護理文書書寫規(guī)范唐云蘭2023-05-29目錄1.護理文書的概念及意義2.護理文書的要求3.書寫的詳細要求概念：臨床護理文書：指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。一概念及意義意義：1.護理文書是病人診療、急救、治療、康復(fù)的主要根據(jù)。2.護理文書是醫(yī)療文書的主要構(gòu)成部分。3.護理文書是護患糾紛鑒定法律責(zé)任的主要佐證。4.護理文書是護理質(zhì)量的主要內(nèi)容。5.護理文書是教學(xué)、科研的主要資料。護理文書涉及體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄單護理記錄單

二.要求

(一）基本要求護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用二十四小時制，詳細到分鐘。如2023-05-2906:15或2023年05月29日06時15分內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)情、及時、完整，簽全名書寫應(yīng)該使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，筆跡清楚，表述精確，語句通順，標(biāo)點符號引用正確。起始頂格寫，每項統(tǒng)計字、行間不得留有空格。文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、公斤kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg1、由正當(dāng)執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽訂全名2、實習(xí)護士、進修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理統(tǒng)計，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有正當(dāng)執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并署名（格式：帶教老師/實習(xí)護士），需修改時用紅色筆修改并署名及時間。（二）書寫權(quán)限要求書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保存原統(tǒng)計清楚、可辨，在劃線的錯字上方修改，并注明時間，署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除原來的筆跡。（注：上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的統(tǒng)計的責(zé)任，修改時用紅色水筆修改并署名及時間）。（三）修改要求確保醫(yī)療病程統(tǒng)計與護理統(tǒng)計的一致性。因急救危重患者而未及時書寫的統(tǒng)計，有關(guān)人員應(yīng)該在急救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并注明急救完畢時間及補記時間。（四）其他三.書寫的詳細要求體溫單醫(yī)囑單護理評估單護理記錄單體溫單填寫一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊闡明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。（1）40℃－42℃之間的統(tǒng)計：紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（2）體溫符號：口溫以藍“●”表達，腋溫以藍“×”表達，肛溫以藍“○”。（3）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。（4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃如下。（5）物理降溫30分鐘測量的體溫以“○”表達，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。（6）外出病人錯過時間測體溫,下一時間點要補測后繪制。（7）體溫不升、拒測等如實反應(yīng)（8）病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。（9）體溫單與監(jiān)測單、護理統(tǒng)計單在同一時間點反應(yīng)數(shù)值要一致。體溫新入、手術(shù)病人每日4次測量體溫，連續(xù)三天，正常改為1日2次；危/重病人、手術(shù)后病人每日至少測量4-6次,連續(xù)3天，根據(jù)病情變化隨時測量低中熱病人每日至少測量4次體溫,正常后連續(xù)測量3天。高熱病人（39℃以上）每日至少測量6次體溫,正常后連續(xù)測量3天。一般病人常規(guī)每日測量1次體溫。7歲如下的患兒在一般情況下可只統(tǒng)計體溫。體溫測量的頻次呼吸（1）呼吸用藍筆以阿拉伯?dāng)?shù)字在體溫單呼吸欄內(nèi)的要求地方交錯填寫，第一次統(tǒng)計在上方。使用呼吸機患者的呼吸以R表達，在體溫單相應(yīng)呼吸欄內(nèi)30次橫線下頂格用藍筆畫R。（2）人工輔助呼吸的患者用藍筆在35℃如下相應(yīng)時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。脈搏（心率）和血壓--略

特殊項目欄

入量（1）單位：毫升（ml）。（2）統(tǒng)計頻次：將二十四小時總?cè)肓拷y(tǒng)計在前一日期欄內(nèi),每隔二十四小時填寫1次。不足二十四小時按實際時間統(tǒng)計：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。出量（尿量）（1）單位：毫升（ml）或次/日。（2）涉及尿量、嘔吐量、大便、多種引流液等等（3）統(tǒng)計措施：將二十四小時小便次數(shù)或總量統(tǒng)計前一日期欄內(nèi)。不足二十四小時按實際時間統(tǒng)計：量/小時數(shù)。（4）“※”表達小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表達，長久留置尿管以“+”表達，尿量統(tǒng)計：量/C+/時間（小時數(shù)），如：3000/C+/20；如滿二十四小時則不需寫時間，如：3000/C+。如不用記量，則直接用C+表達（4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計尿量的，將至晨7時的尿量以分子形式統(tǒng)計在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后二十四小時以分母形式統(tǒng)計。例如入院至晨7時的尿是500毫升，后二十四小時的是3000毫升，在入量欄內(nèi)統(tǒng)計為500/3000。

大便（1）單位：克（g）或次/日。（2）統(tǒng)計頻次：將二十四小時大便次數(shù)或總量統(tǒng)計在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔二十四小時填寫1次。（3）其他情況：①灌腸后大便以“E”表達，N/E，例：1/E表達灌腸后大便1次；0/E表達灌腸后無排便；12/E表達自行排便1次，灌腸后又排便2次；1/2E表達2次灌腸后解一次；“※/E”表達灌腸后大便屢次。②“※”表達大便失禁。③“☆”表達人工肛門體重（1）單位：公斤（kg）。（2）統(tǒng)計頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)該測量體重并統(tǒng)計，后來每七天一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并統(tǒng)計。（3）特殊情況：入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”及“輪椅”表達。護理統(tǒng)計單護理統(tǒng)計系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀統(tǒng)計合用范圍1.病重、病危的患者。2.病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者。3.需要觀察某項癥狀、體征或其他情況的患者。眉欄填寫：科室、病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、診療、入院日期（電子統(tǒng)計單已默認有）脈搏體溫Spo2血壓呼吸直接錄病情觀察統(tǒng)計的內(nèi)容患者意識病情變化儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察的要點護理措施首次護理統(tǒng)計內(nèi)容（模式）

入院時間、方式、原因初步診療主訴癥狀生命體征護理有關(guān)陽性體征及體現(xiàn)（如壓瘡等皮膚情況）特殊用藥：統(tǒng)計用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑。急救過程有無管路情況護理級別護理措施住院護理統(tǒng)計（模式）

病情變化主訴癥狀手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況與護理有關(guān)的特殊陽性化驗及特殊用藥護理措施及效果病情統(tǒng)計要點：利用P—I—O思緒描述護理統(tǒng)計單P-problem(問題)I-intervention(介入、干預(yù)、調(diào)停)O-outcome(效果)其他交班統(tǒng)計及轉(zhuǎn)科護理統(tǒng)計：意識精神狀態(tài)、生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護理問題、采用的護理措施、皮膚情況、管路情況出院護理統(tǒng)計：出院時間、護理指導(dǎo)、健康宣傳教育兒科患兒護理統(tǒng)計單注意事項兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位年齡：新生兒精確到小時，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時測量生命體征，涉及血壓，其他時間遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲如下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫。護理統(tǒng)計書寫常見問題影響統(tǒng)計真實性的問題編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前統(tǒng)計影響統(tǒng)計精確性的問題;出入量統(tǒng)計及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護士統(tǒng)計不統(tǒng)一護理統(tǒng)計書寫常見問題書寫水平的問題關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細、不及時或無統(tǒng)計不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語文字描述不精確統(tǒng)計流水帳統(tǒng)計內(nèi)容與醫(yī)囑不一致統(tǒng)計內(nèi)容超出范圍護理統(tǒng)計書寫常見問題錯字、別字、漏字筆跡潦草、無法辨認和涂改不規(guī)范編寫：繼觀等替別人署名資料不完整統(tǒng)計不及時，未在要求時間內(nèi)完畢（急救病人）1.原則：患者病情變化、特殊檢驗、治療、用藥、護理時應(yīng)隨時錄?。?！2.統(tǒng)計體溫時一定要有脈搏（心率）、呼吸。3.不論什么原因、什么時間為患者測量生命體征，都應(yīng)統(tǒng)計在電子病歷，體現(xiàn)我們的觀察。注意動態(tài)交班報告1.眉欄、項目填寫齊全,精確無漏項，各項內(nèi)容沒有數(shù)量時(如危重患者欄)用“0”表達2.書寫順序：首先出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者，再書寫新入院、轉(zhuǎn)入患者，然后依次書寫手術(shù)、危重、有異常情況或病情忽然變化的患者意識障礙：1.嗜睡意識障礙的早期體現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。2.意識模糊患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯覺可為突出體現(xiàn)，幻覺少見。3.昏睡患者處于較深睡眠，不能對答，對傷害性刺激如針刺、壓眶等會規(guī)避或被喚醒，但旋即又熟睡。4.譫妄神志恍惚，注意力不能集中5.昏迷意識活