三病區(qū)鼻咽癌護(hù)理查房

唐華、張玉芝、朱榮艷主要內(nèi)容掌握1、鼻咽癌的臨床體現(xiàn)2、放射性皮炎的護(hù)理熟悉1、放療的有關(guān)知識(shí)2、放射性口腔粘膜炎的護(hù)理了解1、鼻咽癌的有關(guān)護(hù)理目錄1、病情簡(jiǎn)介2、流行病學(xué)3、臨床體現(xiàn)4、診療/治療5、放療前的護(hù)理6、護(hù)理問(wèn)題/措施7、功能鍛煉的措施8、放射性皮炎的護(hù)理9、放射性口腔黏膜炎的護(hù)理10 、出院指導(dǎo)姓名席廷軍職業(yè)個(gè)體性別男病史陳說(shuō)者本人年齡26歲入院日期2023-09-1009:00婚姻已婚入院診療鼻咽癌(T1N0MX)病情簡(jiǎn)介主訴“確診鼻咽癌一周”入院現(xiàn)病史患者于三月余前無(wú)明顯誘因雙鼻鼻塞不適，時(shí)有流膿涕，伴嗅覺(jué)減退，未予注重，癥狀見(jiàn)加重，伴右側(cè)耳悶，于徐州市第一人民醫(yī)院查鼻咽部增強(qiáng)CT示：右側(cè)鼻咽部占位。2023-08-27于該院全麻下行鼻內(nèi)鏡鼻咽部新生物摘除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：鼻腔后端雞蛋大小表面尚光滑新生物，基底部位于鼻咽部右側(cè)，切除時(shí)脆，易出血。病理示：鱗形細(xì)胞癌。術(shù)后耳悶無(wú)明顯改善，2023-09-06局麻下行右側(cè)鼓膜穿刺術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：右側(cè)鼓膜內(nèi)陷，琥珀色，見(jiàn)明顯液平面，自右側(cè)鼓室抽出淡黃色濃稠液體約0.3ml，術(shù)后患者訴耳悶明顯改善。術(shù)后恢復(fù)可，現(xiàn)為行放療入住我科。病程中患者無(wú)發(fā)燒，無(wú)胸悶憋喘，睡眠飲食可，大小便正常。2023-09-10放療定位.2023-09-15首次放療，200CGy/次?！救朐翰轶w】T36.6P86次/分R18次BP120/75mmhgKPS90患者神清，營(yíng)養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚黏完好，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，雙下肢無(wú)水腫?！驹囼?yàn)室及器械檢驗(yàn)】2023-09-10鼻咽部增強(qiáng)CT示：右側(cè)鼻咽部占位病理示：鱗形細(xì)胞癌2023-09-12胸部CT未見(jiàn)異常腹部CT示：肝臟脂肪侵潤(rùn)2023-09-11HGB123g/LRBC4.110*12/LWBC8.310*9/LPLT39510*9/L凝血功能、肝功、腎功、生化、腫瘤標(biāo)志物在正常范圍HBeAb陽(yáng)性HBcAb陽(yáng)性流行病學(xué)：1、地域匯集性---南高北低趨勢(shì)，廣東最高2、種族易感性---好發(fā)于黃種人，蒙古人高發(fā)3、家族高發(fā)傾向病因---尚不明確1、EB病毒感染2、遺傳原因3、化學(xué)原因如芳香涇、亞硝胺4、癌基因鼻咽解剖橫斷面解剖鼻咽又稱(chēng)上咽部或咽的鼻咽部。位于咽的上三分之一，位于顱底和軟腭之間連接鼻腔和口咽病理分類(lèi)：角化型鱗狀細(xì)胞癌、非角化型、基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌

臨床體現(xiàn)七大癥狀、三大致征癥狀血涕和七大癥狀、三大致征癥狀血涕和鼻出血—最常發(fā)生鼻塞、耳部癥狀、頭痛、眼部癥狀、腦神經(jīng)癥狀及其他、頸部腫塊體征鼻咽部腫物、頸部淋巴結(jié)腫大、腦神經(jīng)損害……鼻出血—最常發(fā)生鼻塞、耳部癥狀、頭痛、眼部癥狀、腦神經(jīng)癥狀及其他、頸部腫塊體征鼻咽部腫物、頸部淋巴結(jié)腫大、腦神經(jīng)損害……診療病史及體檢鼻咽檢病史及體檢鼻咽檢驗(yàn)—后鼻鏡檢驗(yàn)（簡(jiǎn)便、有效）影像學(xué)檢驗(yàn)—CT檢驗(yàn)—能精確評(píng)價(jià)腫瘤的范圍MRI---有橫斷面、冠狀面、矢狀面等--三維顯示ECT--常用來(lái)骨掃描PET—對(duì)原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶查—后鼻鏡檢驗(yàn)（簡(jiǎn)便、有效）影像學(xué)檢驗(yàn)—CT檢驗(yàn)—能精確評(píng)價(jià)腫瘤的范圍MRI---有橫斷面、冠狀面、矢狀面等--三維顯示ECT--常用來(lái)骨掃描PET—對(duì)原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶診療病理學(xué)檢驗(yàn)----確診定性手段1、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)2、組織病理學(xué)檢驗(yàn)治療放射治療一直是治療鼻咽癌的首選措施。原因是鼻咽癌為低分化癌，對(duì)放射線的敏感性高，而且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域輕易涉及在照射野內(nèi)。自40年代起，我國(guó)即開(kāi)展了鼻咽癌的深部x線放療。50～60年代起又開(kāi)展了60Co的外照射放療，并將鼻咽及頸部聯(lián)合野照射改為小野照射，降低了放療反應(yīng)并提升了生存率。目前最有效和最肯定的措施是用60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)。治療放射治療的定義：是一種利用多種放射線如電子直線加速器等射線直接照射癌瘤，使癌細(xì)胞的生長(zhǎng)受克制、損傷，腫瘤退化、萎縮直到死亡的一種治療措施。治療原則：早期可單純體外放療或以體外放療為主，輔以近距離腔內(nèi)后裝放療。晚期可放療加化療放療有常規(guī)放療、IMRY.IMRT:能使照射區(qū)的形狀在三維方向上與受照射腫瘤的形狀相適合，即確保了腫瘤靶區(qū)得到足量照射，同步可有效地保護(hù)周?chē)＝M織。治療IMRT：是當(dāng)今腫瘤放療最先進(jìn)的技術(shù)。特點(diǎn)：精擬定位、精確計(jì)劃、精確照射，可達(dá)成“四最”即靶區(qū)接受的劑量最大、周?chē)＝M織受量最小、定位和照射最準(zhǔn)、劑量分布最均勻。放療前的處理：口腔處理清潔牙齒，治療口腔炎癥，拔除齲齒待傷口愈合后方可行放療。護(hù)理問(wèn)題/診療1.焦急2.知識(shí)缺乏3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4.有口腔粘膜變化的危險(xiǎn)5.潛在并發(fā)癥：張口困難護(hù)理診療焦急-與緊張愈后、治療過(guò)程痛苦有關(guān)措施:1評(píng)估患者焦急程度。2提供安全舒適的環(huán)境，防止與其他有焦急的病人或家人接觸。3向病人和家人簡(jiǎn)介有關(guān)放療知識(shí)、治療作用、可能的副作用及需要配合的注意事項(xiàng)。4鼓勵(lì)患者體現(xiàn)自我感受5患者掌握自我放松措施。6建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人需要，幫助處理問(wèn)題。護(hù)理診療缺乏放療有關(guān)知識(shí)措施:1關(guān)心體貼病人，與病人交談時(shí)要耐心。2使病人對(duì)治療過(guò)程有所了解，以便堅(jiān)持治療。3加強(qiáng)健康教育如照射野皮膚的保護(hù)，漱口的措施鼻咽沖洗的措施等。4加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)覺(jué)病人疑問(wèn)并予以解答和指導(dǎo)

護(hù)理診療有皮膚受損的危險(xiǎn)-與放療有關(guān)護(hù)理措施：1做好健康宣傳教育，使患者認(rèn)識(shí)到保護(hù)皮膚的主要性。2每日評(píng)估患者照射野皮膚。3指導(dǎo)措施：a穿柔軟寬松吸濕性強(qiáng)的純棉內(nèi)衣，頸部有照射野時(shí)要求衣領(lǐng)柔軟或低領(lǐng)開(kāi)衫。b照射野皮膚禁用堿性肥皂、酒精、碘酒及對(duì)皮膚有刺激性藥物、冰袋和暖具，瘙癢時(shí)忌抓撓。c剃胡須時(shí)用電動(dòng)剃須刀。d保持照射野皮膚清潔干燥，預(yù)防冷熱等物理刺激。e照射野有標(biāo)識(shí)線要保持清楚f出現(xiàn)放射性皮炎，按分級(jí)處理。

護(hù)理診療有口腔粘膜變化的危險(xiǎn)-與放療有關(guān)護(hù)理措施：1每日評(píng)估口腔粘膜情況。2保持良好的口腔衛(wèi)生，餐后睡前漱口，清除食物殘?jiān)?。使用合適的漱口液。3用軟毛牙刷，提議用含氟牙膏。4飲食以軟食易消化為宜，禁煙酒，禁止強(qiáng)冷強(qiáng)熱及刺激性食品對(duì)口腔粘膜的刺激。每日多飲水。5出現(xiàn)放射性口腔粘膜炎時(shí)，使用貝復(fù)劑或康復(fù)新液?？谇惶弁磩×?，使用利多卡因配置液漱口或含服，飲食改為半流或流食。必要時(shí)予靜脈營(yíng)養(yǎng)。

護(hù)理診療潛在并發(fā)癥：張口困難護(hù)理措施:1向患者簡(jiǎn)介功能鍛煉的主要性，使患者在張口疼痛時(shí)能堅(jiān)持鍛煉。2放療前測(cè)量統(tǒng)計(jì)患者上下門(mén)齒最大張口距離，后來(lái)每七天測(cè)量。3指導(dǎo)張口鍛煉的措施并監(jiān)督完畢。張口困難分級(jí)Ⅰ級(jí)，門(mén)齒距2.0-3.0cmⅡ級(jí)，門(mén)齒距1.1-2.0cm；Ⅲ級(jí)，門(mén)齒距0.5-1.0cm；Ⅳ級(jí)，門(mén)齒距<0.5cm

功能鍛煉a.（1）張口運(yùn)動(dòng)：嘴巴盡量張至最大，然后閉合。（200-300次/日）（2）叩齒運(yùn)動(dòng)：上下齒相互叩擊。（3）鼓腮運(yùn)動(dòng)：閉住口唇向外吹氣，使腮部鼓起，并用手心輕輕按摩兩腮及顳頜關(guān)節(jié)。（4）彈舌運(yùn)動(dòng)：微微張口，并使舌頭在口腔內(nèi)彈動(dòng)，發(fā)出噠噠的聲音（5）鼓水運(yùn)動(dòng)：每次進(jìn)食后口含10-20℃的溫鹽水含漱。(6)頸部運(yùn)動(dòng):頸前后左右的緩慢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。（高血壓、頸椎病不宜）（7）預(yù)防牙齦萎縮：鼓水運(yùn)動(dòng)及舌頭舔牙齦運(yùn)動(dòng)b.1、連續(xù)性張口，口含直徑3-4cm的軟木塞，每日2-4次，每次10-30分鐘。2、暴發(fā)性張口鍛煉，口腔一張一合。3、頸部運(yùn)動(dòng)，點(diǎn)頭及搖頭訓(xùn)練，幅度不宜過(guò)大，功能鍛煉要持之以恒。張口鍛煉視頻演示放射性皮炎的護(hù)理【發(fā)病機(jī)制】：1.放射線造成DNA的破壞，使皮膚基底細(xì)胞不能產(chǎn)生新的細(xì)胞，成熟的上皮細(xì)胞連續(xù)丟失，不能及時(shí)補(bǔ)充脫落的表層細(xì)胞，即引起皮膚損傷2.放射線引起的小血管官腔狹窄或血栓形成，加重組織缺血、缺氧，加重皮膚損傷程度?！居嘘P(guān)原因】：1.放射線的性質(zhì)2.放射野的部位、面積（皮膚皺褶處、易潮濕處出現(xiàn)損傷早且易加重）3.放療劑量（研究表白皮膚受照射5Gy就可能形成紅斑，20-40Gy就科能形成脫皮及潰瘍。）4.個(gè)體差別【放射性皮炎分度】0度：無(wú)反應(yīng)Ⅰ：色素從容、輕度紅斑脫皮、干性皮炎、刺癢Ⅱ：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎中度水腫Ⅲ:融合性濕性皮炎、凹陷性水腫Ⅳ:壞死潰瘍【護(hù)理措施】：保護(hù)放射區(qū)內(nèi)的皮膚：禁止暴曬，抓撓，熱敷，防止衣物及領(lǐng)子摩擦，穿寬松柔軟的衣物。保持皮膚清潔干燥，防止理化刺激。放療期間照射區(qū)皮膚禁止水泡，搓洗，不要使用刺激性的清潔劑。頸部皮膚放療應(yīng)穿無(wú)領(lǐng)衣物。干性反應(yīng)：保持局部皮膚的清潔干燥，禁用肥皂毛巾擦洗，刺癢時(shí)避免抓撓，外用康復(fù)新液，避開(kāi)放療前，或者使用醫(yī)用射線防護(hù)噴劑。照射野皮膚暴露在外的要注意防曬，以免加重?fù)p傷。濕性反應(yīng)：暴露局部皮膚，切勿覆蓋或包扎，交替使用康復(fù)新液和醫(yī)用射線防護(hù)噴劑?；蛘呤褂秘悘?fù)劑和頭孢氨芐予創(chuàng)面，酌情暫停放療

放療開(kāi)始就使用康復(fù)新、醫(yī)用射線防護(hù)噴劑，是預(yù)防放射性皮炎加重的主要措施。

放射性口腔粘膜炎定義：是指口腔的炎癥性和潰瘍性反應(yīng)。急性放射性口腔黏膜黏膜炎是頭頸部腫瘤，如鼻咽癌放射治療過(guò)程中常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一般在放療后2-3周出現(xiàn)，且隨放療計(jì)量增長(zhǎng)而加重，發(fā)生率100%。一般放療結(jié)束后2-4周或采用有效治療措施后1-2周逐漸愈合。放射性口腔粘膜炎的分級(jí)I級(jí)反應(yīng)口腔粘膜充血水腫、紅斑，口腔干燥，輕度疼痛，進(jìn)食固體食物疼痛。II級(jí)反應(yīng)斑點(diǎn)狀白膜，粘膜明顯充血水腫，有紅斑、潰瘍形成，間歇性中度疼痛，可耐受，進(jìn)軟食困難。III級(jí)反應(yīng)主要是口腔潰瘍，成片纖維性粘膜炎，粘膜極度充血、糜爛，融合成片狀白膜，疼痛劇烈，只能進(jìn)流質(zhì)飲食。IV級(jí)反應(yīng)黏膜大面積潰瘍，常伴隨有膿性分泌物，劇痛造成不能進(jìn)食，需要對(duì)癥治療。口腔黏膜炎的治療目的是減輕病人的痛苦，預(yù)防感染，改善病人營(yíng)養(yǎng)情況。主要措施有止痛、抗感染和使用細(xì)胞保護(hù)劑。對(duì)全身情況差或免疫克制者需加強(qiáng)全身支持治療。1.止痛予以局部麻醉劑涂到疼痛部位或配成漱口液，或予以鎮(zhèn)痛藥。如生理鹽水+利多卡因+地塞米松漱口液，或局部涂康復(fù)新、錫類(lèi)散等，西瓜霜含片含服也有一定的止痛效果。口腔疼痛嚴(yán)重時(shí)可予以全身性止痛劑如布洛芬、雙氯芬酸鈉、阿司匹林、鹽酸布桂嗪等，也可予芬太尼貼劑止痛。2.抗感染口腔潰瘍極易繼發(fā)感染，多為混合型，應(yīng)選擇廣譜抗生素治療，盡量根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)成果治療。真菌感染應(yīng)用制真菌素；病毒感染處理原則是緩解癥狀，防止繼發(fā)感染，增進(jìn)潰瘍愈合。口腔黏膜炎的治療3.細(xì)胞保護(hù)劑（1）直接細(xì)胞保護(hù)劑：涉及硫糖鋁、谷胱甘肽、維生素E、維生素C、前列腺素及腎上腺皮質(zhì)激素等。（2）間接細(xì)胞保護(hù)劑：細(xì)胞刺激因子如促粒細(xì)胞集落刺激因子、促粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子及表皮生長(zhǎng)因子等，詳細(xì)措施是皮下注射或?qū)⑵淙苡谏睇}水中含漱。4.其他治療措施（1）口腔降溫：為較有效的預(yù)防措施，可使口腔黏膜炎發(fā)生率降低50%左右（2）漱口液含漱：最常用且最有效。常用的漱口液為別嘌醇含液、甲硝唑漱口液、慶大霉素漱口液、氧化點(diǎn)位水漱口液等。5.中醫(yī)中藥治療口腔黏膜炎預(yù)防及護(hù)理1.親密觀察和評(píng)估口腔黏膜情況每天檢驗(yàn)和評(píng)估病人口腔衛(wèi)生情況、飲水量、機(jī)體情況。治療前如有易引起口腔黏膜炎的問(wèn)題，如齲齒、牙周疾病等，先治療口腔疾病，待傷口愈合后10-14天方可行放療。向病人及家眷講解口腔潰瘍的預(yù)防及觀察措施，