健全我國公立醫(yī)院財政補(bǔ)償機(jī)制

“自1973年以來，醫(yī)療體系的改革一直是基于計劃經(jīng)濟(jì)的。官僚作為雇員進(jìn)行管理，這導(dǎo)致了中國醫(yī)療資源的低效率和高成本。”勞動和社會保障部的一位官員此言一出,立刻遭到北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲的反駁:“怎么能對醫(yī)生講效率呢?這好比讓國防講效率就是要多發(fā)動戰(zhàn)爭一樣,我們決不能把醫(yī)生、醫(yī)院推到賺錢的戰(zhàn)車上?！绷攘葦?shù)語的辯論,使前不久在北京舉辦的“北京大學(xué)一北卡大學(xué)全球健康論壇”的現(xiàn)場出現(xiàn)了一個小高潮。圍繞醫(yī)療制度改革的觀念交鋒,這些年來在不同的場合、不同的部門之間趨于激烈?！斑@種缺乏共同語言的情況早在上世紀(jì)80年代就開始了,”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)在接受《瞭望》新聞周刊采訪時說,“衛(wèi)生部門抱怨財政投入不足,財政部門認(rèn)為醫(yī)院像個無底洞,投進(jìn)去的錢根本就沒有花好,雙方各執(zhí)一詞,各說各的理?！痹谶@場爭論之中,醫(yī)院的效率問題成為一樁“公案”,它歷史性地橫在了醫(yī)改戰(zhàn)車之前。關(guān)于公立醫(yī)院財政補(bǔ)償問題“相對于有效率而言,我認(rèn)為補(bǔ)到位更重要?！焙坡?lián)向《瞭望》新聞周刊評論道。一位接觸高層、有豐富衛(wèi)生工作經(jīng)驗的專家出具了這樣一組數(shù)據(jù):2004年,我國財政用于醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院和婦幼保健院的醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)僅277億元,占當(dāng)年國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.2%,占各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的7%。這位專家對此數(shù)據(jù)的評價是:“政府的衛(wèi)生投入特別是醫(yī)療服務(wù)投入比重過低,與建立公共財政的目標(biāo)很不相稱。醫(yī)務(wù)人員的工資、獎金、基本建設(shè)和設(shè)備采購等,都要靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來籌措,必然導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)弱化,趨利行為增強(qiáng),公共服務(wù)的作用下降?！彼M(jìn)而表示:“醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收機(jī)制,導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用越來越高,群眾看病越來越貴,部分群眾難以支付,出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的嚴(yán)重不公平?！必斦控斦茖W(xué)研究所的劉軍民去年撰寫了一篇題為《健全我國公立醫(yī)院財政補(bǔ)償機(jī)制》的文章,認(rèn)為“當(dāng)前我國公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性淡化是群眾‘看病難、看病貴’的一個重要原因,而其財務(wù)管理體制、財政補(bǔ)償機(jī)制不健全則是公益性淡化經(jīng)濟(jì)上的重要根源”,但他同時強(qiáng)調(diào):“健全公立醫(yī)院的財政補(bǔ)償機(jī)制,核心是要提高財政補(bǔ)助的績效,并提出符合激勵約束相容的原則,通過政府有限的資金投入,引導(dǎo)、激勵公立醫(yī)院自主、高效地實(shí)現(xiàn)公益目標(biāo),最大程度地提高對醫(yī)院補(bǔ)助的效率。”“爭論是好事,爭論可以幫助我們把問題和困難估計足,在補(bǔ)貼群體之間尋求平衡和妥協(xié)。”清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏向《瞭望》新聞周刊表示。她認(rèn)為,目前一些的建議對醫(yī)改復(fù)雜性的判斷并不充分,開出加大政府投入的藥方是對的,但過度依賴政府投入進(jìn)行醫(yī)療改革,只能是對過去不足的彌補(bǔ),談不上改革和制度創(chuàng)新?！搬t(yī)院投入是個無底洞,不能把它想象成有限的;政府投入能力是有限的,卻把它想象成無限的,這肯定有問題?！睏钛嘟椑^而評論:“這可能導(dǎo)致政府把有限的資金投入到并不清晰的制度安排中,甚至進(jìn)入低效率和尋租的制度漏斗里,如果政府出了錢,老百姓還是沒受益,那就是公共悲劇?！薄肮⑨t(yī)院回歸公益性質(zhì),這是對的。但回歸公益性質(zhì)不等于公立醫(yī)院就可以不講效率、不講成本核算、不受經(jīng)濟(jì)規(guī)律的約束?！北本┐髮W(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國恩教授在接受《瞭望》新聞周刊采訪時稱,“公立醫(yī)院同樣需要提高效率,同樣應(yīng)該爭取用更少的錢做更多的事。否則,如果過多強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性質(zhì),而不談它的效率,那么,公立醫(yī)院存在的一些浪費(fèi)現(xiàn)象就更有了制度上的保障。這怎么是對人民負(fù)責(zé)呢?”胡善聯(lián)主張依靠財政部門的指導(dǎo)、衛(wèi)生部門的監(jiān)管、審計部門的審計,來克服投入效率低的矛盾?！柏斦块T應(yīng)該加大投入,更應(yīng)該指導(dǎo)好這筆錢怎么花。衛(wèi)生部門也要轉(zhuǎn)變職能,履行好裁判員的職責(zé),把投進(jìn)來的錢監(jiān)管好。至于審計部門,其嚴(yán)格的審計工作也將產(chǎn)生積極的威懾作用?！毙逝c成本的關(guān)系接受《瞭望》新聞周刊采訪的專家,大多同意劉國恩的觀點(diǎn)——我國公立醫(yī)院的效率“比較低”?！澳憧梢韵胂?我國公立醫(yī)院有很多的退休人員、后勤人員、甚至是冗員,但醫(yī)院必須把這些人的工資背起來,這一定會導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)作效率的低下。再者,公立醫(yī)院的資產(chǎn)屬國家所有,會有多少人、會是什么人去真正關(guān)心它的成本核算情況呢?”劉國恩攤開雙手:“國有機(jī)制最大的弊病,就是沒有人真的在乎它。公立醫(yī)院效率低下的主要原因是體制。”胡善聯(lián)是我國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最早的博士生導(dǎo)師,他把衛(wèi)生服務(wù)效率概括為經(jīng)濟(jì)效率、技術(shù)效率和配置效率三個方面?！敖?jīng)濟(jì)效率容易理解,就是投入少、產(chǎn)出多;技術(shù)效率則是希望同樣的投入獲得更多的產(chǎn)出;配置效率反映的是投向哪里可能達(dá)到最大產(chǎn)出?！痹谒磥?配置效率高意味著正在“做恰當(dāng)?shù)氖隆?技術(shù)效率高意味著正在“恰當(dāng)?shù)刈鍪隆?當(dāng)二者都達(dá)到最優(yōu),醫(yī)療服務(wù)供給系統(tǒng)的效率必然產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效率最優(yōu)的結(jié)果?？墒?現(xiàn)實(shí)與理想總是存在差距。胡善聯(lián)說,我國近8年來80%的衛(wèi)生總費(fèi)用是投向醫(yī)院的,而真正應(yīng)該由政府負(fù)責(zé)的公共產(chǎn)品,包括公共衛(wèi)生、婦幼保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入還不到20%。我國衛(wèi)生投入配置效率低下的突出表現(xiàn),是醫(yī)療服務(wù)的提供呈“倒三角”,與居民“正三角”的需求不相匹配。技術(shù)效率低則反映在每名醫(yī)生每年負(fù)擔(dān)的診療人次、住院床日和病床使用率都出現(xiàn)明顯下降。香港中文大學(xué)教授王紹光在《中國公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》中披露一組數(shù)據(jù):從1989年～2001年,每名醫(yī)生每年負(fù)擔(dān)的診療人次由1652下降到1180,住院床日從767下降到509。全國醫(yī)院的病床使用率在上世紀(jì)80年代一直維持在80%以上,進(jìn)入90年代便一路下滑,現(xiàn)在跌到60%的水平。2004年醫(yī)院、衛(wèi)生院病床使用率均有所回升,但全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率也不過61.3%。與此同時,醫(yī)療費(fèi)用迅速攀升。數(shù)據(jù)顯示,1980年居民到醫(yī)院就診的平均門診費(fèi)用為1.62元,平均住院費(fèi)用為40元;2005年平均門診費(fèi)用增加到127元,平均住院費(fèi)用增加到4662元。25年間分別增長77倍和116倍。一時間,“看病貴”為千夫所指,高費(fèi)用下的低效率,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)期待已久的財政補(bǔ)償難以獲得普遍的同情?！按筇幏健?、“大檢查”、“過度醫(yī)療”、“防衛(wèi)醫(yī)療”等現(xiàn)象被指為醫(yī)院和醫(yī)生“誘導(dǎo)需求”,人們無法接受這是醫(yī)療服務(wù)成本“客觀推動”的結(jié)果,醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭遇空前的信任危機(jī)?！半m然衛(wèi)生、財政之間爭了幾十年關(guān)于補(bǔ)償不足、還是效率太低的問題,但實(shí)際上,雙方都沒有拿出一個規(guī)范的指導(dǎo)性文件,或者說,雙方都沒有測算出究竟財政補(bǔ)償多少才合適?！焙坡?lián)說?！俺杀究刂啤薄ⅰ俺杀竞怂恪钡暮粲踹@些年來日益強(qiáng)烈。目前的問題是,醫(yī)院成本核算十分復(fù)雜,很多方面的界定都不清晰,比如,哪些算作成本,人力成本如何定價,設(shè)備、設(shè)施的折舊如何計算等,都困擾著官員和學(xué)者。衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在回答《瞭望》新聞周刊提問時表示:“衛(wèi)生部一直在呼吁,希望對公立醫(yī)院進(jìn)行比較科學(xué)的成本核算,這樣對今后改革公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制,比如加大政府的投入,或者調(diào)整醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策,都有一個基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)參考。衛(wèi)生部正在積極的進(jìn)行之中。”由財政補(bǔ)償政策闡述對公立醫(yī)院效率的詰問,在改革開放之前,卻是低質(zhì)量下的低效率。當(dāng)時的社會輿論是——“看病難、住院難、手術(shù)難”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)“平均主義”、“大鍋飯”,服務(wù)效率低下。矛盾的積累,導(dǎo)致1981年出臺《國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于解決醫(yī)院賠本問題的報告的通知》。衛(wèi)生部報告描述了當(dāng)時的情況:“由于大量賠錢,使醫(yī)院處境十分困難,日子很不好過。”這份報告稱,醫(yī)院房屋破舊,無力維修,不少老醫(yī)院年久失修,破損更為嚴(yán)重,已無法修理;儀器設(shè)備陳舊落后,不能更新,連常規(guī)設(shè)備也不配套;被服家具破爛,衛(wèi)生狀況很差,許多城市大醫(yī)院都沒有住院病人穿的衣服,許多地、縣醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工作服都保證不了,許多公社衛(wèi)生院只有一個光板床,被褥都沒有,全靠病人自帶。報告認(rèn)為,造成這一狀況的原因,從衛(wèi)生部門自身來看,在于“片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)院是社會主義福利事業(yè),以為收費(fèi)越低,越能體現(xiàn)社會主義制度的優(yōu)越性;自1958年以來,曾三次大幅度降低醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),而對降價造成的虧損,國家又沒有給予相應(yīng)的補(bǔ)償。”后來的情況表明,為扭轉(zhuǎn)這種局面,靠的不是財政投入的迅速補(bǔ)充,而是“不給錢、給政策”的辦法,即允許醫(yī)院自己創(chuàng)收、資金自籌。1989年,國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部等五部局《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》,允許公立醫(yī)院以某些方式創(chuàng)收,如根據(jù)病人的特殊醫(yī)療服務(wù)要求開展的各種優(yōu)質(zhì)服務(wù)項目,允許在收費(fèi)上適當(dāng)高一些。這在后來被專家概括為“實(shí)行鼓勵創(chuàng)收、以藥補(bǔ)醫(yī)、收入歸己、自行支配的政策”,在客觀上提高了公立醫(yī)院的補(bǔ)償能力。近20多年來,置身財政政策和物價政策的雙重作用,醫(yī)院或主動、或無奈地運(yùn)用這些政策,導(dǎo)致醫(yī)院追大求全、競賽高新設(shè)備、比拼豪華大樓,以贏得更多患者,獲取自身經(jīng)費(fèi)來源。在這一過程中,不但醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲,甚至公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制也難以維護(hù)其本該具有的公益性質(zhì)。市場化、規(guī)范化是同時道路“如果以我國20世紀(jì)50年代的公立醫(yī)院作為參照,世界上已經(jīng)沒有純粹的公立醫(yī)院了。即便想回到傳統(tǒng)公立醫(yī)院時代,實(shí)際上是做不到的。我們這些年在醫(yī)療衛(wèi)生改革領(lǐng)域存在公共選擇失誤,其結(jié)果是一公二欠’,‘一公’即保留大規(guī)模公立醫(yī)‘院,‘二欠’即欠醫(yī)院發(fā)展費(fèi)用,尤其欠人工費(fèi)用,把天使餓成了妖魔。”楊燕綏說。她認(rèn)為,在我國上世紀(jì)50年代所處的社會環(huán)境中,政府舉辦公共項目,追求的是按部就班的秩序,而非績效。因此,衛(wèi)生投入來自財政,醫(yī)生由政府雇用,患者也經(jīng)政府確定。“現(xiàn)在這么做肯定不行,參與全球競爭需要績效政府和績效好的公共項目。”楊燕綏解釋說,“社會已經(jīng)進(jìn)入了信息化、網(wǎng)絡(luò)化的時代,如果說20世紀(jì)關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)的爭論,其結(jié)論是政府和市場相結(jié)合,那么,21世紀(jì)討論的主題就是政府和市場怎樣結(jié)合,如何走向有管理的競爭時代?！睏钛嘟棻硎?“如果政府官員的眼界、知識結(jié)構(gòu)、做事方法還沒有進(jìn)入公共選擇的領(lǐng)域,沿用計劃經(jīng)濟(jì)時期的手段,或者照搬西方經(jīng)驗都可能誤入歧途?！痹谶@兩年日趨升溫的醫(yī)改爭論中,“市場化”成為一大關(guān)鍵詞。2005年,國務(wù)院發(fā)展研究中心的課題組,對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作出“從總體上講,改革是不成功的”判斷,認(rèn)為根源就在于“商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律”。話音甫落,旋即引發(fā)一片質(zhì)疑。北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策研究所曾專門就此組織論壇討論,主要觀點(diǎn)就是“醫(yī)療服務(wù)市場化不是罪魁禍?zhǔn)住?。在采訪中,劉國恩一再向《瞭望》新聞周刊強(qiáng)調(diào):“我國宏觀衛(wèi)生體制的總體改革直到今天才剛剛開始進(jìn)行認(rèn)真的討論思辨,何談成功與否,更輪不到市場化過度之咎。真正深究醫(yī)療服務(wù)為何不盡人意,國家對衛(wèi)生的投入不足為其一;醫(yī)療市場的有序競爭太弱為其二,而后者更多是因為傳統(tǒng)的行政壟斷和計劃體制所致?！眲髡f,改革進(jìn)行到今天,只有教育和醫(yī)療兩個領(lǐng)域遠(yuǎn)遠(yuǎn)落在后面。特別是醫(yī)療行業(yè),有兩個最冠冕堂皇的理由使它們拒絕市場化的改革,一是醫(yī)療具有一定的福利性,二是信息不對稱。“這些理由是對的,”劉國恩認(rèn)為,“但這并不意味著醫(yī)療行業(yè)就可以特殊到不遵守一般經(jīng)濟(jì)規(guī)律?！彼M(jìn)而分析道,在醫(yī)療市場上,如果我們看到醫(yī)療收費(fèi)很高,人們還在排大隊等待,根據(jù)供求關(guān)系,這一定是供不應(yīng)求,說明利潤空間很高。解決之道一是強(qiáng)行壓制價格,二是擴(kuò)大供給。壓制價格是計劃經(jīng)濟(jì)最典型的一種手段,且不說在當(dāng)前能不能夠做到,即便做到了,至少也要犧牲價格敏感的信號作用。長期而言,問題會更糟糕,因為壟斷的價格導(dǎo)致資源配置更趨盲目,