新生兒缺氧缺血性腦病

hypoxic–ischemicencephalopathy

HIE

新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療重點(diǎn)定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防定義缺氧缺血性腦病是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致的腦損傷是窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重、病死率高，并可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙如智力低下、腦癱、癲癇等圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴(yán)重失血或貧血病因缺氧是核心病理學(xué)改變5種基本類型1.選擇性神經(jīng)元壞死：主要累及部位腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦半球

2.基底節(jié)丘腦損傷：主要累及基底神經(jīng)節(jié)和丘腦，常呈雙側(cè)對稱性，外觀如大理石樣—又稱大理石樣變

3.

大腦矢狀旁區(qū)損傷：常見于足月兒4.腦梗死：大腦中動脈最易受累，左側(cè)較右側(cè)多見，后期軟化、多囊性變或瘢痕形成

5.腦室周圍白質(zhì)軟化：早產(chǎn)兒多見。包括局灶性和彌漫性。病變范圍和分布取決于腦成熟度、缺氧嚴(yán)重程度及持續(xù)時間腦室周圍白質(zhì)軟化發(fā)病機(jī)制主要包括腦血流分布不平衡、腦血流自動調(diào)節(jié)功能不完善、腦組織代謝改變1.腦血流分布的改變：①窒息早期，代償性產(chǎn)生器官血流重新分布以維持重要生命器官：心、腦、腎上腺的血流增加，肺、腎、胃腸道血流下降。②隨缺氧加重、時間延長，代償機(jī)制喪失，由于心輸出量和血壓的下降，最終使腦血流減少

2.缺氧缺血加重→腦血流重新分布：缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷腦血流改變

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷

腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑

突觸后谷氨酸回?cái)z↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，臨床上分為輕、中、重三度見下表：HIE臨床分度分度輕度中度重度意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟或間歇↑擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有多見、頻繁中樞性呼衰無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小，對光反射遲鈍不對稱或擴(kuò)大、光反應(yīng)消失前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿、緊張EEG正常低電壓癇樣放電爆發(fā)抑制，等電壓病程及預(yù)后癥狀24h內(nèi)最明顯，3天內(nèi)漸消失，預(yù)后好癥狀多在14天內(nèi)消失，可能有后遺癥病死率高，多在1周內(nèi)死亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，多有后遺癥出生時急性缺氧損傷，癥狀常發(fā)生在生后24h內(nèi)，大多可見驚厥、前囟隆起等癥狀體征在宮內(nèi)已發(fā)生的缺血缺氧性腦損傷，出生時可正常，生后數(shù)周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)腦損傷癥狀輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振腦電圖1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時升高2.神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6ug/L，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高

輔助檢查

腰穿

無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測輔助檢查無創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動態(tài)隨訪對腦水腫、腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化及囊性病變較高敏感性

頭顱B超輔助檢查

CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型可分4級→正常、斑點(diǎn)狀、彌漫狀、全大腦半球普遍性密布減低；對判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時間生后2～5天輔助檢查CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）CT掃描

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）

磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性輔助檢查頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號

正常足月新生兒基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn)頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）

腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷

在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等

輔助檢查中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定的

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷

有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分,并延續(xù)至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血?dú)鈖H≤7

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)出生后不久(24h內(nèi))出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24小時以上排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷

確診：同時具備以上4條擬診病例：第4條暫不能確定者目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！

支持治療控制驚厥降低顱內(nèi)壓新生兒期后治療

治療支持治療中心：維持良好的通換氣功能關(guān)鍵措施：維持腦和全身良好的血液灌注維持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）治療1維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO250～70mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療1維持腦和全身良好的血液灌注

—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高維持心率、血壓正常低血壓可用多巴胺，從小劑量開始支持治療2維持血糖在正常高值

—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療3

控制驚厥苯巴比妥首選

負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴(推）入若不能控制驚厥→1小時后加10mg/kg12～24小時后給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉肝功能不良者用安定頑固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，靜脈注，注意呼吸抑制水合氯醛50mg/kg灌腸（10%溶液）治療2

治療腦水腫降低顱內(nèi)壓控制液體量

每日液體總量不超過60～80mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米（速尿）每次1mg/kg靜推嚴(yán)重者用20%甘露醇每次0.25～0.5g/kg，靜注每6