重癥患者營養(yǎng)支持技術醫(yī)院護理部2學習內(nèi)容1營養(yǎng)狀況的評定方法

2營養(yǎng)不良對危重病人預后的影響

3危重病人的營養(yǎng)支持

4營養(yǎng)治療在ICU的應用

5營養(yǎng)支持的護理6危重病人營養(yǎng)支持指導意見（2006）3住院病人營養(yǎng)狀況歐洲和北美報道，30％～50％的住院病人存在營養(yǎng)不良（WhirterJP，1994）外科腫瘤病人營養(yǎng)不良的患病率高達40％～80％（AugustDA，2004）國內(nèi)7所醫(yī)院4549例住院患者的營養(yǎng)狀況評價顯示，30％～40％患者有營養(yǎng)不良，其中心胸外科和胃腸患者患病率居前兩位（陳艷秋，2006）41.營養(yǎng)狀況的評定5營養(yǎng)狀況的評定

（一）傳統(tǒng)的評定方法包括體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）和上臂肌圍（AMC）、血漿蛋白測量、氮平衡（NB）等61．體重很多情況下不容易得到準確數(shù)據(jù)，一般均采用估計體重。體重的個體差異比較大，故在營養(yǎng)評價過程中主要用于觀察患者體重的動態(tài)變化情況71．體重在沒有水腫等因素的影響下，3個月內(nèi)體重下降10％、20％、30％分別提示有輕、中、重度營養(yǎng)不良。82．體質(zhì)指數(shù)（BMI）

BMI（BodyMassIndex）被認為是反映蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標。BMI＝體重/身高（Kg/m）

229BMI評定標準

營養(yǎng)不良等級BMI值肥胖Ⅲ級＞40肥胖Ⅱ級30～40肥胖Ⅰ級25～30正常值18～25蛋白質(zhì)－熱量營養(yǎng)不良Ⅰ級17～18蛋白質(zhì)－熱量營養(yǎng)不良Ⅱ級16～16.9蛋白質(zhì)－熱量營養(yǎng)不良Ⅲ級＜16103．肱三頭肌皮褶厚度（TSF）

皮下脂肪一般占全身脂肪含量的50％，通過皮下脂肪含量可推算體脂總量國內(nèi)成人參考值（王海明，1986）18～24歲組為4.19～14.17mm25～34歲組為4.13～16.14mm114．上臂圍（AC）AC：被測者上臂自然下垂，取上臂中點，用軟尺測量。男性成年人：23.35～29.61cm女性成年人：22.28～28.92cm124．AC和上臂肌圍（AMC）AMC＝AC－3.14×TSF，用于評價肌蛋白質(zhì)儲存水平和消耗狀況AMC的正常參考值：男性為24.8cm，女性為21.0cm

13TSF和AMCTSF、AMC若相當于正常值的80％～90％為營養(yǎng)正常，60％～80％為中度營養(yǎng)不良，＜60％為重度營養(yǎng)不良。145．血漿蛋白的測量血清白蛋白（ALB）前白蛋白（PA）轉鐵蛋白（TF）視黃醇蛋白（RBP）纖維連接蛋白（FN）提供客觀的、不受主觀影響的營養(yǎng)評定156．氮平衡（NB）是評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況最可靠與最常用的指標。ＮＢ＝蛋白質(zhì)攝入量(g)/6.25－[尿中尿素氮(g)+3（或4）]166．氮平衡（NB）氮攝入量大于排出量，為正氮平衡攝入量小于排出量，為負氮平衡二者相等，氮的平衡狀態(tài)，表示攝入的蛋白質(zhì)可基本滿足人體需求。17營養(yǎng)狀況的評定

（二）綜合營養(yǎng)評定方法主觀全面營養(yǎng)評價法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）微型營養(yǎng)評定法（MiniNutritionalAssessment，MNA）181主觀全面營養(yǎng)評價法（SGA）

SGA是由Detsk等1987年提出，其特點是以詳細病史與臨床檢查為基礎，省略人體測量和生化檢查評定內(nèi)容包括共有8項，其中有5項中度（B級）或重度就可以評定為營養(yǎng)不良19SGA評定方法與結果判斷指標A級B級C級1近2周體重改變無/升高減少<5%減少>5%2飲食改變無減少不進食/低熱量流食3胃腸道癥狀(持續(xù)2周)無/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴重惡心、嘔吐4活動能力改變無/減退能下床走動臥床5應激反應無/低度中度高度6肌肉消耗無輕度重度7三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8踝部水腫無輕度重度上8項中，有5項屬于C或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良202微型營養(yǎng)評定法（MNA）20世紀90年代初，Vellas等創(chuàng)立和發(fā)展共18個條目，包括人體測量、整體情況、膳食問卷及主觀評定四個方面212微型營養(yǎng)評定法（MNA）根據(jù)各項評分計分并相加，總分為30分MNA≥24，營養(yǎng)狀況良好17≤MNA＜23.5，有發(fā)生營養(yǎng)不良的危險MNA＜17，確定有營養(yǎng)不良22營養(yǎng)狀況的評定（三）外科病人特有營養(yǎng)評分法1．預后營養(yǎng)指數(shù)（PrognosticNutritionalIndex，PNI）2．營養(yǎng)風險指數(shù)（NutritionRiskIndex，NRI）3．腹部創(chuàng)傷指數(shù)（AbdomenTraumaIndex，ATI）231預后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）由Mullen等1980年提出，將4種營養(yǎng)狀態(tài)評定參數(shù)與外科病人預后相關性進行分析統(tǒng)計。PNI（％）＝158－16.6×白蛋白濃度（g/L）－0.78×肱三頭肌皮褶厚度（mm）－0.20×血清轉鐵蛋白（g/L）－5.80×皮膚遲發(fā)性超敏反應（mm）24皮膚遲發(fā)性超敏反應皮膚遲發(fā)性超敏反應（skindelayedhypersensitivity,SDH）：70年代以來，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者的SDH反應異常，并于接受營養(yǎng)支持后立即恢復。因此建議以SDH作為評定營養(yǎng)狀況，特別是細胞免疫功能狀態(tài)的重要指標。25皮膚遲發(fā)性超敏反應SDH是于前臂表面不同部位皮內(nèi)注射0.1ml的抗原(一般一次用兩種抗原)，待24~48小時后測量接種處硬結直徑，若>5mm為正常。常用抗原包括鏈激酶、流行性腮腺炎病毒素、白色念珠菌提取液、植物血凝素和結核菌素試驗(OT，1:2000)。26PNI評定標準PNI值意義＜30％發(fā)生術后并發(fā)癥及死亡的可能性均很小30％～40％存在輕度手術危險性40％～50％存在中度手術危險性≥50％術后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的可能性均較大272．營養(yǎng)風險指數(shù)（NRI）

NRI＝1.519×血清白蛋白濃度（g/L）＋41.7×（目前體重/平常體重）28NRI評定標準NRI值意義大于100營養(yǎng)狀態(tài)正常97.5～100輕微營養(yǎng)不良83.5～97.4中度營養(yǎng)不良小于83.5重度營養(yǎng)不良293．腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ATI）將接受手術的器官分為5種類型，同時將損傷的嚴重程度分為5級，兩種相乘為某器官得分，所有得分之和為ATI。若ATI大于25，表示術后相關并發(fā)癥發(fā)生率較高。30危險因素器官損傷分級損傷嚴重性1膀胱、小血管、骨骼1最輕2小腸、胃、子宮2輕度3脾、腎、肝外膽管3中度4肝、大腸、大血管4重度5十二指腸、胰5最重器官1危險因素×損傷分級＝計分1器官2危險因素×損傷分級＝計分2..器官n危險因素損傷分級＝計分nATI總分＝計分1＋計分2＋…＋計分nATI計算方法312.營養(yǎng)不良對預后的影響32營養(yǎng)不良對重癥病人預后的影響

營養(yǎng)不良病人術后并發(fā)癥的發(fā)生率是正常病人的20倍（Robison，2003），并且住院時間、住院費用及病死率均增加。輕度營養(yǎng)不良的病人術后住院時間不延長，中重度營養(yǎng)不良病人術后住院時間延長11d（Kyle，2004）33營養(yǎng)不良對重癥病人預后的影響1．創(chuàng)傷愈合速度緩慢創(chuàng)傷愈合是一個重要的過程，酸性成纖維細胞利用氨基酸為原料，合成膠原蛋白。營養(yǎng)不良者因氨基酸原料供給不足，必然會造成愈合延遲。34營養(yǎng)不良對重癥病人預后的影響2．低蛋白血癥常導致膠體滲透濃度下降，使有效血容量相對不足，病人對失血的耐受力明顯下降。35營養(yǎng)不良對重癥病人預后的影響3．免疫應答能力受損，導致感染性并發(fā)癥和器官功能障礙的發(fā)生率升高。4．蛋白質(zhì)分解代謝增加，影響腸道屏障功能，加重細菌及毒素異位。36營養(yǎng)不良對重癥病人預后的影響5．由于呼吸肌萎縮，心功能下降，在嚴重創(chuàng)傷、感染和大手術等重大應激時，機體不能有效代償增加的氧耗，致使組織缺氧，容易導致發(fā)生多器官功能障礙。373.重癥病人營養(yǎng)支持38重癥病人代謝改變?nèi)梭w在遭受嚴重創(chuàng)傷、燒傷以及嚴重感染等刺激后，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能發(fā)生變化，導致體內(nèi)出現(xiàn)一系列的病理生理改變與代謝紊亂，從而使機體的營養(yǎng)狀況發(fā)生改變。39重癥病人代謝改變表現(xiàn)為分解代謝占優(yōu)勢的高代謝狀態(tài)糖原分解，糖異生增加，血糖升高脂肪儲備動員，氧化增加，成為主要供能物質(zhì)蛋白質(zhì)合成受到抑制，分解加速，負氮平衡體重進行性下降，白蛋白水平降低40重癥病人營養(yǎng)狀況雖醫(yī)學科學有了長足的進步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率并未下降，原因有：嚴重病理生理損害妨礙進食部分慢性病人有長期的基礎疾病消耗病理性肥胖病人增多許多病人在入院時忽視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估社會人口老齡化醫(yī)學水平的提高延長重癥病人的生命病情更加復雜遷延應激時的乏氧代謝使得各種營養(yǎng)底物難以利用41營養(yǎng)不良的影響影響器官的生理功能增加感染、多器官功能障礙發(fā)生率延長傷口愈合時間及住院時間增加醫(yī)療費用加重家庭和社會負擔42重癥病人營養(yǎng)支持

營養(yǎng)素需要量及供給

腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）營養(yǎng)支持途徑的選擇43健康人常用BEE計算公式名稱計算方法Shizgal-Rosa公式（kCal）BEE（男）=66.47+13.75W+5.003H-6.755ABEE（女）=65.51+9.563W+1.85H–4.76AHarris-Benedict公式BEE（男）=88.36+12.34W+4.8H-5.68ABEE（女）=44.76+9.25W+3.05H–4.33A營養(yǎng)維持量口服=BEE×1.5；靜脈=BEE×1.2備注W：體重（kg）；H：身高（cm）；A：年齡（歲）44正常人營養(yǎng)需要量總熱量25～30kcal/kg·d蛋白質(zhì)的供給量為1～1.5g/kg·d熱氮比125～150kcal:1g重癥病人能量需要量結合臨床校正系數(shù)45人體能量需要量的臨床校正系數(shù)影響因素能量增加量體溫升高1℃（＞37℃）12%嚴重感染/膿毒癥10%～30%大范圍手術10%～30%呼吸窘迫綜合癥20%46營養(yǎng)素需要量及供給重癥病人營養(yǎng)需要量計算原則支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成根據(jù)疾病嚴重程度及結合BEE和臨床校正系數(shù)計算每天所需要的能量總量每日蛋白質(zhì)的供給量為2～3g/kg47營養(yǎng)素需要量及供給重癥病人營養(yǎng)需要量計算原則為減少葡萄糖的負荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳供給每日提供的非蛋白熱量與氮的比例不超過100kcal/1g（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)）同時補充適量的維生素和微量元素48重癥病人的營養(yǎng)支持

營養(yǎng)素需要量及供給腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）營養(yǎng)支持途徑的選擇49術前胃腸外營養(yǎng)Klein等1997年研究顯示：對中、重度營養(yǎng)不良的病人，術前給予7～10d的PN可降低術后并發(fā)癥10％；對輕度營養(yǎng)不良的病人沒有益處，還可能增加感染等并發(fā)癥。50PN適應證胃腸道梗阻胃腸道吸收障礙廣泛小腸切除術后（短腸綜合征）小腸疾病放射性腸炎嚴重腹瀉頑固嘔吐51PN適應證大劑量放療、化療或接受骨髓移植者中、重癥急性胰腺炎蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、燒傷等炎性腸道疾病圍手術期妊娠劇烈嘔吐或厭食癥7天以上不能進食者52PN現(xiàn)狀一方面術前需要營養(yǎng)支持的病人往往支持時間不夠或根本沒有得到營養(yǎng)支持另一方面術后的PN支持有明顯過多的現(xiàn)象，不需要營養(yǎng)支持的給予支持，而需要營養(yǎng)支持的病人存在支持不足的情況，特別是在含氮量上。53重癥病人的營養(yǎng)支持

營養(yǎng)素需要量及供給腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）營養(yǎng)支持途徑的選擇54EN相對于PN的優(yōu)勢1有助于維持腸黏膜細胞的結構與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細菌易位2刺激消化道激素分泌，促進胃腸道蠕動與膽囊收縮，恢復其功能55EN相對于PN的優(yōu)勢3抑制代謝激素、降低腸源性高代謝反應4糾正腸黏膜缺血，增加內(nèi)臟血流5降低炎癥與感染性并發(fā)癥的發(fā)生6營養(yǎng)支持效果優(yōu)于PN，嚴重并發(fā)癥少，且費用低廉56腸內(nèi)營養(yǎng)

1．外科手術后6～8小時小腸即恢復腸蠕動，在腸蠕動恢復前，腸道已經(jīng)恢復了一定的吸收功能。因此，目前普遍認為胃腸道手術的病人術后12h能夠耐受EN。57腸內(nèi)營養(yǎng)2．術后早期（24h內(nèi)）開始給予EN，可以降低感染等并發(fā)癥，但是術后嘔吐的發(fā)生率增高；特別是術中未置管造口的病人，嘔吐發(fā)生率更高（Sigalet，2004）。58腸內(nèi)營養(yǎng)3．與PN和術后晚期EN相比，術后早期通過喂養(yǎng)管輸注或口服EN可降低術后感染并發(fā)癥、改善切口愈合、改變腸黏膜抗原表達和氧合及器官功能、縮短住院時間。59腸內(nèi)營養(yǎng)4．研究表明，術后早期EN對病人術后肺活量和活動有一定影響，因此在非常嚴重的營養(yǎng)不良病人中，不常規(guī)應用早期EN（KleinS，1997）。60腸內(nèi)營養(yǎng)5．在危重病人中，EN與PN相比降低了感染性并發(fā)癥，但病死率、通氣支持時間和住院時間無差異；EN的費用相對較低（GramlichL，2004）。61腸內(nèi)營養(yǎng)6.早期EN不能滿足危重病人的營養(yǎng)需求，過早高濃度的EN有高并發(fā)癥的危險，此時EN應與PN聯(lián)合應用取長補短，避免營養(yǎng)不足或過量（HammarqvistF，2004）。62重癥病人的營養(yǎng)支持

營養(yǎng)素需要量及供給腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）營養(yǎng)支持途徑的選擇

63營養(yǎng)支持途徑的選擇依據(jù)1病人的病情是否允許經(jīng)胃腸道進食，在重癥胰腺炎、腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療方法之一2病人的胃腸道功能是否紊亂，腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進食，但腹腔外疾患（如感染）也常導致病人不能經(jīng)胃腸道進食或進食量很少64營養(yǎng)支持途徑的選擇依據(jù)3胃腸道供給量是否可以滿足病人的需要4病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌證，如心功能衰竭、腎功能障礙等5營養(yǎng)支持時間的長短6是否能經(jīng)周圍靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)65營養(yǎng)支持途徑的選擇原則PN與EN之間優(yōu)先選用EN經(jīng)周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）與經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)（CPN）之間優(yōu)先選用PPNEN不能滿足病人營養(yǎng)需要時可用PN補充營養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營養(yǎng)狀況時可用CPN需較長時間營養(yǎng)支持者應設法EN66674.營養(yǎng)治療在ICU的應用68營養(yǎng)治療在ICU的應用

1．改善營養(yǎng)狀況在我國，現(xiàn)有住院病人中40％～50％需要營養(yǎng)治療，但實際獲得這一治療者不足20％（黎介壽，2001）。研究表明，手術病人術前糾正營養(yǎng)不良效果要好于術后營養(yǎng)治療。69營養(yǎng)治療在ICU的應用2．提供營養(yǎng)，減少胃腸液的分泌殘胃排空障礙與術后早期炎性腸梗阻由于有了營養(yǎng)治療，贏得了自行緩解的機會；營養(yǎng)治療也是腸外漏的主要治療措施。70營養(yǎng)治療在ICU的應用3．促進腸黏膜增殖、代償短腸綜合征的營養(yǎng)康復治療包括谷氨酰胺、膳食纖維和生長激素的綜合治療。三者結合在一起，創(chuàng)造了腸黏膜增殖與功能代償?shù)臈l件。713．促進腸黏膜增殖、代償谷氨酰胺是腸黏膜細胞的特需營養(yǎng)物質(zhì)，促進腸黏膜的生長膳食纖維在結腸內(nèi)被細菌酵解成為短鏈脂肪酸，利于腸黏膜的增殖和功能代償生長激素能促進蛋白質(zhì)合成和細胞增殖。營養(yǎng)治療在ICU的應用724．改善腸黏膜的屏障功能腸道是機體應激時的中心器官之一，腸內(nèi)營養(yǎng)和谷氨酰胺等物質(zhì)對保護小腸黏膜有重要意義，是危重病人防止細菌異位導致內(nèi)源性感染、預防MODS的一項重要措施。營養(yǎng)治療在ICU的應用735．參與免疫調(diào)理目前認為精氨酸有改善免疫功能與病人預后的作用，并在動物試驗和臨床工作中得到證實。營養(yǎng)治療在ICU的應用746．促進蛋白質(zhì)合成和組織愈合在營養(yǎng)治療的基礎上加用生長激素，可迅速糾正低蛋白血癥，加速創(chuàng)傷創(chuàng)面的愈合，提高腸外漏的自愈率。營養(yǎng)治療在ICU的應用755.營養(yǎng)支持的護理76PN的護理1.一次性靜脈營養(yǎng)袋混合靜脈營養(yǎng)液電解質(zhì)、微量元素不能直接加入脂肪乳劑內(nèi)，而應將其稀釋后方與脂肪乳劑混合脂溶性維生素應直接加入脂肪乳劑中營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，且在24小時內(nèi)用完。77PN的護理2.PN首選外周靜脈輸注，一般不先采用中心靜脈插管給藥，條件許可最好選用經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管途徑（PICC）。78PN的護理3．輸液器應每天更換。輸注前將封管時注入的肝素鈉鹽水抽出，并觀察回血情況；輸注結束時先生用理鹽水沖管，再用0.05％～0.1％的肝素鈉鹽水封管。4．輸注營養(yǎng)液的通路不可同時輸注其他藥物，以免影響其穩(wěn)定性。79EN的護理1．在實施EN的過程中，應遵循由少到多、先慢后快、循序漸進的原則，控制好溫度、濃度和速度。2．通過導管輸注營養(yǎng)液前后用溫開水或生理鹽水沖洗導管以保證其通暢。80EN的護理3．配置容器每天進行高壓滅菌；使用60～80℃溫開水配置，輸注時的溫度為35～38℃（以接近體溫為宜）。4．配置好的EN液放置在4℃的冰箱內(nèi)保存，保存時間不超過24h。81EN的護理5．輸注速度逐漸增加，從30mL/h開始，逐漸增加到100～150mL/h。6．EN濃度逐漸增加，以能全力為例：最終可達每500mL含蛋白質(zhì)20g、脂肪19.5g、葡萄糖61.5g、纖維素7.5g。7．EN的體位：采取半臥位，床頭抬高35～45度。826.危重病人營養(yǎng)支持指南（2006）83危重病人營養(yǎng)支持指南危重病人營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)節(jié)代謝紊亂和免疫功能，增強機體抗病能力減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在的和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥84美國預防醫(yī)學證據(jù)分級

A級推薦：良好的科學證據(jù)。提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實質(zhì)性地壓倒其潛在的風險。B級推薦：至少是尚可的證據(jù)。提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風險。A級、B級證據(jù)，臨床醫(yī)生應當與適用的患者討論該醫(yī)療行為

C級推薦：至少是尚可的科學證據(jù)。提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風險十分接近，無法進行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個體性考慮85美國預防醫(yī)學證據(jù)分級

D級推薦：至少是尚可的科學證據(jù)。提示該醫(yī)療行為的潛在風險超過潛在獲益。臨床醫(yī)生不應該向無癥狀的患者常規(guī)實施該醫(yī)療行為；E級推薦：該醫(yī)療行為缺少科學證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，風險與獲益無法衡量和評估。臨床醫(yī)生應當幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。86危重病人營養(yǎng)支持指南危重病人營養(yǎng)支持的原則推薦意見：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見：重癥病人應盡早開始營養(yǎng)支持（B級）推薦意見：重癥病人的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力（E級）87危重病人營養(yǎng)支持指南營養(yǎng)支持途徑與選擇原則推薦意見：只要胃腸道功能允許，并能安全使用，應積極采用EN（B級）推薦意見：任何原因?qū)е挛改c道不能應用或應用不足，應考慮PN，或聯(lián)合應用EN（C級）88危重病人營養(yǎng)支持指南危重病人能量補充原則危重病人急性應急期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱量”原則[83.7～104.6kJ/(kg·d)]；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量要適當?shù)卦黾又?25.5～146.4kJ/(kg·d)（