xx縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理辦法實(shí)施方案為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際制定本《方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。一、 工作目標(biāo)按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。二、 機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動(dòng)情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及科室質(zhì)控小組。三、 人員配置醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任.各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常管理工作.科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長(zhǎng)由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。四、 工作職責(zé)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：1、 按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施.2、 組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息.3、 制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。5、 建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。6、 落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作.醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度.2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。3、 制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施.4、 定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施.5、 對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育.6、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息.五、制定質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）醫(yī)院運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）效率指標(biāo)出院患者平均住院日W10天.內(nèi)科一病區(qū)W9天，內(nèi)科二病區(qū)W9天，兒科W6天，新生兒科W6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科W13天，普外科W10天，骨科W11天，婦產(chǎn)科W4。5天,眼科08天，2。 病床使用率90%（婦產(chǎn)科80%）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)1、 醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率N95%.2、 醫(yī)療安全不良事件每百?gòu)埓材陥?bào)告N20件3、 住院終末病歷甲級(jí)率（二級(jí)質(zhì)控）^90%（無(wú)丙級(jí)病案）4、 門診病歷合格率N95%5、 醫(yī)囑、處方合格率N95%6、 出院病歷7日歸檔率100%7、 法定傳染病報(bào)告率100%8、 在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率N95%，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率N95%。9。 住院超30天患者病情分析率100%10。 出院患者隨訪率100%11。 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘，獲得會(huì)診結(jié)果時(shí)間W30分鐘麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%麻醉死亡率00。02%產(chǎn)后出血率V5%圍產(chǎn)兒死亡率V15%。嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時(shí)的比率N70%特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%18。 實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100%醫(yī)技指標(biāo)1。 CT檢查陽(yáng)性率N60%（B）2。 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率N50%3。 危急值報(bào)告率100%臨床路徑與單病種管理1。 對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于N80%入組后完成率N70%3。 30天內(nèi)非計(jì)劃再次住院比例下降或合理4。 非計(jì)劃再次手術(shù)比例下降或合理5。 住院?jiǎn)尾》N管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求重癥醫(yī)學(xué)1、 重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)N90%2、 符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%.臨床用血管理開展成分輸血比例N90%2。 輸血申請(qǐng)單審核率100%以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)外，另加：患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際執(zhí)行率100%麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%8.麻醉醫(yī)師對(duì)過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%9、 手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%10、 手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。11、 腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%,手術(shù)離體組織送檢率100%。12、 手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。13、 麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率N95%。14、 術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率N95%。15、 涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率395%.放射科1。 疑難病例分析與讀片會(huì)覆蓋科室人員380%2。 X線報(bào)告單質(zhì)量合格率100%3。 有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率390%。4。 設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上.5。 X線片保管達(dá)標(biāo)100%6。 發(fā)報(bào)告及時(shí)率100%7。 患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度100%8。 相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%9。 大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率350%,CT檢查陽(yáng)性率360%功能檢查科1。 檢查單報(bào)告合格率100%2。 發(fā)報(bào)告及時(shí)率100%3。 相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值"100%檢驗(yàn)科1。 所有開展項(xiàng)目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實(shí)驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)合格。2。 檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率N95%3。 生化、免疫急查項(xiàng)目拿個(gè)小時(shí)出報(bào)告；臨檢項(xiàng)目@0分鐘.4。 檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求，時(shí)限符合率N90%（生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目01個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目04個(gè)工作日；血、尿、便急查開始到出具報(bào)告時(shí)間W30分鐘；特殊檢查項(xiàng)目出具報(bào)告不超過2周時(shí)間.）5。 報(bào)告單審核率100%6。 儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率N95%7。 POCT項(xiàng)目比對(duì)N95%8。 相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%輸血科1。 輸血科人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率^95%2。 血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%3。 血液有效期內(nèi)使用率為100%4。 輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%5。 各種血液管理合格率100%6。 發(fā)血及時(shí)率100%7。 臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。8。 受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%.9。 輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。10。 輸血治療知情同意書簽署率100%。急診科危重病人搶救成功率N80%門診處方合格率N95%門診病歷書寫格式合格率N95%申請(qǐng)單書寫合格率N90%實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100%法定傳染病報(bào)告率100%急診留觀時(shí)間W72小時(shí)嚴(yán)重外傷(顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù))手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率N70%急診會(huì)診在30分鐘內(nèi)獲得(內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組)?？茣?huì)診患者甘0%(C：70%B:80%A：95%)急診患者抗菌藥物處方比例Z40%搶救物品完好率100%急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率N95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)率100%14。急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于N85%藥劑科1。 處方正確執(zhí)行核對(duì)程序N95%。2。 抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理(4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng))：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下3、 處方藥品通用名使用率達(dá)N95%4、 不合理處方W1%。5、 1類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。6、 接受特殊級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%.7、 接受限制級(jí)級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%.醫(yī)務(wù)科每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%3。 新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%4、 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘，合格率N75%康復(fù)科1、 對(duì)康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%。2、 康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%.2、康復(fù)治療有效率N90%.年技術(shù)差錯(cuò)率W1%,病歷和診療記錄書寫合格率N90%，住院患者康復(fù)功能評(píng)定率＞98%。住院平均住院日W30%。病案科1、 患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率100%2、 “住院病歷首頁(yè)〃各項(xiàng)信息的正確率N98%，住院病案首頁(yè)診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%.3、 出院小結(jié)N95%符合規(guī)范，4、 上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率N95%.5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率N95%。病歷書寫考核合格率95%。7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)N70%（二）醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章一）（三）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章二）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用3。 麻醉質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)⑴、麻醉科醫(yī)患比⑵、各ASA分級(jí)麻醉患者比例⑶、急診非擇期麻醉比例⑷、各類麻醉方式比例⑸、麻醉開始后手術(shù)取消率⑹、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率⑺、PACU入室低體溫率⑻、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入1CU率⑼、非計(jì)劃二次氣管插管率⑽、麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)死亡率（11） 、麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率（12） 、術(shù)中自體血輸注率（13） 、麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率（14） 、椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率（14） 、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（15） 、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率（16） 、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（四）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、 ICU患者收治率和ICU患者收治床日率2、 急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEII評(píng)分）N15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）3、 感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率4、 感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率5、 ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率6、 ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率7、 ICU患者預(yù)計(jì)病死率8、 ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（StandardizedMortalityRatio）9、 ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率10、 ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率11、 非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率12、 轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率13、 ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率14、 ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率15、 ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率（五）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章五）（六）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、 醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?、 醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率3、 醫(yī)院感染病例漏報(bào)率4、 多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率5、 多重耐藥菌感染檢出率6、 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率7、 住院患者抗菌藥物使用率8、 抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率9、 I類切口手術(shù)部位感染率10、 I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率11、 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率12、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率13、 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（八）急診質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2.3。6。1）1、 急診科醫(yī)患比2、 急診科護(hù)患比3、 急診各級(jí)患者比例4、 搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)5、 急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時(shí)間及門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率6、 急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時(shí)間及門球時(shí)間達(dá)標(biāo)率7、 急診搶救室患者死亡率8、 急診手術(shù)患者死亡率9、 ROSC成功率10、 非計(jì)劃重返搶救室率（九）血液凈化質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4.20。7。2）六、醫(yī)療質(zhì)量保障1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德教育，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全.3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動(dòng).醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)