乳腺增生癥的治療體會

關(guān)于乳房增大的問題，有三個目的。首先，這種疾病可能存在明顯的乳房疼痛，但治療效果并不理想。其次，這種疾病可能出現(xiàn)明顯的乳腺癌，容易與乳腺癌混淆。第三，一些病例有明確的癌傾向，值得關(guān)注。1姓名和分類1.1dgood由來本病自1829年Cooper首先命名為乳腺蜂窩樣囊腫并報道以來,相繼有Schimmelbusch病(1892)、慢性囊性乳腺炎(Konig,1893)、乳腺增生癥(Bloodgood,1922)、腺纖維瘤病(Semb,1928)、脫皮性上皮增生癥(Beatle,1931)、乳腺腺病(Gescnickler,1948)、囊性增生癥(Willi,1953)、小葉增生癥(童國瓊,1964)、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥(WHO,1968)等10個以上稱謂。命名頗混亂,且過多強調(diào)“囊性”。其實囊性改變在我國并不如歐美多見;即使在歐美,也是鏡下所見小囊居多。至于乳腺腺病、小葉增生癥等則多屬病理學(xué)概念,不適用于臨床。鑒于本病實質(zhì)是腺體的增生過度或復(fù)舊不全,故稱為乳腺增生癥(mastoplasia)較為貼切。1.2乳腺癌囊性增生癥的病因本病分類向來亦較混亂而欠規(guī)范。有將其分為彌漫硬結(jié)型、腺瘤型及囊腫型三型。有分為腺病期和囊性增生期二期等。由于乳痛和囊性結(jié)節(jié)是乳腺增生癥兩大主要臨床表現(xiàn),而女性尸檢的“隱性”乳腺囊性增生癥發(fā)病率競達53%~93%。因此,可將其分為生理性的單純增生(mazoplasia)即乳痛癥(mastalgia)和病理性的乳腺囊性增生癥(cystichyperplasia)兩類,既突出臨床又兼顧病理。再根據(jù)乳痛發(fā)作與月經(jīng)周期的關(guān)系,乳痛癥又分為周期性乳痛癥(cyclicalmastalgia)和非周期性乳痛癥(non-cyclicalmastalgia)兩型。這種分類能幫助醫(yī)生更好地預(yù)測病情發(fā)展,選擇適當(dāng)治療方法,估計治療效果,是一種比較合理的分類。2原因2.1乳痛癥中催乳素的應(yīng)用多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病主要與卵巢內(nèi)分泌失衡有關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),周期性乳痛癥患者有雌激素水平升高,孕激素水平降低或雌孕激素比例失衡,從而導(dǎo)致乳腺腺體增生過度或復(fù)舊不全而發(fā)生纖維化引發(fā)乳痛。注射雌激素可誘發(fā)乳腺囊腫形成的動物實驗結(jié)果,以及青春前期和絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平較低的婦女中很少發(fā)生乳腺增生癥等,均支持上述發(fā)病因素的存在。近年又有研究發(fā)現(xiàn)催乳素、甲基黃嘌呤物與乳腺增生有一定相關(guān)性。在一些乳痛癥患者中可能存在下丘腦激素調(diào)節(jié)紊亂,極可能是多種激素長期共同作用的結(jié)果。有實驗表明,這些患者在外源性促甲狀腺素釋放激素(TRH)的刺激下,有催乳素水平的異常升高。溴隱亭在這類患者中的有效率可達74%,說明催乳素水平升高亦是乳腺增生癥發(fā)病因素之一。2.2乳痛與乳腺癌組織到目前為止,還沒有足夠證據(jù)支持所有乳腺增生癥患者均有激素水平或激素受體數(shù)目的異常。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,乳痛可能是患者乳腺組織對正常水平激素高敏感性所致的異常反應(yīng)。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),有月經(jīng)前乳痛的婦女發(fā)生乳腺纖維囊變、乳腺纖維腺瘤或乳腺癌的危險性明顯升高。提示乳腺增生癥患者的乳腺組織可能對雌激素有較高敏感性。2.3提高乳腺癌組織的自身因素必需脂肪酸是細胞膜的主要構(gòu)成成分,其缺乏會引起細胞膜上受體與激素親合力增加,使乳腺組織對正常水平激素的敏感性提高。這一理論為臨床使用富含必需脂肪酸成分(gamolenicacid)的藥物治療乳痛癥提供了依據(jù)。3乳腺癌非典型傳統(tǒng)增殖:pbl癌前病變(precancerouslesion,PCL)本是泛指容易發(fā)展為癌癥的任何病變,而不論其可能性大小及距癌變時間長短。WHO規(guī)定惡變可能性超過20%的各種病變均屬PCL。迄今哪些乳腺良性疾病應(yīng)被視為乳腺癌癌前病變(precancerousbreastlesion,PBL)則尚未完全統(tǒng)一。20世紀(jì)末提出的“多階段發(fā)展模式”假說認(rèn)為,乳腺正常上皮向惡性轉(zhuǎn)化,經(jīng)歷一個從正常上皮到單純性增生,到非典型性增生,到原位癌,再到浸潤癌的譜帶式漸進性連續(xù)過程。由于非典型性增生(atypicalhyperplasialesion,AHL)細胞呈現(xiàn)不同程度異形和極性排列紊亂,與原位癌相似。但尚有肌上皮細胞存在,又無壞死,無典型的篩狀結(jié)構(gòu)等惡性特征性改變。而乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病(intraductalpapillomatosis,IDP)是一種有上皮和間質(zhì)AHL的瘤樣增生病變。因此,目前多數(shù)意見認(rèn)為,AHL(包括非典型導(dǎo)管上皮增生和非典型小葉增生)及IDP應(yīng)視為乳腺癌的癌前病變,囊性增生癥實際上是乳腺囊腫、導(dǎo)管上皮增生、乳頭狀瘤病、腺管型腺病及大汗腺化生等多種病變的綜合“征候群”。其中只有導(dǎo)管上皮增生和乳頭狀瘤病有癌變危險。故籠統(tǒng)稱囊性增生癥是PBL并不確切。乳腺非典型增生患者與同期同年齡非此病患者相比患乳腺癌的危險性增加4~5倍,尤其是40~50歲伴有乳腺癌家族史患者,在活檢后10~15年約20%發(fā)生乳腺癌。乳頭狀瘤病的癌變率為5%~33%,而單純增生的癌變率僅0.1%。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)前婦女非典型小葉增生的癌變危險度比絕經(jīng)后更高(12∶3.3);而非典型導(dǎo)管上皮增生的癌變危險度則與絕經(jīng)前后關(guān)系不大。前瞻性研究表明,有囊性增生癥的婦女發(fā)生乳腺癌的危險性是一般婦女的2~4倍,10年隨訪乳腺癌發(fā)生率約5%。從活檢至發(fā)現(xiàn)乳腺癌平均間隔10年。同時發(fā)現(xiàn)囊性增生癥的高發(fā)年齡比乳腺癌早約10年。從而支持“乳腺囊性增生癥多在30歲左右發(fā)病,40歲左右可有腫瘤趨向,50歲左右可進展為“癌”的觀點。研究中還發(fā)現(xiàn)患囊性增生癥的年齡越輕則以后患癌的機率就越高,其機制尚待闡明。此外,PBL除病灶本身有較高乳腺癌發(fā)生率外,非活檢部位以及對側(cè)乳腺癌機率亦同比增高。因此,僅靠局部切除并不能降低乳腺癌的總發(fā)生率。4乳腺癌b超檢查乳痛癥常表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)乳房持續(xù)或發(fā)作性彌漫性酸痛或沉重感。極少數(shù)可為局限性燒灼樣“觸發(fā)點痛”(trigger-spotpain)。多數(shù)伴有乳腺局部增厚或彌漫性結(jié)節(jié)。呈慢性復(fù)發(fā)性過程,至絕經(jīng)后乳痛才完全消失。絕經(jīng)前自愈率僅22%。一般無需活檢等輔助檢查,以免留存手術(shù)疤痕痛造成進一步診治困難。但絕經(jīng)后的單側(cè)局限性非周期性乳痛患者,或有明確局限性腫塊、年齡>40歲者則應(yīng)作進一步檢查,以排除乳腺癌。乳腺囊性增生癥有明顯乳痛者不足1/2,且多不嚴(yán)重。其主要表現(xiàn)是乳房局限性或彌漫性增厚。由于增厚腺體中含有大小不等的囊腫,有時可觸及呈條索狀、砂粒狀、三角形團塊狀多發(fā)小結(jié)節(jié),多數(shù)邊界不清。如有孤立較硬結(jié)節(jié)嵌于條索團塊之中,則惡性的可能性很大。約6.5%~20%的囊性增生癥患者可伴有單管或多管口乳頭溢液,常為漿液性或漿液血性,血性溢液者少見。乳腺B超檢查除可見典型的“豹紋征”外,對囊腫的診斷有獨到的價值。鉬靶攝片等輔助檢查既有助于診斷,又能及時發(fā)現(xiàn)惡性病變。必要時還需考慮切除活檢,以免延誤診治。5反復(fù)發(fā)作/長期治療經(jīng)釋疑、調(diào)理飲食及佩戴合適乳罩約85%乳痛患者可獲改善而無需治療。乳痛持續(xù)>7d/月,反復(fù)發(fā)作>6月,影響生活者,則可予藥物治療。一般認(rèn)為,乳腺增生癥發(fā)展至AHL、乳頭狀瘤病或囊性增生期時,其病理改變均屬不可逆性。因此,囊性增生癥不能等同于乳痛癥,不能長期觀察,應(yīng)采取積極診療措施。5.1前列腺素受體夜櫻草油(eveningpromraseoil)是一種富含r-花生四烯酸的前列腺素受體,能補充必需脂肪酸的缺乏,并降低催乳素活性。對乳痛的有效率44%~58%,副反應(yīng)率4%,但起效慢,需連服(3g/d)4個月才能判斷療效。5.2新生兒感染型植物群落激素激活劑激素療法起效較快,連服2個月即可判斷療效,6個月為1個療程即應(yīng)停藥,以免引發(fā)月經(jīng)失調(diào)等副作用。約50%患者停藥6~12個月后乳痛癥狀會復(fù)發(fā),但癥狀較輕無需再用藥。①黃體酮5~10mg/d,月經(jīng)末期5~10d服用。②丹那唑(danazol):一種人工合成17a-乙炔睪丸酮的衍生物,能降低體內(nèi)雌激素水平而迅速緩解乳痛癥狀,有效率80%~98%,多毛、致畸等副作用發(fā)生率為30%,有血栓栓塞病者禁用。方法是200mg/d,1個月后減為100mg/d,治療2個月有效再減為隔日100mg或僅在黃體期用藥。③溴隱亭(bromocriptine):一種多巴胺受體長效激動劑,能抑制催乳素的合成和分泌。自1.25mg/d逐步增量至5mg/d,治療2個月有效者可服滿6個月,或2.5~5mg/d,分2次口服。對乳痛癥有效率54%~98%,但副反應(yīng)率高達35%~47%,包括惡心、眩暈、便秘及低血壓等,故正在服用降壓藥或利尿劑者不宜應(yīng)用。④三苯氧胺(tamoxifin):合成的雙苯乙烯衍生物,是一種甾體類雌激素受體拮抗劑,故增生腺體雌激素受體陽性者可予應(yīng)用,10mg/次,1~2次/d,有效率72%~90%,復(fù)發(fā)率47%。但副反應(yīng)率高達65%,長期應(yīng)用可影響骨代謝和卵巢功能,子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率0.1%~0.2%。故一般僅用于丹那唑、溴隱亭治療無效者,妊娠婦女禁用,以防胎兒畸形。有報道其療效與用藥劑量和療程無關(guān)。⑤促性腺激素釋放激素激動劑LHRH-A:能抑制促卵泡激素(FSH)和卵巢分泌雌激素,用于其它激素?zé)o效的頑固性重度乳痛癥或復(fù)發(fā)癥狀嚴(yán)重者。如仍無效應(yīng)放棄激素治療。5.3青少年癥狀特點最近有臨床實驗表明,局部使用非甾體類抗炎藥NSAID治療重度乳痛癥具有起效快、有效率高(84%)、使用方便、安全、無副作用等特點。為避免使用激素類藥物的青少年所首選。對于局限一處的觸發(fā)點痛,局部注射麻醉藥和類固醇往往可緩解癥狀。對于彌漫性乳痛亦可口服NSAID。5.4乳房切除