顳骨c及耳內(nèi)鏡對(duì)慢性化膿性中耳炎終止期及中耳膽脂瘤術(shù)前評(píng)估的意義

根據(jù)耳科炎的臨床分類和手術(shù)分級(jí)指南，耳科炎分為急性中耳炎、慢性中耳炎、中耳膽脂瘤、中耳炎并發(fā)癥、后耳膽脂瘤和特效性中耳炎。慢性化膿性中耳炎的靜脈病和中耳膽脂瘤的手術(shù)前，通過ct和耳內(nèi)鏡檢查，我們可以了解病變的性質(zhì)和范圍，為精確的手術(shù)提供重要意義。術(shù)前正確的評(píng)估對(duì)于手術(shù)入路、手術(shù)目的可起很好的指導(dǎo)作用。2008年1月~2011年1月,我們通過顳骨CT及耳內(nèi)鏡檢查,對(duì)慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者35例術(shù)前做一評(píng)估規(guī)劃與觀察判斷,報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1不同年齡、不同耳流炎總年齡35例(42耳)中男18例,女17例,20~50歲,平均34歲;耳流膿時(shí)間2~16年,術(shù)前均干耳至少1個(gè)月(膽脂瘤型除外)。雙耳病變先后兩耳手術(shù)7例,間隔時(shí)間6個(gè)月。1.1.1慢性局部音量ud中耳膽脂瘤型有上鼓室內(nèi)陷或穿孔、后上象限穿孔、大穿孔、外耳道頂壁或后上壁下塌,耳道分泌物為特殊臭味;慢性化膿性中耳炎靜止期均為中央性穿孔、穿孔直徑不一,干耳程度不一,鼓膜殘緣增厚,部分合并有鈣化斑(硬化灶型)。純音測聽靜止期大部分為傳導(dǎo)聾,氣骨導(dǎo)差在30~40dB,余均為混合型耳聾,氣骨導(dǎo)差40dB以上。靜止期患者部分聲導(dǎo)抗因加壓漏氣,不能引出,余均為B型曲線。1.1.2外半規(guī)管營養(yǎng)損害中耳膽脂瘤型CT主要表現(xiàn)為聽骨鏈消失或錘砧關(guān)節(jié)消失,乳突大部分呈硬化型,少部分為板障型,上鼓室鼓竇擴(kuò)大,上鼓室、中鼓室甚至后鼓室乳突腔為軟組織影占據(jù),部分病例外半規(guī)管骨質(zhì)破壞、面神經(jīng)管水平段骨質(zhì)破壞,部分病例外耳道后壁骨質(zhì)破壞。靜止期CT顯示有下列三種類型:(1)中耳乳突腔干凈、呈不完全氣化型;(2)病變僅局限于中鼓室、后鼓室,錘骨柄及鐙骨周圍有“類似骨質(zhì)影”,考慮為中耳炎后遺癥硬化灶型;(3)病變累及上中后鼓室及鼓竇、乳突,乳突呈板障或硬化型,骨質(zhì)不同程度增厚。錘砧關(guān)節(jié)消失或完整,中鼓室部分病例可見錘骨柄及鐙骨周圍“類似骨質(zhì)影”,考慮為硬化灶肉芽型。CT評(píng)估及手術(shù)均由術(shù)者獨(dú)自完成,手術(shù)入路均耳后徑路。1.2材料骨磨干或硬化灶耳后徑路,切開皮膚、皮下,向前直至外耳道后壁,向上暴露顳肌及筋膜、耳上肌,電刀沿顳線及骨性外耳道口后壁切開,向上向后向前剝離,充分暴露乳突骨質(zhì)、篩區(qū)、外耳道前上棘,沿2點(diǎn)至8點(diǎn)(左耳)或11點(diǎn)至4點(diǎn)(右耳)切開外耳道后壁皮膚,暴露鼓膜,向前掀起耳道鼓膜瓣,進(jìn)入鼓室,見鼓索神經(jīng)(必要時(shí)可切斷),暴露錘骨柄、中鼓室病變(膽脂瘤或肉芽或硬化灶),磨開鼓竇、上鼓室外側(cè)壁、并沿著病變向前暴露砧骨短突、錘砧關(guān)節(jié)、錘骨頭及上鼓室前隱窩,向后磨開乳突,向上至中顱窩底。不同情況,不同處置方法,如下:(1)病變范圍局限(主要為肉芽),清除病變后,骨粉填塞鼓竇入口,乳突腔填塞骨粉及明膠海綿,顳肌筋膜或耳甲腔軟骨修補(bǔ)鼓膜(保留外耳道后壁乳突切除8耳);(2)病變范圍廣(膽脂瘤),聽骨不能保留,則斷骨橋,磨低面神經(jīng)嵴,清除病灶(部分病例面神經(jīng)水平段及外半規(guī)管骨質(zhì)破壞),顳肌筋膜或軟骨覆蓋上中鼓室(開放式鼓室乳突切除4耳);(3)病變范圍廣(硬化灶或硬化灶肉芽型),聽骨可保留,則斷骨橋(但保留后拱柱),磨低面神經(jīng)嵴,磨除后鼓室外側(cè)壁,取出砧骨,充分暴露病變,清除病變(面神經(jīng)水平段骨質(zhì)完整、外半規(guī)管骨質(zhì)完整),在面神經(jīng)水平段要注意,防止損傷造成面癱,保護(hù)鐙骨,剔除其包裹病變,錘骨柄前方硬化灶、錘骨頸前方肉芽、下方硬化灶均小心剝除?；胤耪韫?對(duì)位錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié),耳甲腔軟骨覆蓋上鼓室鼓竇外側(cè),與乳突腔隔開,顳肌筋膜內(nèi)置殘余鼓膜內(nèi)側(cè),覆蓋軟骨上(開放式鼓室成型術(shù)30耳)。明膠海綿、碘紡紗條填塞術(shù)腔,術(shù)后7d換藥。2外耳道內(nèi)壁鼓室切除術(shù)中探查所見:病變部位累及上中鼓室乳突4耳、上中后鼓室乳突38耳,病理類型為膽脂瘤型、肉芽型、硬化灶型、混合型(硬化灶及肉芽),錘骨、砧骨、鐙骨均不同程度受累,行開放式鼓室乳突切除4耳、開放式鼓室成型術(shù)30耳、保留外耳道后壁鼓室乳突切除8耳。3不同類型的耳內(nèi)鏡檢查及手術(shù)入路臨床資料回顧分析,提示慢性化膿性中耳炎靜止期及中耳膽脂瘤顳骨CT有其特征。膽脂瘤型CT顯示錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)破壞,上鼓室鼓竇乳突為“膨大的軟組織影占據(jù)”。乳突大部分呈硬化型(骨質(zhì)較薄)、少部分為板障型,合并面癱者,面神經(jīng)水平段骨質(zhì)不完整;合并眩暈者,外半規(guī)管骨質(zhì)破壞。靜止期CT顯示有以下幾種,(1)單純型:中耳乳突腔干凈、呈不完全氣化型;(2)中耳炎后遺疾病鼓室硬化癥:病變僅局限于中鼓室、后鼓室,錘骨柄及鐙骨周圍有“類似骨質(zhì)影”;(3)肉芽型或硬化灶肉芽型:雖然病變累及鼓室乳突,但聽骨鏈基本完整,錘砧關(guān)節(jié)有破壞,乳突呈板障型,面神經(jīng)管水平段骨質(zhì)完整、水平半規(guī)管骨質(zhì)完整。耳內(nèi)鏡檢查也可以區(qū)分慢性化膿性中耳炎靜止期與中耳膽脂瘤:(1)耳內(nèi)鏡檢查鼓膜像前者為中央性穿孔,部分合并鈣化斑。后者主要為上鼓室穿孔、外耳道頂壁下塌、外耳道后上方穿孔、外耳道后壁下塌、外耳道狹窄、大穿孔等;(2)如果鼓室內(nèi)有分泌物,前者無異味,后者為特殊的“臭雞蛋味”。術(shù)前CT及耳內(nèi)鏡明確病變性質(zhì)(膽脂瘤型、單純型、硬化灶型、肉芽型、硬化灶肉芽型)、病變范圍(局限于中鼓室或鼓室乳突),對(duì)于手術(shù)入路以及手術(shù)目的起很重要的指導(dǎo)作用。單純型、硬化灶型行耳道進(jìn)路鼓室探查鼓室成型術(shù);膽脂瘤型、肉芽型、硬化灶肉芽型宜行開放式手術(shù),干耳為主要目的。對(duì)于術(shù)前膽脂瘤合并面癱者可耳后入路(暴露范圍廣),對(duì)于肉芽型、硬化灶肉芽型術(shù)前不能明確者可耳后入路,術(shù)中探查后可改行耳內(nèi)開放。如術(shù)前明確可直接耳內(nèi)入路;術(shù)前明確膽脂瘤,術(shù)中注意面神經(jīng)管水平段骨質(zhì)可能破壞,處理此處病變時(shí)須小心謹(jǐn)慎。外半規(guī)管骨質(zhì)破壞,術(shù)中須填塞筋膜封閉膜迷路;肉芽型、硬化灶肉芽型需將聽骨鏈周圍病變剝離干凈后,可利用自身的聽小骨重建聽力。因在聽小骨連接中,砧骨處于中間位置,它的穩(wěn)定與否關(guān)系到錘砧關(guān)節(jié)以及砧鐙關(guān)節(jié)的連接,因此,術(shù)中保留后拱柱對(duì)于砧骨的穩(wěn)定至關(guān)重要,因此可以暫時(shí)取出砧骨,磨除后鼓室外側(cè)壁,充分暴露上鼓室前隱窩、中鼓室、后鼓室。清除病灶后,回放砧骨,重建聽骨鏈,鼓室外覆顳肌筋膜以及耳甲腔軟骨,