護理不良事件安全警示教育

在臨床診療活動中以及醫(yī)院運營過程中，任何可能影響患者的診療成果，增長患者的痛苦和承擔并可能引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運營和醫(yī)務人員的人身安全的原因和事件。護理上常見的不良事件主要涉及給藥錯誤、跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全有關、非正常的意外事件等。一、護理不良事件的定義

護理不良事件原因分析2023年護理不良事件上報89例2023年1-12月份全院護理不良事件分類圖2023年共發(fā)生護理不良事件89例，涉及護理人員89人次，其中工作時間1年以內者16人次、1-5年者57人次、工作時間6-23年者12人次、工作時間11-23年者4人次。2023年護理不良事件當事人年資分析

跌倒∕墜床不良事件發(fā)生原因分析

跌倒∕墜床整改及防范措施做好預防措施（防滑墊）要點科室高度關注（內科，骨科，中醫(yī)科等），其他一樣注重要點時段高度關注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）要點“入廁”高度關注，加強告知，強調家眷陪同

注重要點人群（＞60歲）開拓有效告知的措施，監(jiān)督患者或家眷的行為，提升患者依從性加強對科室工作人員（醫(yī)、護、患、后勤等）進行防跌倒知識培訓，全員動員，關注跌倒，降低跌倒發(fā)生率跌倒∕墜床整改及防范措施

非計劃性拔管整改及預防措施加強人員培訓制定管理方案：加強健康宣傳教育，做好心理護理，加強護患溝通，及早預防拔管及時評估，做好二次固定，做好交接班，及時檢驗；進行護理操作時，做好多種管道標識、刻度，加強病人監(jiān)測，針對性的方案制定合理選擇固定工具及措施，制定原則對煩躁患者做好鎮(zhèn)定、約束不良事件原因分析及整改措施（一）原因分析1、管道護理不良事件：對老年患者、小兒、主要管道評估不足，護理人員與家眷和病人溝通不良，未先做好防脫管及拔管教育。住院時間長，長久臥床，家眷照護不到位，對患者不夠注重，安全意識弱。2、跌倒護理不良事件：因為患者年齡較大，體質弱，受疾病影響易頭暈、煩躁等易造成跌倒，醫(yī)院病床高度與護欄、床椅間轉移，行動、上廁所、病房地面環(huán)境等造成跌倒。3、護士巡視不及時，觀察、評估患者不全方面，不能及時發(fā)覺輸液部位藥物外滲，針對躁動患者未及時使用約束帶。4、護士責任心不強，未嚴格執(zhí)行核對制度及醫(yī)囑處理流程。（二）改善措施1、督導保潔人員及時清理衛(wèi)生間地面積水，保持地面干燥；與醫(yī)院有關科室反應，2、加強與患者及家眷溝通，針對受疾病影響易發(fā)生跌倒、導管拔出的患者屢次進行全方面健康宣傳教育，提升患者及家眷防范意識，責任護士應根據(jù)患者詳細情況，及時采用有關安全防護措施，防止意外事件的發(fā)生。3、加強護士責任心，在輸液過程中多巡視病房，尤其是病情危重、神智不清，小兒和年老體弱的患者，爭取早期發(fā)覺，及時處理，盡量降低藥物對局部組織的損傷。3、科室定時進行護理工作制度、流程培訓及考核，護士長加強科室管理，日常工作中不定時抽查核對制度、流程、健康宣傳教育的落實情況，制定有關獎懲措施并執(zhí)行，保障患者安全。4、科室定時召開護士會議，匯總分析近期工作中存在的不足，主動制定整改措施并落實到位，預防類似不良事件的再次發(fā)生。5、按計劃定時進行不良事件警示教育，防止護理