脊髓損傷并發(fā)肺栓塞患者的護理查房重癥醫(yī)學(xué)科2023.05內(nèi)容簡介病情摘要一患者查體二相關(guān)知識三護理問題及措施四健康指導(dǎo)五病情摘要壹患者喬某某男41歲住院號：4153442023.01.2517:00因“外傷致全身多處疼痛、雙下肢不能活動1小時”入我院骨傷三科中醫(yī)診療：骨折病

辯證：氣滯血瘀西醫(yī)診療：腰椎骨折脫位并不完全癱右股骨干粉碎性骨折多發(fā)肋骨骨折全身多處軟組織挫傷

病情摘要2023.01.25全麻下行椎管減壓術(shù)2023.02.01全麻下行股骨骨折切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)2023.02.27心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入我科入重癥醫(yī)學(xué)科診療：CPR術(shù)后、肺栓塞、脊髓損傷病情摘要試驗室檢驗病情摘要超聲檢驗診療經(jīng)過機械通氣床旁血濾降低顱內(nèi)壓抗感染營養(yǎng)支持醒腦開竅臟器保護對癥支持貳

請移步至患者床前進行查體叁有關(guān)專業(yè)知識有關(guān)概念脊髓損傷（spinalcordinjury）是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，因為椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度損傷，多發(fā)生于頸椎下段和胸腰段。臨床分型脊髓震蕩與腦震蕩相同，是最輕微的脊髓損傷。不完全性脊髓損傷僅有脊髓中心小壞死灶，保存大部分神經(jīng)纖維。完全性脊髓損傷脊髓實質(zhì)完全性橫貫性損傷。有關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥VET：是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓形成DVT：是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，如下肢深靜脈為多肺血栓栓塞癥PTE：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病有關(guān)概念肺栓塞PE:是以多種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，涉及肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。DVT、PTE是同一種疾病,VET在不同部位、不同階段兩種臨床體現(xiàn)形式；30%DVT發(fā)生癥狀PTE，PTE患者82%存在DVT。有關(guān)概念VETDVTPTE死因年死亡人數(shù)

PE約300,000

AIDS

13,544乳腺癌

41,566流行病學(xué)美國每年約2023,000人患DVT，約600,000人患PE，因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超出300,000，不小于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和。易患原因強易患原因（OR＞10）：下肢骨折；3個月內(nèi)因心力衰竭，心房顫抖或心房撲動入院；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；既往VTE；脊髓損傷PE50~90%起源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。易患原因中檔易患原因（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；本身免疫疾病；輸血；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細(xì)胞生成素劑；激素替代治療；感染；炎癥性腸道疾病；癌癥；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；血栓形成傾向尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上（肺癌）易患原因弱易患原因（OR＜2）臥床休息不小于3天；糖尿?。桓哐獕?；長時間坐位；年齡增長；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；妊娠；靜脈曲張任何能夠造成靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的原因都能夠使DVT和PTE發(fā)生的危險性增高！外周深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行至肺動脈內(nèi)，形成肺動脈內(nèi)血栓栓塞發(fā)病機制不明原因的呼吸困難栓塞后即可出現(xiàn)最常見暈厥胸痛

臨床體現(xiàn)之癥狀煩躁不安、驚恐、瀕死感由嚴(yán)重呼吸困難和劇烈胸痛所致咯血常為小量咯血

咳嗽干咳或伴有少許白痰呼吸困難、胸痛、咯血同步出現(xiàn)稱為“肺梗死三聯(lián)征”

臨床體現(xiàn)之體征呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促、發(fā)紺；肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕羅音循環(huán)系統(tǒng)體征心率加快、血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音發(fā)熱多為低熱，少數(shù)病人體溫可達38℃急性肺血栓栓塞癥:高危（大面積）PTE：以休克和低血壓為主要體現(xiàn)，連續(xù)15分鐘以上中危（次大面積）PTE：未出現(xiàn)休克和低血壓，但存在右心功能不全和（或）心肌損傷低危（非大面積）PTE：血流動力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全和心肌損傷慢性血栓栓塞性肺動脈高壓:呼吸困難、乏力、運動耐力下降，后期出既有心衰竭。臨床分型診療措施D-D二聚體：初步篩選指標(biāo)，急性PTE時升高，但無診療價值肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)：主要診療措施下肢深靜脈超聲或造影：診療DVT最簡樸的措施螺旋CT掃描（CTPA）:是確診手段肺動脈造影經(jīng)典措施，但并發(fā)癥致命心臟超聲與心電圖診療要點可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具有立即進行CTPA檢驗否 是超聲心動圖右心負(fù)荷CTPA

不增長增長陽性陰性

具有CTPA檢驗條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z驗考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定可疑高危急性肺栓塞患者診療流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體CTPA陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療CTPA不治療治療或進一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療

可疑非高危急性肺栓塞診療流程診療要點治療要點——一般處理重癥監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化預(yù)防栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，防止用力合適使用鎮(zhèn)定藥物緩解焦急和驚恐癥狀胸痛者予以止痛治療要點——呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰防止做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血治療要點——循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素注：擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不提議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)治療要點——溶栓心源性休克及/或連續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于某些中高?；颊呷矫鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可予以溶栓治療治療要點——溶栓溶栓時間窗一般在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。治療要點——溶栓溶栓時間窗一般在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。治療要點——抗凝懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：一般肝素、低分子量肝素、磺達肝素和那屈肝素口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達比加群和依度沙班阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓肺動脈血栓摘除術(shù)放置腔靜脈濾器古典文學(xué)治療要點——其他肆護理問題及措施焦急：與呼吸困難、胸痛、病情危重，緊張預(yù)后有關(guān)氣體互換受損：與肺血管阻塞所致通氣/血流百分比失調(diào)，痰過多過粘稠，咳嗽無力有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：營養(yǎng)供給不能滿足身體所需有關(guān)語言溝通障礙：與氣管切開有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與疾病身體不適、環(huán)境噪雜，燈光刺激等有關(guān)自理能力缺陷、軀體移動障礙：與肢體癱瘓有關(guān)腹脹、便秘：與長久臥床胃腸功能低下，腸道菌群失調(diào)有關(guān)護理問題有VET和再次PTE的風(fēng)險：與長久臥床、肢體癱瘓、被動體位有關(guān)皮膚完整性受損的可能：與被動臥位、長久臥床、營養(yǎng)低下有關(guān)肢體廢用綜合征：與長久臥床、運動及感覺障礙、骨關(guān)節(jié)疾病有關(guān)有感染的可能：與危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，氣管切開、留置尿管等有關(guān)潛在護理問題耳穴壓豆心、肺、腦中藥口腔護理q6h中醫(yī)護理項目中藥藥枕中藥足浴qd伍健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)防止可增長靜脈血流瘀滯的行為：長時間站立不動、蹺二郎腿臥床患者鼓勵肢體活動或被動運動：踝泵運動、循經(jīng)按摩法不能活動的患者腿抬高至心臟水平主