膽脂瘤型中耳炎病理病理學研究

膽脂瘤性中耳炎通常會對中耳聽力結構和相鄰顱骨產生嚴重的副作用。耳科學者非常重視相關理論和臨床診斷的科學研究。自從1838年Miller最早提出“膽脂瘤”的命名后,經數代耳科學家和病理學家不懈努力,在其病理機理研究方面,逐步形成了4種主要學說,即:①化生變形學說;②侵入移行學說;③上皮乳頭增生學說;④負壓囊袋學說。這4種學說都有一定的科學依據和合理性,但它們都不能令人信服地回答為什么絕大多數膽脂瘤總是好發(fā)在上鼓室和中鼓室后上區(qū)(即聽骨鏈區(qū))這樣一個涉及其深層病理病因的關鍵性問題。為探討后天性繼發(fā)性膽脂瘤形成的深層次病理機理,我們對12耳人鼓膜內陷囊袋和11耳人膽脂瘤型中耳炎的顳骨連續(xù)切片進行組織病理觀察研究,并對33耳膽脂瘤型中耳炎進行了術中觀察。材料和方法一、利益患者性別、年齡分布美國明尼蘇達大學中耳炎研究中心上世紀六十年代至九十年代共收集1526耳顳骨標本,其中500多耳為中耳炎標本。本組人中耳炎顳骨連續(xù)切片研究標本即來自其中。其中12例(12耳)鼓膜內陷囊袋患者顳骨切片,男7例,女5例,年齡6~82歲,左、右各6耳。11例(11耳)膽脂瘤患者顳骨切片,男6例,女5例,年齡8~65歲,左5耳,右6耳。把中耳系統(tǒng)分為3個病理和臨床觀察區(qū)域:①前半中耳腔(經鼓臍垂直面以前的區(qū)域);②聽骨鏈區(qū),包括上鼓室和中鼓室后上區(qū);③鼓竇-乳突區(qū)。對12耳人鼓膜內陷囊袋和11耳人膽脂瘤型中耳炎顳骨連續(xù)切片分別進行光鏡組織病理學觀察。重點對內陷囊袋的部位、膽脂瘤侵犯區(qū)域、以及囊袋內側面局部中耳腔和膽脂瘤周圍的病變情況進行觀察。二、術中觀察的基本情況選取西安交通大學第二醫(yī)院耳鼻咽喉科自2002—2004年間經作者手術治療并病理檢查確診的33例(33耳)膽脂瘤型中耳炎進行術中觀察,男19例,女14例,其中左15耳,右18耳。重點對膽脂瘤侵入、占據的不同區(qū)域和聽骨破壞情況進行對比觀察。結果一、局部中耳腔炎性病變12耳鼓膜內陷囊袋中。囊袋位于松弛部4耳,鼓膜后上象限6耳,在松弛部和后上象限均有囊袋形成2耳。2耳松弛部囊袋和5耳鼓膜后上象限囊袋內有上皮增生、脫落角化上皮,形成前期膽脂瘤囊袋。所有12耳鼓膜內陷囊袋的內側面的局部中耳腔均觀察到有黏膜下炎性細胞浸潤、炎性滲出液、粘連和肉芽組織等炎性病變存在;但在同一鼓膜,不伴有內陷囊袋的緊張部鼓膜內側的局部中耳腔未觀察到明顯的炎性病變(圖1)。11耳膽脂瘤患者。膽脂瘤全部侵占聽骨鏈區(qū),其中侵入上鼓室8耳次(圖2),侵入后上鼓室砧-鐙骨區(qū)8耳次(圖3);侵入鼓竇口-乳突區(qū)6耳次,侵入前半中耳腔僅3耳次。膽脂瘤對聽骨鏈及周圍骨質均有不同程度吸收破壞(圖2,3)。膽脂瘤周圍和其侵入的中耳腔后部區(qū)域均有肉芽粘連組織、炎性滲出液和炎性細胞浸潤被觀察到(圖2,3)。二、不同途徑感染失血型不同33耳膽脂瘤型中耳炎,術中觀察結果表明:33耳膽脂瘤均侵入聽骨鏈區(qū),27耳膽脂瘤侵入鼓竇-乳突區(qū),僅5耳侵入前半中耳腔。30耳(90.9%)顯示聽骨有吸收破壞,上鼓室及鼓竇周圍骨質破壞者22耳(66.7%),但前半中耳腔未見有骨質破壞者。病理和臨床觀察研究結果一致,都顯示膽脂瘤型中耳炎聽骨鏈區(qū)病變最嚴重;在伴有膽脂瘤和鼓膜內陷囊袋的中耳腔都觀察到不同程度的炎癥性病變。中耳利克氏體的結構和病理機制Begole1908年提出“上鼓室膽脂瘤是由咽鼓管阻塞引起Shrapnell膜內陷入Prussak間隙、上鼓室,上皮層角化脫落,在內陷的囊袋內形成”,成為中耳負壓-囊袋內陷學說的奠基者。特別是近代Bluestone關于咽鼓管功能及其障礙在中耳炎過程中的病理機理的研究成就,使負壓-囊袋理論成為當代崇尚的學說。但Sade據膽脂瘤型中耳炎的中耳壓力測定研究認為,這些中耳輕度負壓不足以引起較深的鼓膜內陷囊袋。更多的病理和臨床研究表明,膽脂瘤的形成與中耳系統(tǒng)炎癥存在有直接的密切關系。Yoon等在鼓膜內陷的病理和病理病因學顳骨連續(xù)切片的光鏡組織學研究結果顯示:鼓膜、中耳腔和乳突氣房區(qū)的炎性病變在鼓膜囊袋,特別是膽脂瘤形成前期或膽脂瘤囊袋,以及嚴重內陷的囊袋病例中發(fā)生率更高,表現(xiàn)出由單純內陷向內陷囊袋和膽脂瘤形成的進行性加重改變。結論是:鼓膜內陷囊袋和膽脂瘤是過去和現(xiàn)在中耳炎病變,特別是繼發(fā)鼓膜外層鱗狀上皮病變的結果。Rawashima對32耳鼓膜松弛部內陷用鼓膜照相、X線攝片和CT掃描,結果表明鼓膜松弛部內陷的發(fā)生率和嚴重程度隨中耳炎性粘連程度的加重而增加,且這些鼓膜松弛內陷經鼓膜插入通風管治療無改善。顯示:由中耳炎性滲出液→中耳粘連→松弛部囊袋形成的病理進展過程,中耳炎性粘連是囊袋形成的主要直接原因,與中耳負壓關系不大。Hasebe等為研究重度松弛部鼓膜內陷的病理機理,對107耳伴滲出液的中耳炎經鼓膜插管治療3個月以上的病例進行CT掃描研究。結果顯示在重度松弛部內陷病例中,乳突區(qū)遺留炎性軟組織病變的發(fā)生率高達80%,比沒有內陷或輕度內陷的病例明顯增高。許多伴重度鼓膜松弛部內陷的乳突完全被炎性軟組織病變占據,表明松弛部鼓膜內陷的嚴重程度與中耳炎病變嚴重程度相平行,它是中耳炎性病變的部分表現(xiàn)。中耳通氣引流對鼓膜內陷和中耳后部區(qū)域(上鼓室、鼓竇乳突區(qū))炎癥的引流治療作用有限。本組顯示12耳鼓膜內陷囊袋的內側面局部中耳腔均有黏膜下炎性細胞浸潤,炎性滲出液、粘連和肉芽組織等慢性炎性病變存在,而同一鼓膜未內陷的緊張部內側面未見有粘連和肉芽組織,表明鼓膜內陷囊袋是中耳炎性粘連所致。7耳鼓膜內陷囊袋內有鱗狀上皮過度增生、角化、脫落,提示囊袋內鱗狀上皮增生和角化脫落可能是中耳炎性病變長期浸潤刺激引起的。由以上近年病理和臨床研究結果可以得出結論:鼓膜松弛部內陷囊袋的形成是中耳炎癥性病變的一部分,與咽鼓管功能障礙的直接關系不大。膽脂瘤是中耳炎性浸潤刺激其相鄰部鼓膜鱗狀上皮增生所引起的。但是中耳炎性病變?yōu)槭裁雌子诮櫞碳す哪に沙诓亢途o張部后上象限的局部區(qū)域,而不是鼓膜其他部位的鱗狀上皮增生誘導膽脂瘤形成的問題卻無法回答。張全安等對290耳中耳炎顳骨連續(xù)切片的組織病理學觀察研究結果顯示:中耳炎病理過程中炎性滲出液的吸收、機化和肉芽組織形成是同時發(fā)生于同一區(qū)域的同一病理過程中,肉芽組織僅在滲出液積存和吸收的地方形成。還顯示由于中耳系統(tǒng)的特殊解剖結構,中耳系統(tǒng)的鼓峽、上鼓室等這些狹窄的內通風引流通道很容易被炎性病變阻塞(黏膜皺壁腫脹、粘連,包裹性積液,肉芽等),導致聽骨鏈區(qū)和鼓竇乳突區(qū)的炎性滲出液積存率和肉芽組織發(fā)生率比前半中耳腔高得多,且聽骨鏈區(qū)病變程度最重。Funai等1992年對75例獲得性鼓室膽脂瘤進行高分率CT研究,發(fā)現(xiàn)不同大小的膽脂瘤可以分別占據上鼓室、后鼓室(鼓峽周圍)和鼓竇乳突不同區(qū)域,但所有病例的中鼓室和咽鼓管上凹均顯示不同程度的含氣腔,顯示其病變主要集中在聽骨鏈區(qū)。本組11耳膽脂瘤顳骨病理切片和33耳膽脂瘤型中耳炎術中觀察均顯示膽脂瘤全部侵占聽骨鏈區(qū)(100%),侵入前半中耳腔分別為3耳(27.3%)和5耳(15.1%),研究結果與之相同。從以上病理和臨床研究可以清楚表明:膽脂瘤型中耳炎和其他慢性中耳炎都顯示聽骨鏈區(qū)病變最嚴重,我們認為這種一致性絕不是偶然巧合,中耳炎性病變與膽脂瘤形成之間必然有某種密切聯(lián)系。依膽脂瘤好發(fā)上鼓室和中鼓室后上區(qū)域的臨床特點和上述病理和臨床研究結果,我們推測以下膽脂瘤形成的可能理論:中耳炎時,中耳炎性病變可向內粘連鼓膜引起內陷囊袋,同時浸潤、刺激局部鼓膜囊袋內鱗狀上皮過度增生、凋亡、角化脫落,堆積在局部或囊內。同時在堆積角化上皮處四周形成干痂,阻礙角化脫落上皮排出。隨堆積的角化上皮體積增大,各種溶骨性化學物質和炎性介質、細胞因子的產生,壓迫、破壞局部鼓膜、吸收骨質,侵入中耳腔形成膽脂瘤。還由于中耳炎時,特別在慢性中耳炎過程中,聽骨鏈區(qū)多為頑固性病變且重。Prussak氏間隙是位于錘骨頸與鼓膜松弛部之間,由黏膜皺壁圍成的底部朝下的微小盲腔,中耳炎時滲出液最易積存此間隙,并發(fā)生黏膜腫脹、粘連和肉芽組織形成。其外側面的松弛部鼓膜亦受此間隙炎性病變浸潤、刺激引起鱗狀上皮增生而逐步形成上鼓室膽脂瘤。由于砧鐙關節(jié)及黏膜皺壁、鐙骨肌腱等結構位于中鼓室后上區(qū)域和面神經隱窩,炎癥時滲出液亦易于積存此處,并有粘連、肉芽組織形成。向內粘連鼓膜形成后上鼓膜內陷囊袋。后上鼓室的炎性病變浸潤后上鼓膜囊袋內鱗狀上皮增生角化、脫落形成起源于鼓膜后上象限的膽脂瘤。因此,中耳炎病程中,上鼓室及中鼓室后上區(qū)(即聽骨鏈區(qū))頑固性病變持久的炎性浸潤、刺激其外側局部鼓膜外層鱗狀上皮增生,是繼發(fā)膽脂瘤形成的直接始動病理病因。由于咽鼓管功能障礙是引起中耳炎病因之一,在鼓膜內陷囊袋的形成方面可能起到某種程度的協(xié)同作用,所以它是間接地關系到膽脂瘤的形成。極少