新生兒換血療法

廈門大學附屬第一醫(yī)院新生兒科楊清花膽紅素腦病流行病學調查報告1膽紅素腦病臨床表現(xiàn)

2換血治療對策實施要點4膽紅素腦病的病因及發(fā)病機制3新生兒黃疸認識變化歐美忽視→注重，診治由經驗→臨床證據(jù)1994年AAP黃疸診治指南,存在延遲診療，（17-20mg/dl）行光療90年后期再度出現(xiàn)核黃疸，2023年指南修訂版2023年在循證醫(yī)學基礎上刊登新診療指南高膽紅素血癥危害---膽紅素腦病克制線粒體氧化磷酸化造成細胞壞死和凋亡1900s第一次描述-死于嚴重高膽的嬰兒基底節(jié)黃染1950s-1970s因為Rh溶血發(fā)生率增長，予以主動治療1980-1990:研究發(fā)覺核黃疸發(fā)生率降低,早期出院造成輕微增長丘腦灰質尾狀核髓殼小腦黑質膽紅素腦病并不少見，是致殘的主要原因提醒：膽紅素腦病是能夠預防，能夠防止的高膽紅素血癥規(guī)范管理十分主要黃疸的肉眼評估：>“3”區(qū)域總膽紅素濃度：重度高膽紅素血癥>20mg/dl極重度高膽紅素血癥>25mg/dl危險性高膽紅素血癥>30mg/dl出現(xiàn)神經系統(tǒng)征象 急性膽紅素腦病新生兒高膽紅素血癥診療和治療教授共識中華兒科雜志，52（10）膽紅素腦病臨床體現(xiàn)警告期(warningstage)嗜睡、吸吮反射減弱和肌張力減低。大多數(shù)黃疸忽然明顯加深。歷時12-二十四小時痙攣期 (convulsionstage)中度嗜睡-激惹、輕者僅雙眼凝視、陣發(fā)性肌張力增高；重者雙手握拳、前臂內收旋，角弓反張,少吃、明顯哭聲尖直。連續(xù)約12-二十四小時恢復期(recoverystage)大都于第1周末，首先吸吮力和對外界的防御逐漸恢復，繼而痙攣逐漸減輕、消失。歷時2周左右急性膽紅素腦病膽紅素腦病臨床體現(xiàn)慢性膽紅素腦病后遺癥期

(sequelaestage)四聯(lián)癥:椎體外系異常：1聽覺障礙,2眼球運動障礙,3牙齒發(fā)育不全，4手足徐動—可在生后18月或更晚如8-9歲.膽紅素腦病的病因是脂溶性游離膽紅素濃度超出閾值而自由透過血腦屏障進入腦組織血腦屏障開放，使已與白蛋白聯(lián)結的白蛋白-膽紅素復合物也能經過開放的血腦屏障進入腦組織。這兩個原因在膽紅素入腦的機制中起著相互增進的作用，兩者相互影響、相互關聯(lián)同步也受某些其他原因的影響，如血液酸堿度、缺氧、藥物等。胎齡≥35w發(fā)生嚴重高膽危險原因主要危險因素次要危險因素低危因素出院前TSB或TcB高危區(qū)24h內黃疸直接Coombs(+)血型不合或G6PD等胎齡35～36周同胞曾光療頭顱血腫或明顯淤斑純母乳喂養(yǎng),喂哺不足或體重下降過多東亞人種出院前TSB或TcB高中危區(qū)出院前出現(xiàn)黃疸胎齡37～38周同胞曾有黃疸糖尿病母親巨大兒母親年齡超過25歲男性出院前TSB或TcB低危區(qū)出院時間>72h胎齡>41周人工喂養(yǎng)黑色人種2023年美國黃疸干預指南游離膽紅素過高膽紅素腦病的發(fā)病機制胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥換血指征當主動光療不能控制迅速升高的膽紅素水平，膽紅素腦病危險明顯超出換血本身的危險時才應用危險原因涉及：同族免疫性溶血、G6PD、敗血癥、腦膜炎、窒息、體溫不穩(wěn)定、酸中毒、嗜睡、白蛋白<30g/dL低危：≥38周健康中危：35-38，或≥38+高危原因高危：35-37w+危險原因早產兒黃疸干預原則胎齡出生體重

膽紅素≥μmol/L(mg/dl)出生~24h~48h~72h光療換血光療換血光療換血~28w17~8686~12086~120120~154120154~171~1000g(1~5)(5~7)(5~7)(7~9)(7)(9~10)~31w17~10386~154103~154137~152154188~257~1500g(1~6)(5~9)(6~9)(8~13)(9)(11~15)~34w17~10386~171103~171171~257171~205257~291~2000g(1~6)(5~10)(6~10)(10~15)(10~12)(15~17)~36w17~12086~188120~205205~291205~239274~308~2500g(1~7)(5~11)(7~12)(12~17)(12~14)(16~18)中華兒科雜志2023，52（10）：745-748藥物不能替代光療，光療不能替代換血足月新生兒黃疸干預原則

膽紅素μmol/L(mg/dl)時齡考慮光療光療光療失敗換血換血~24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)~48≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥20)~72≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)＞72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)出院前評估及隨訪計劃中華兒科雜志2023，52（10）：745-748換血指征新生兒出生時臍帶血血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾腫大、心力衰竭者。血清膽紅素超出342umol/L(20mg/dl).凡有早期核黃疸癥狀者，不論血清疸紅素濃度高下都應考慮換血。早產兒及前一胎病情嚴重者需合適放寬換血指征。光療失敗；指光療4～6h后，血清膽紅素仍上升8.6umol/(L.h)【0.5mg/(dl.h)】,準備換血。合并敗血癥指標放寬換血指征

2.嚴重敗血癥尚無嚴格的指標，可參照≤3分者，不必換血；4-7分者，應迅速換血，效果良好；≥8分者，雖然換血亦常死亡。換血指征3.胎-胎輸血的嚴重貧血出生時Hb80g/L-100g/L,常用濃縮RBC80mL/kg進行換血，既可使Hb升高，又不增長心臟承擔亦可部分換血。4.其他藥物過量等尚無明確的換血原則，可根據(jù)詳細情況選擇換血。新生兒換血療法簡介用大量血液置換患兒血液措施WHY-為何換？WHAT-用什么換？HOW-怎樣換？

目的12換出血中大量膽紅素，防止膽紅素腦病3糾正貧血，改善攜氧，防止心衰換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血臍靜脈單通道反復抽注換血

臍靜脈管腔大、插管輕易成功出血輕易、不易堵管臍靜脈抽血直觀需交替抽注，存在管道死腔，舊血換出率低平均動靜脈壓升降，造成腸壞死交替抽注，頻繁撥動開關，更換注射器,引起感染、血栓、氣栓臍帶７d脫落、插管困難優(yōu)點缺點臍動靜脈插管抽注血

７d后插管困難臍部感染不宜插管血管穿破大出血、腹主動脈血栓形成、下肢供血不足以及血管內膜下出血影響靜脈回流，降低心輸出量及動脈血壓，影響灌注并發(fā)顱內出血、壞死性小腸炎優(yōu)點缺點直觀插管輕易成功操作以便外周靜‐靜脈同步換血術

出血緩慢，易堵管只合適分次小劑量換血增長換血時間，影響換血順利進行優(yōu)點缺點安全簡樸易行換血效果理想并發(fā)癥少防止動脈局部供血不足造成缺血壞死和動脈栓塞外周動‐靜脈同步換血術

怎樣控制出入血速度？怎樣確保出入量平衡？怎樣確保動靜脈管路通暢？優(yōu)點問題操作簡便以便固定并發(fā)癥少遵醫(yī)囑備血選用新鮮血液，最佳3天以內，最長不可超出7天37℃恒溫箱或室溫復溫操作前準備—血源ＡＢＯ血型不合采用ＡＢ型血漿和Ｏ型紅細胞Ｒh血型不合采用與母親Ｒh血型同、ＡＢＯ血型與新生兒相同的血液；Ｒh溶血病無Ｒh陰性血時，可選無抗D（IgG)的Ｒh陽性血高膽紅素血癥采用與新生兒血型相同血液或ＡＢ型血漿和Ｏ型紅細胞懸浮少白細胞紅細胞（殘余白細胞數(shù)量≤2.5×106/200ml全血）濃縮紅細胞或懸浮紅細胞基礎上清除絕大部分白細胞降低由白細胞引起免疫性輸血反應和疾病傳播（洗滌紅細胞）血液準備換血量：一般為新生兒全部血容量的2倍一般為150-180ml/kg換血時間：1-2ml/kg/min一般為1-2小時血液準備換血量及速度的計算例：患兒3kg換血量(150-180ml/kg)

:150*3=450ml換血速度（2h）：450/2=225ml/h

換血速度要求1-1.5ml/kg/分(1.5*3*60=270ml/h)排血速度：輸入血速度+肝素液速度270+30=300ml/h紅細胞：血漿=2:1操作前準備—環(huán)境NICU室內維持室溫24-26℃物體表面消毒輻射臺、心電監(jiān)護儀、輸液泵1-2臺、推主泵2-3臺操作前準備—物品

靜脈留置針輸血器無菌剪刀皮膚消毒劑止血帶棉簽一次性手術服采血管（血常規(guī)、促凝管）多種型號注射器若干無菌空瓶無菌手套約束帶吸氧裝置血糖測定儀遵醫(yī)囑禁食4-6小時（或抽閑胃內容物）置于輻射臺上監(jiān)測心電、血壓、SPO2遵醫(yī)囑鎮(zhèn)定（換血前30分鐘）建立動靜脈通路操作前準備—患兒常用動脈：橈動脈、肱動脈、腋動脈、顳淺動脈常用靜脈：大隱靜脈、貴要靜脈、腋靜脈、頭皮靜脈

動脈端連接順序輸液器三通肝素鈉1ml/10u廢血瓶動脈留置針輸液泵輸液泵30ml/h輸血器三通肝素鈉1ml/1u注射器患兒血液循環(huán)推注泵A200ml/h推注泵B100ml/h動脈留置+三通管肝素稀釋液“O”型紅細胞AB型血漿輸液泵C330ml/h廢血瓶輸液泵30ml/h靜脈留置針靜脈留置針管道連接動脈通路肝素鈉輸液泵出血輸液泵注意事項入血端注意排凈空氣，禁止使用輸液泵（預防擠壓造成紅細胞破壞）兩袋血之間用生理鹽水沖管，沖管生理鹽水應棄去動脈通路排血時應選用專用管路（無過濾網）三通方向雙人核對確保肝素只注入空瓶內切不可進入患兒體內嚴