經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理2023.5教學(xué)查房李明明病史簡介楊宗英，女，70歲，患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰背部疼痛不適，無畏寒發(fā)燒，無尿頻尿急尿痛，未見明顯肉眼血尿。本地醫(yī)院予以抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。2023.5.8外院CT示右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，右腎多發(fā)結(jié)石，為進(jìn)一步治療入我科。入院時(shí)T:36.0℃，P:90次/分，R:18次/分，BP:126/84mmHg,既往無慢性病史。患者完善有關(guān)術(shù)前檢驗(yàn)后于5.19在全麻下行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)后留置尿管一根，右腎造瘺管一根，心電監(jiān)護(hù)，吸氧12小時(shí)，予抗炎補(bǔ)液治療。5.23晨病人尿液顏色淡紅，造瘺管未見明顯液體引出，恢復(fù)良好。

概述

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，經(jīng)過這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出。就是所謂的“打孔取石”。英文簡寫為PCNL。

原理

即經(jīng)過患者腰部開0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入腎鏡，經(jīng)過超聲氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光碎石機(jī)將腎內(nèi)結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石擊碎后再取出結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科手術(shù)的一種主要部分，在治療上腎結(jié)石及輸尿管上端結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為當(dāng)代主要的治療措施，已徹底變化了老式開放手術(shù)的外科治療方式。經(jīng)過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)，激光碎石技術(shù)等綜合處理措施，能夠使90%以上腎結(jié)石能夠免除開放性手術(shù)。病因1腎結(jié)石有諸多發(fā)病原因，首先能夠擬定腎結(jié)石發(fā)生和飲水有親密關(guān)系。2結(jié)石的發(fā)生，也有可能與病人其他疾病有關(guān)系，如有甲狀旁腺亢進(jìn)的患者腎結(jié)石發(fā)生的機(jī)會(huì)很高。3結(jié)石的發(fā)生還與職業(yè)有關(guān)，如煉鋼工人平日出汗諸多，就輕易出現(xiàn)結(jié)石。4發(fā)生腎結(jié)石，與飲食關(guān)系親密，如吃菠菜﹑楊梅﹑可可﹑土豆﹑辣椒等輕易促使雜質(zhì)在尿中沉積的食品。

臨床體現(xiàn)：

(一)疼痛(二)血尿(三)膿尿(四)其他：結(jié)石梗阻可引起腎積水、腎功不全，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。

輔助檢驗(yàn)

尿常規(guī)檢驗(yàn)：主要擬定有無感染，以及感染的詳細(xì)情況。X線檢驗(yàn)：目的是擬定結(jié)石的特點(diǎn)及解剖的詳細(xì)形態(tài)，擬定合適的治療措施。B超：能顯示結(jié)石的特殊聲影，也能評(píng)價(jià)由腎結(jié)石造成的腎積水引起的腎包塊或腎實(shí)質(zhì)萎縮等，更可發(fā)覺X線檢驗(yàn)不能顯示的小結(jié)石。在結(jié)石中最常用。內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)：涉及腎鏡﹑輸尿管鏡等經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)癥1、全部需開放式手術(shù)干預(yù)的結(jié)石，2、開放式手術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)性結(jié)石;3、有癥狀的孤立盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石;4、體外沖擊波無法粉碎及治療失敗的結(jié)石;5、輸尿管上段梗阻較重或直徑>1.0cm的大結(jié)石;6、輸尿管上段結(jié)石息肉包裹及輸尿管迂曲，7、特殊病人的腎結(jié)石禁忌癥1、不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期的患者。2、身體嚴(yán)重畸形，不能保持PCNL體位者3、過分肥胖，皮膚到腎臟的距離超出穿刺擴(kuò)張器的長度者。4、神內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核者。5、脾臟或肝臟過分重大，穿刺建立通道過程中可能引起損傷的患者。6、糖尿病或高血壓未糾正者。術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：患者緊張手術(shù)效果及術(shù)后的恢復(fù)，耐心講解手術(shù)方式，醫(yī)生的技術(shù)水平和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，闡明術(shù)中術(shù)后可出現(xiàn)的不適及應(yīng)該注意的問題，增長對(duì)手術(shù)的信心。術(shù)前行KUB、IVP、雙腎CT、明確診療并了解雙腎功能，行血生化、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片等檢驗(yàn)，以確認(rèn)病人能否耐受麻醉及手術(shù)。做好備皮、配血、皮試、腸道準(zhǔn)備，術(shù)前12h禁食，6h禁飲，手術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)日清晨清潔灌腸，防止因腸道積氣影響手術(shù)觀察及效果。高血壓病人應(yīng)將血壓控制在正常范圍內(nèi)。控制及預(yù)防感染：活動(dòng)性尿路感染是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的禁忌。所以，圍術(shù)期需遵醫(yī)囑留取尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，并使用抗生素控制感染。術(shù)前常規(guī)靜脈使用抗生素能夠降低術(shù)中、術(shù)后腎反流性感染，預(yù)防術(shù)后敗血癥發(fā)生。術(shù)后護(hù)理

術(shù)后給病人吸氧，親密觀察生命體征。每隔30min統(tǒng)計(jì)1次，如發(fā)覺脈搏增快、血壓下降提醒有出血的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素控制感染，常規(guī)予以止血藥物預(yù)防出血，術(shù)后禁食，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，予以流質(zhì)飲食并逐漸改為一般飲食。囑病人多飲水以增長尿量，利于碎石排出。

留置尿管護(hù)理

保持尿液引流通暢，妥善固定尿管，預(yù)防管道受壓、扭曲、堵塞，引流管和集尿袋的位置不超出恥骨聯(lián)合，預(yù)防逆行感染。連續(xù)開放尿管，減輕膀胱內(nèi)壓，降低尿液反流。每天更換引流袋，保持會(huì)陰部清潔，用0.5%碘伏棉球消毒尿道口，每天2次。鼓勵(lì)病人多飲水，以起到生理性膀胱沖洗的作用。術(shù)后5d～7d拔除導(dǎo)尿管，拔管前夾閉尿管1d或2d，夾管期間定時(shí)放尿。腎造瘺管護(hù)理術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管。腎造瘺管應(yīng)妥善固定在床旁，預(yù)防扭曲、脫落，保持引流管通暢。觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。如引流液為鮮紅色，應(yīng)及時(shí)夾閉腎造瘺管，立即告知醫(yī)生處理。假如出現(xiàn)造瘺管引流不暢時(shí)，可在無菌操作下、生理鹽水5mL～10mL沖洗，不可用力過分，以免造成腎臟損傷。腎造瘺管一般保存5d～10d，待尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常后，行KUB后如無較大結(jié)石殘留可夾管24h～48h，如無腰部脹痛、發(fā)燒、漏尿等癥狀，即可拔除腎造瘺管。如術(shù)后連續(xù)血尿，則可延長拔管時(shí)間，或根據(jù)復(fù)查時(shí)KUB決定是否繼續(xù)保存腎造瘺管以進(jìn)行Ⅱ期取石手術(shù)。并發(fā)癥：出血：出血為該類手術(shù)最常見的并發(fā)癥。病人可有不同程度的血尿，一般連續(xù)1d或2d;輕微的出血多為引流管刺激和術(shù)中碎石時(shí)損傷黏膜等有關(guān)，經(jīng)合適的抗感染、止血等處理可緩解。氣胸：一般穿刺位置在第10肋如下，不輕易損傷胸膜，如穿刺位置在第10肋以上，術(shù)后因嚴(yán)密觀察病人呼吸情況，并監(jiān)測血樣飽和度，如術(shù)后呼吸困難、胸悶及氧飽和度下降等情況，予以吸氧并急查床邊X線片，如遇氣胸等及時(shí)行胸腔閉式引流。感染：術(shù)后病人連續(xù)高熱、寒戰(zhàn)或出現(xiàn)敗血癥性休克等，均為感染所致，加強(qiáng)體溫監(jiān)測，并告知醫(yī)師，幫助做好抗感染治療。如術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)發(fā)燒且連續(xù)不退，應(yīng)警惕繼續(xù)性感染及感染性休克的發(fā)生。腹膜后血腫：腹膜后血腫的發(fā)生率較低，多為術(shù)中穿刺時(shí)受損所致，術(shù)后應(yīng)觀察病人生命體征及腹部體征，及有無腰背部疼痛及腹脹等，以便早發(fā)覺，早治療。嚴(yán)重出血：①術(shù)后腎造瘺管引流液連續(xù)為鮮紅色或者暗紅色。②腎造瘺管反復(fù)堵塞。患側(cè)腰部劇烈脹痛。③周期性鮮紅色血尿(出血間隔為5d～9d)。④術(shù)后膀胱內(nèi)大量血凝塊形成⑤血壓進(jìn)行性下降、脈搏進(jìn)行性加緊、血紅蛋白進(jìn)行性下降，甚至出現(xiàn)失血性休克。⑥拔除腎造瘺管后腎造瘺口大量滲血。⑦拔除腎造瘺管后血尿連續(xù)不退，尿液反復(fù)出現(xiàn)血凝塊。⑧拔除尿管后，病人出現(xiàn)下腹脹痛不能排尿，患側(cè)腰部劇烈脹痛。出現(xiàn)以上情況，尤其是當(dāng)病人出現(xiàn)失血性休克時(shí)，立即告知主管醫(yī)生的同步，立即予以建立2條以上靜脈通道以迅速補(bǔ)充血容量，抽取血標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)檢驗(yàn)，必要時(shí)作好配血準(zhǔn)備并幫助進(jìn)行相應(yīng)的處理，經(jīng)保守治療無效后，考慮腎臟較大的血管損傷，需要行介入治療。

出院指導(dǎo)

1凡取出的結(jié)石應(yīng)交予病人，并常規(guī)行結(jié)石成份分析，根據(jù)結(jié)石成份行飲食指導(dǎo)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以防結(jié)石復(fù)發(fā)。2囑病人