日本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式及費(fèi)用控制對(duì)我國(guó)的啟示

從世界范圍來(lái)看，日本是一個(gè)完善的醫(yī)療體系、高質(zhì)量的醫(yī)療質(zhì)量和高度專業(yè)化的國(guó)家，并覆蓋著所有人的醫(yī)療安全。2012年日本人均壽命連續(xù)20年居全球第一,日本女性人均壽命更高達(dá)86.4歲,這與國(guó)民生活水平改善以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度密不可分。當(dāng)前,中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處于重要階段,面臨不少難題。筆者認(rèn)為有必要了解并借鑒日本在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面的具體做法。1繳費(fèi)基本情況日本是個(gè)高收入、高福利的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家,社會(huì)保障體系較為完備。1960年頒布的《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度,即全民參與醫(yī)療保險(xiǎn)。截至2012年3月,在現(xiàn)行各醫(yī)療保險(xiǎn)制度中,加入政府掌管的醫(yī)療保險(xiǎn)和共濟(jì)組合醫(yī)療保險(xiǎn)的有7372萬(wàn)人,加入國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為3831萬(wàn)人,加入后期高齡者醫(yī)療制度的有1473萬(wàn)人,合計(jì)為12676萬(wàn)人,占日本全國(guó)總?cè)藬?shù)12887萬(wàn)人的98.36%,其余為低保人員等,享受免費(fèi)醫(yī)療救助。其繳費(fèi)基本概況大致分為四類:(1)共濟(jì)組合醫(yī)療保險(xiǎn):參保對(duì)象是大公司、大企業(yè)雇員、政府公務(wù)員、自衛(wèi)官等,其保險(xiǎn)費(fèi)具體比例由各個(gè)共濟(jì)組合自主決定,厚生勞動(dòng)大臣認(rèn)可。2012年保險(xiǎn)費(fèi)的征繳率占被保險(xiǎn)者月均標(biāo)準(zhǔn)工資的4.9%-7.2%。(2)政府掌管醫(yī)療保險(xiǎn):參保對(duì)象是中小企業(yè)從業(yè)人員,保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同共濟(jì)組合醫(yī)療保險(xiǎn),參保人和雇主各負(fù)擔(dān)一半。(3)國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn):參保對(duì)象為自營(yíng)業(yè)者和農(nóng)民、退職者、大學(xué)生等,由于這類人不存在雇用關(guān)系,參保者的保險(xiǎn)費(fèi)以個(gè)人繳納為主,2012年的保險(xiǎn)費(fèi)率為9.7%。在保險(xiǎn)費(fèi)征收方式上,國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市町村根據(jù)法律按納稅方式或保險(xiǎn)費(fèi)方式向被保險(xiǎn)者征收。在個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)額中,50%根據(jù)被保險(xiǎn)者的收入和資產(chǎn)多少征收,其余50%根據(jù)被保險(xiǎn)者人均數(shù)以及家庭平均數(shù)征收。(4)后期高齡者醫(yī)療制度。主要是針對(duì)75歲以上的老年人而建立的單獨(dú)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,費(fèi)率為7.9%。2010年,日本醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)情況為:48.5%來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi),其中個(gè)人繳費(fèi)占28.3%,雇主繳費(fèi)占20.2%;公共財(cái)政負(fù)擔(dān)38.1%,其中國(guó)庫(kù)負(fù)擔(dān)25.9%,地方財(cái)政12.2%;患者個(gè)人負(fù)擔(dān)12.7%。另外,國(guó)庫(kù)還負(fù)擔(dān)各保險(xiǎn)者的部分事務(wù)費(fèi),即向保險(xiǎn)者提供用于保險(xiǎn)制度運(yùn)營(yíng)所需經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)貼。綜上可見(jiàn),日本醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是政府、雇主與個(gè)人共同分擔(dān)的制度安排,其中,政府與個(gè)人負(fù)擔(dān)較雇主負(fù)擔(dān)要重;而在政府負(fù)擔(dān)中,中央政府負(fù)擔(dān)較地方政府負(fù)擔(dān)要重。2調(diào)整負(fù)擔(dān)關(guān)系2003年以前,不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付比例是不同的。例如,被雇用者保險(xiǎn)包括組合保險(xiǎn)和政府掌管醫(yī)療保險(xiǎn),本人報(bào)銷比例為80%,自負(fù)率為20%。家屬住院時(shí)自負(fù)比例是20%,門診就診的自付比例為30%。國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)因?yàn)槭且约彝閱挝粎⒓颖ｋU(xiǎn),所以自負(fù)不分個(gè)人和家屬,門診和住院一律都是30%。2003年4月以后,政府通過(guò)修改相關(guān)法律,對(duì)各制度的自負(fù)比例進(jìn)行了調(diào)整,統(tǒng)一定為30%,但3歲以下兒童自負(fù)率為20%,70歲以上老年人自負(fù)率為10%,體現(xiàn)對(duì)幼兒與老年人的照顧。2008年以后,進(jìn)一步調(diào)整為無(wú)論住院還是看門診,個(gè)人自負(fù)比例6歲以下為20%,7-69歲為30%,70-74歲20%,75歲以上為10%。這一次調(diào)整體現(xiàn)了個(gè)人負(fù)擔(dān)有所加重。需要說(shuō)明的是,日本還有高額醫(yī)療費(fèi)支付制度,每個(gè)人看病超過(guò)一定數(shù)額就可以免費(fèi),因此,患重大疾病并不用擔(dān)心。另外,根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定,對(duì)生活無(wú)助的老人,治病可完全免費(fèi)。3日本的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)現(xiàn)狀日本早已進(jìn)入深度老齡化社會(huì),2013年日本65歲以上人口為3186萬(wàn)人,占總?cè)丝诘?5%。2010年75歲以上老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)花費(fèi)是年輕人的4.6倍。據(jù)預(yù)測(cè),日本的國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用到2025年將高達(dá)141兆日元。另?yè)?jù)政府推算,掌管運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率要提高到23.5%,而這一數(shù)字從目前來(lái)看是很不現(xiàn)實(shí)的。因此,如何控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)已經(jīng)是擺在日本政府面前的一項(xiàng)重要課題。日本政府采取的措施主要有以下三方面:3.1醫(yī)療保險(xiǎn)的支付一直以來(lái),日本對(duì)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)即醫(yī)院、診所和藥房都要簽訂承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)合同,合同由地方政府及保險(xiǎn)組合聯(lián)合審批。醫(yī)療保險(xiǎn)一般不實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療,病人有自由選擇醫(yī)院和醫(yī)師的權(quán)利。醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn),由厚生勞動(dòng)省中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)會(huì)每2年修訂1次,患者就醫(yī)時(shí),除了自付掛號(hào)費(fèi)和自付部分外,其余醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院每月向醫(yī)療保險(xiǎn)組織提供結(jié)算清單和票據(jù),報(bào)酬計(jì)算嚴(yán)格根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)表》進(jìn)行積分計(jì)算,點(diǎn)數(shù)表厚達(dá)500頁(yè),對(duì)各種診療項(xiàng)目、藥品范圍、檢查項(xiàng)目均有非常詳盡的規(guī)定,每點(diǎn)分值為10日元。如住院進(jìn)行消化道潰瘍?cè)\療,住院費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)累計(jì)為1萬(wàn)點(diǎn),合計(jì)費(fèi)用為10萬(wàn)日元。但醫(yī)療保險(xiǎn)組織對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付相當(dāng)嚴(yán)格,需由醫(yī)療保險(xiǎn)支付基金和醫(yī)療顧問(wèn)聯(lián)合審核后方支付。3.2規(guī)范生開(kāi)藥市場(chǎng)機(jī)制日本政府在藥政管理上提倡醫(yī)藥分家,現(xiàn)已達(dá)到40%左右。一般而言,日本醫(yī)院外都有藥店,患者看完病可以在醫(yī)院取藥也可以到醫(yī)院門外藥店拿藥,醫(yī)院和藥店沒(méi)有關(guān)系。同時(shí),醫(yī)生開(kāi)藥要接受醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)部門的雙重監(jiān)督,因此,醫(yī)生多開(kāi)藥、亂開(kāi)藥的現(xiàn)象較少發(fā)生。不僅如此,日本政府還對(duì)新藥藥價(jià)采取極為嚴(yán)格的審查,使醫(yī)院、藥店不能隨意高價(jià)售藥。目前,日本實(shí)行的是國(guó)家對(duì)認(rèn)可的12000種藥品實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià),如一片抗生素100日元,醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論多高價(jià)格購(gòu)買,醫(yī)療保險(xiǎn)基金都是報(bào)銷100日元(約合人民幣6元)。日本的醫(yī)生收入和醫(yī)藥費(fèi)是官定價(jià)格,全國(guó)統(tǒng)一。另外,在醫(yī)院、診療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等收取醫(yī)療費(fèi)方面,政府采取修改計(jì)價(jià)的方法,控制醫(yī)方收費(fèi),控制醫(yī)藥費(fèi),從制度上降低收費(fèi)。3.3普及家庭藥箱在醫(yī)藥品生產(chǎn)方面,日本通過(guò)政府行政指導(dǎo),把醫(yī)療用藥和大眾用藥分開(kāi),并對(duì)大眾用藥作出明確、具體的法律規(guī)定。如藥品適用疾病的范圍和主要癥狀、用藥方法,均有清晰的規(guī)定,使得家庭主婦和個(gè)人不一定事事去醫(yī)院,自己按說(shuō)明服藥后就可療傷治病。體溫計(jì)、血壓計(jì)、棉紗、棉球、紗布、消毒酒精等,都作為一般健康用品推廣到每個(gè)家庭。結(jié)合日本防地震、防火災(zāi)等措施,日本普及了家庭藥箱,內(nèi)裝多種必備的大眾藥品、救急藥品和體溫計(jì)、血壓計(jì)、消炎膏藥等,以便隨時(shí)取用。大眾用藥的普及,既節(jié)約了家庭醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支,又推進(jìn)了藥品生產(chǎn)的發(fā)展。4日本的疾病后果作為亞洲發(fā)達(dá)國(guó)家與人口老齡化程度最高的國(guó)家,由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全,政府干預(yù)有效,日本人的疾病后顧之憂從根本上得以解除。日本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐所帶來(lái)的啟示,主要有如下幾點(diǎn):4.1實(shí)行工資收入和醫(yī)療救助制度,實(shí)行工資收入的社會(huì)共享日本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)有工資收入的人按工資比例收取保險(xiǎn)費(fèi),對(duì)沒(méi)有工資收入的則按家庭收入和家庭人口的不同情況收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),低收入家庭和低保家庭還可以享受費(fèi)用減免和醫(yī)療救助。這可以作為我國(guó)進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)整合的參考。4.2擴(kuò)大報(bào)銷比例目前,我國(guó)各類人員醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例種類繁多,手續(xù)繁瑣,有必要加以整合、簡(jiǎn)化。日本也是在不同制度適用不同人員并且規(guī)定不同報(bào)銷比例的情況下,通過(guò)逐步改進(jìn)、整合來(lái)強(qiáng)化統(tǒng)一性的。它以年齡段為劃分依據(jù),明確基本合理的報(bào)銷比例,并向高齡老人傾斜。同時(shí),不論門診還是住院,只要是合理醫(yī)療合理用藥都進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌報(bào)銷范圍,沒(méi)有起付線和封頂線,只對(duì)高額醫(yī)療的個(gè)人付費(fèi)封頂,從而真正解除了患者的后顧之憂。4.3政府對(duì)所有醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用制定分?jǐn)?shù)表,并在一定時(shí)期內(nèi)確保了目標(biāo)日本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用,該標(biāo)準(zhǔn)由厚生勞動(dòng)省中央社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)制定,費(fèi)用計(jì)算方法采用計(jì)分累計(jì)法。具體措施是,政府根據(jù)醫(yī)療成本和醫(yī)務(wù)人員工資等情況,經(jīng)過(guò)周密的調(diào)查和計(jì)算,將各種醫(yī)療項(xiàng)目分?jǐn)?shù)值標(biāo)出,醫(yī)療機(jī)構(gòu)每完成一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目就獲得一定的分?jǐn)?shù),每一分值為10日元,最后按一定時(shí)期內(nèi)的總分向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。政府對(duì)各種醫(yī)療項(xiàng)目制定分?jǐn)?shù)表,共分甲分?jǐn)?shù)表、乙分?jǐn)?shù)表、牙科分?jǐn)?shù)表、藥房藥品換算表四種分?jǐn)?shù)表。根據(jù)醫(yī)院和診所的規(guī)模性質(zhì),有的實(shí)行甲分?jǐn)?shù)表,有的則實(shí)行乙分?jǐn)?shù)表,實(shí)行