期病人的評估，涉及一般資料、既往史及健康情況、親屬對手術(shù)的看法、親屬對手術(shù)的關(guān)心程度及經(jīng)濟(jì)承受能力、病人對手術(shù)的耐受性、試驗(yàn)室檢驗(yàn)成果及主要臟器功能等。2、手術(shù)中病人評估，涉及手術(shù)體位的要求、手術(shù)野皮膚消毒、手術(shù)過程中的觀察等。3、手術(shù)后期病人的評估，涉及麻醉恢復(fù)情況；身體主要臟器的功能；傷口情況；手術(shù)情況（手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等）；神志、生命體征情況；疼痛及癥狀管理、切口引流情況；自理能力和活動耐受力；心理狀態(tài)；用藥情況，藥物的作用及副作用；安全管理等。4、擇期手術(shù)患者術(shù)前評估由責(zé)任護(hù)士在手術(shù)前二十四小時內(nèi)完畢，急診手術(shù)患者術(shù)前評估在手術(shù)前1小時內(nèi)完畢，特殊情況除外。手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)中病人評估。5、在評估中出現(xiàn)可能影響手術(shù)安全的情況時，護(hù)士應(yīng)及時向主管醫(yī)生報告并協(xié)同進(jìn)行相應(yīng)處理。三、圍術(shù)期處理流程1、術(shù)前處理流程：醫(yī)生開出手術(shù)醫(yī)囑→主班處理醫(yī)囑→告知責(zé)任護(hù)士→責(zé)任護(hù)士評估患者/家眷、進(jìn)行術(shù)前宣傳教育及準(zhǔn)備→書寫交班報告→與中班護(hù)士交班→中班護(hù)士再次評估患者/家眷、補(bǔ)充宣傳教育、完畢術(shù)前晚準(zhǔn)備→與夜班護(hù)士交班→夜班護(hù)士觀察患者夜間情況、評估術(shù)前狀態(tài)、測生命體征、按醫(yī)囑予以術(shù)前用藥、完畢術(shù)前準(zhǔn)備→幫助患者更換衣褲、做好寶貴物品保管→與手術(shù)室護(hù)士核對腕帶、術(shù)前用藥、病歷資料等交班→做好病人回病房準(zhǔn)備。2、術(shù)中處理流程⑴巡回護(hù)士：仔細(xì)核對患者、術(shù)前準(zhǔn)備情況及術(shù)中所需用物準(zhǔn)備，確認(rèn)無誤后將病人接至手術(shù)室→病人進(jìn)入手術(shù)間后，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起對病人進(jìn)行三方核查并填寫手術(shù)安全核查表，署名→幫助麻醉醫(yī)生麻醉，根據(jù)手術(shù)需要固定好體位，做好準(zhǔn)備工作→與器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針、物品等，及時統(tǒng)計(jì)→幫助手術(shù)人員消毒鋪巾，調(diào)整燈光，穿好手術(shù)衣，做好手術(shù)準(zhǔn)備→手術(shù)切皮前再次進(jìn)行三方核查，確認(rèn)無誤→觀察病人生命體征，及時處理多種緊急情況，滿足術(shù)中所需，做好手術(shù)統(tǒng)計(jì)→關(guān)閉體腔前、后，手術(shù)結(jié)束前，共同清點(diǎn)用物，及時統(tǒng)計(jì)→幫助包扎傷口，完善手術(shù)統(tǒng)計(jì)，送患者至復(fù)蘇室或病房，對患者一般情況、多種引流管、皮膚情況和患者物品等進(jìn)行交接，簽字確認(rèn)后方可離開。⑵器械護(hù)士：提前30分鐘調(diào)整合適的溫濕度→常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)中所需儀器設(shè)備，并檢驗(yàn)其性能→常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)中所需器械包、敷料、藥物、一次性物品等→患者進(jìn)入手術(shù)間后，開啟無菌包及所需用物，提前洗手上臺，鋪好無菌器械桌→與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針、物品等，及時統(tǒng)計(jì)→主動配合手術(shù)，監(jiān)督術(shù)中無菌操作情況，及時補(bǔ)充術(shù)中所需，確保手術(shù)順利進(jìn)行→管理臺上物品，確保術(shù)中用物清點(diǎn)無誤，預(yù)防異物遺留體腔→關(guān)閉體腔前、后，手術(shù)結(jié)束前，共同清點(diǎn)用物，及時統(tǒng)計(jì)→手術(shù)結(jié)束后清點(diǎn)手術(shù)器械無誤，交由供給中心處理，特殊器械自行清潔處理→整頓手術(shù)間及用物。3、術(shù)后處理流程：病人返回病房→病房護(hù)士和麻醉師交接患者及多種物品，測量生命體征并統(tǒng)計(jì)簽字→病人的搬運(yùn)與體位：盡量平穩(wěn)，降低振動，注意保護(hù)傷口、引流管、輸液管，預(yù)防滑脫或受污染。然后根據(jù)患者的麻醉方式及手術(shù)部位選擇合適體位→做好術(shù)后護(hù)理評估，涉及：手術(shù)情況（手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等）；神志、生命體征；疼痛及癥狀管理、切口引流情況；自理能力和活動耐受力；營養(yǎng)情況；心理狀態(tài)；用藥情況，藥物的作用及副作用；安全管理→病情觀察：遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征并統(tǒng)計(jì)，發(fā)覺異常及時報告醫(yī)生，并配合急救與治療；保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給氧氣；觀察手術(shù)傷口有無滲血、滲液，敷料有無脫落及感染等情況，保持傷口部位的清潔干燥；保持多種引流管通暢，定時擠壓引流管，預(yù)防扭曲、受壓、阻塞，妥善固定預(yù)防脫落，及時觀察引流液的性質(zhì)和量并統(tǒng)計(jì)→遵醫(yī)囑予以術(shù)后相應(yīng)的治療→預(yù)防和護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥→心理護(hù)理、健康教育和飲食康復(fù)指導(dǎo)→做好?？谱o(hù)理統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)格床邊交接班。護(hù)理要點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度一、科室應(yīng)設(shè)置突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，科室領(lǐng)導(dǎo)（科主任和護(hù)士長）擔(dān)任總指揮，負(fù)責(zé)對科室在治療用藥、輸血核對、執(zhí)行治療操作、標(biāo)本采集、護(hù)理安全等要點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急情況進(jìn)行管理。二、科室在護(hù)理工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理中，應(yīng)有嚴(yán)格的規(guī)章制度，規(guī)范的急救流程，在突發(fā)要點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急處理中，科室應(yīng)實(shí)施統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮、責(zé)任追究。三、科室應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)由科室有關(guān)責(zé)任人構(gòu)成，進(jìn)行責(zé)任分管，組織應(yīng)急梯隊(duì)?？剖腋鞑块T在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好應(yīng)急處理的有關(guān)工作。四、對于護(hù)理工作中要點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理應(yīng)該遵守預(yù)防為主、常備不懈的方針，落實(shí)依托科學(xué)、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、反應(yīng)及時、措施堅(jiān)決、加強(qiáng)合作的原則。五、科室應(yīng)建立要點(diǎn)環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，做好各班次的交接工作?？剖覒?yīng)加強(qiáng)護(hù)士急救能力和安全意識教育。做好護(hù)士的培訓(xùn)及演練，做到人人知曉科室應(yīng)急上報流程及應(yīng)急預(yù)案，確保監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)的正常運(yùn)營。六、任何個人對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報、謊報或授意別人隱瞞、緩報、謊報。七、科室突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到報告后應(yīng)組織力量對報告事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、取證、采用必要的控制措施，及時報告調(diào)查情況并決定是否開啟突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。八、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案開啟后，科室人員必須及時到達(dá)要求的崗位，服從統(tǒng)一指揮、調(diào)動。九、科室應(yīng)根據(jù)事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問題，組織有關(guān)人員分析、討論，仔細(xì)總結(jié)原因，對實(shí)施中發(fā)覺的問題及時修訂、補(bǔ)充、改善工作。護(hù)理投訴管理制度一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及本身原因或技術(shù)原因而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家眷不滿，并以書面或口頭方式反應(yīng)到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。二、護(hù)理部仔細(xì)傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并統(tǒng)計(jì)。三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，統(tǒng)計(jì)投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。四、護(hù)理部接到投訴后，及時反饋給護(hù)士長，督促有關(guān)科室仔細(xì)核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以當(dāng)事人相應(yīng)的處理。1、予以當(dāng)事人批評教育。2、當(dāng)事人仔細(xì)做書面檢驗(yàn)，在科內(nèi)備案。3、向患者及家眷賠禮道歉，取得諒解。4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處分。六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求處理。七、護(hù)理部定時總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長例會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)異科室的主要根據(jù)。護(hù)理病例討論制度四、主管護(hù)師及與會的其他護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情況，提出個人對護(hù)理病人的意見和提議。一、凡病情危重，危及生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。二、討論由護(hù)士長和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。三、討論時由責(zé)任護(hù)士報告病史，簡介病人病情，目前采用的護(hù)理措施，效果，并提出問題。五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。六、對死亡病例的護(hù)理討論，參加急救的護(hù)士，要報告急救的經(jīng)過，護(hù)士長或主管護(hù)師就急救配合、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理統(tǒng)計(jì)等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改善措施。七、討論情況分別統(tǒng)計(jì)在護(hù)理病例討論統(tǒng)計(jì)中。危急值管理制度連續(xù)改善的詳細(xì)措施以適合實(shí)際需要。一、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)、檢驗(yàn)成果出現(xiàn)時，表白患者可能正處于有生命危險的邊沿狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(yàn)、檢驗(yàn)信息，迅速予以患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，不然就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳急救機(jī)會。本管理制度所指的檢驗(yàn)、檢驗(yàn)科室涉及檢驗(yàn)科、心電圖室、B超室、放射科、CT室、病理室等。二、醫(yī)院、科室建立危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界線值，并對危急界線值項(xiàng)目表進(jìn)行定時總結(jié)分析，修改、刪除或增長某些檢驗(yàn)項(xiàng)目，提出危急值報告三、有關(guān)檢驗(yàn)、檢驗(yàn)科室建立處理、復(fù)核確認(rèn)和報告危急值的程序，做好詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，同步為臨床診療提供預(yù)警提醒。四、臨床科室醫(yī)護(hù)人員對接聽到的口頭或電話告知的“危急值”或其他主要的檢驗(yàn)（涉及醫(yī)技科室其他檢驗(yàn)）成果，接聽者必須規(guī)范、完整、精確地統(tǒng)計(jì)患者辨認(rèn)信息、檢驗(yàn)或檢驗(yàn)成果、報告者姓名與電話，確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。五、臨床醫(yī)生接到危急界線值的報告后應(yīng)及時辨認(rèn)，若與臨床癥狀不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本的留取情況，如有需要，即應(yīng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，若與臨床癥狀相符，應(yīng)有處理成果，并采用相應(yīng)措施，必要時及時報告上級醫(yī)師、科室責(zé)任人和醫(yī)務(wù)科。六、定時檢驗(yàn)和總結(jié)“危急值報告”工作，要點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否因?yàn)橛辛宋＜敝档膱蟾娑兴纳?。七、危急值報告是醫(yī)療糾紛、事故處理中舉證的主要根據(jù)，必須無條件遵守此要求。對不執(zhí)行、不遵守《危急值管理制度》引起的糾紛和差錯事故，按醫(yī)院有關(guān)要求加重處分。八、原則上，按年度對危急值原則進(jìn)行討論、修改。臨床科室如要求對原則進(jìn)行修改，需寫出書面要求，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報醫(yī)務(wù)處科備案。如遇科室間原則、要求不統(tǒng)一，由醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)處理。九、質(zhì)控與考核：臨床、醫(yī)技科室要仔細(xì)組織學(xué)習(xí)《危急值管理制度》，人人掌握危急值報告項(xiàng)目、范圍和報告流程?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室危急值報告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。危急值報告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室危急值報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、手術(shù)室等危重患者集中科室的危急值報告進(jìn)行檢驗(yàn)，提出危急值報告制度連續(xù)改善的詳細(xì)措施。十、危急值報告流程：1、凡檢驗(yàn)科、心電圖室、B超室、放射科、CT室、病理室等檢驗(yàn)、檢驗(yàn)科室檢驗(yàn)出的成果為“危急值”，應(yīng)及時復(fù)核一次，同時電話報告臨床科室，如兩次復(fù)查成果相同，且確認(rèn)儀器設(shè)備正常，標(biāo)本采集、運(yùn)送無誤，方可將報告送到臨床科室。2、臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接聽有關(guān)“危急值”報告的電話，并按要求復(fù)述一遍成果后，規(guī)范、完整、精確統(tǒng)計(jì)患者辨認(rèn)信息、報告時間、檢驗(yàn)成果、報告者辨認(rèn)信息。3、護(hù)士在接獲“危急值”電話時，除按要求統(tǒng)計(jì)外，還應(yīng)立即將檢驗(yàn)成果報告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同步統(tǒng)計(jì)報告時間、報告醫(yī)師姓名。4、醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報告成果，對該患者的病情做進(jìn)一步了解，對“危急值”報告進(jìn)行分析和評估。對進(jìn)一步的急救治療措施（如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細(xì)統(tǒng)計(jì)報告成果，分析、處理情況，處理時間（統(tǒng)計(jì)到時與分）；若為住院醫(yī)師應(yīng)有向上級醫(yī)師報告的內(nèi)容、上級醫(yī)師查房情況。根據(jù)危急值報告制度及報告流程進(jìn)行接受、登記、報告，醫(yī)師接獲危急值后及時追蹤與處置，并在病程統(tǒng)計(jì)中體現(xiàn)。危重病人報告制度一、各科室對危重病人進(jìn)行急救治療，護(hù)士長應(yīng)及時向護(hù)理部報告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)調(diào)幫助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。二、需要報告的危重病人涉及：1、需要特殊護(hù)理的病人。2、住院期間病情忽然發(fā)生變化需急救的病人。3、因病情危重急診入院需進(jìn)行急救的病人。三、報告程序及時間：1、病房有危重病人時，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報告護(hù)士長。2、護(hù)士長接到報告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即報告護(hù)理部。3、護(hù)理部接到報告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度一、對于