兒童高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估孫偉華墜床跌倒疼痛靜脈炎水腫DVTBIBradenQ兒童昏迷非計(jì)劃拔管墜床發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表：年齡＞75歲或＜14歲75歲或＜14歲是否意識(shí)、認(rèn)知異常是否感覺(jué)、視力、聽(tīng)力異常是否精神躁動(dòng)、燥狂、重度抑郁、焦慮是否服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓、利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑等是否最近一年曾有不明原因墜床經(jīng)歷是否評(píng)定結(jié)果：總分≥1分者提示屬于墜床高?；颊?分者提示屬于墜床高危患者跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表：權(quán)重4分分3分分2分分1分分年齡≤3歲歲4-8歲歲8-13歲歲≥13歲歲性別————男女診斷神經(jīng)系統(tǒng)氧合功能改變（呼吸系統(tǒng)診斷、脫水、貧血、厭食、暈厥、頭暈）心理/行為疾病/行為疾病其他診斷認(rèn)知受限——不知道限制忘記限制根據(jù)年齡，有定向性環(huán)境因素有跌倒史或者嬰幼兒放置在成人床上患兒使用輔助裝置或嬰幼兒睡在有護(hù)欄的嬰兒床內(nèi)，或者有家具/照明（3人間）/照明（3人間）患兒臥床門(mén)診患兒對(duì)手術(shù)/鎮(zhèn)靜/麻醉的反應(yīng)/鎮(zhèn)靜/麻醉的反應(yīng)——在24h內(nèi)24h內(nèi)在48h內(nèi)48h內(nèi)在48h以前或沒(méi)有48h以前或沒(méi)有使用藥物——使用多種藥物：鎮(zhèn)靜、安眠、苯巴比妥鹽以上所列藥物中的1種1種其他藥物/沒(méi)有/沒(méi)有備注：1、分值范圍：7分-23分，12分為分割點(diǎn)，評(píng)分1、分值范圍：7分-23分，12分為分割點(diǎn)，評(píng)分≥12分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，7分-11分為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)。得分越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。2、總分分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，7分-11分為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)。得分越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。2、總分≥12分提示為高危人群，分提示為高危人群，需落實(shí)預(yù)防措施。疼痛：（1）數(shù)字評(píng)分法（NRS）從0-10共11個(gè)點(diǎn)，表示從無(wú)痛到最痛012345678910無(wú)痛最痛（2）面部表情疼痛量表（FPS-R)

該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。（3）兒童疼痛觀察評(píng)分(POCIS）0分1分表情

哭泣

呼吸情況

身體緊張程度

手臂和手指緊張程度

腿和腳趾緊張程度

覺(jué)醒程度

每項(xiàng)評(píng)分為0分或1分，7項(xiàng)指標(biāo)之和即為最終評(píng)分，評(píng)分越高疼痛程度越嚴(yán)重。0分：無(wú)痛；1－2分：輕度疼痛；3－4分：中度疼痛；5－7分：重度疼痛。應(yīng)用于1歲～4歲兒童，意識(shí)清醒、不能有效溝通，無(wú)法完整表達(dá)疼痛的患者。對(duì)于短暫或長(zhǎng)期疼痛者均可采用。（4）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）指標(biāo)描述評(píng)分面部表情未觀察到肌肉進(jìn)展表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合自然放松緊張扮怪相012體動(dòng)不動(dòng)（并不表示不存在疼痛）無(wú)體動(dòng)0緩慢、謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)，觸碰或撫摸疼痛部位，通過(guò)運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注。保護(hù)性體動(dòng)1拉拽管道，試圖坐起來(lái)，運(yùn)動(dòng)肢體/猛烈搖動(dòng)，不遵從指揮令攻擊工作人員，試圖從床上爬起。煩躁不安2肌肉緊張，通過(guò)被動(dòng)地彎曲和伸展上肢來(lái)評(píng)估對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)不做抵抗放松0對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)做抵抗緊張和肌肉僵硬1對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)做劇烈抵抗，無(wú)法將其完成非常緊張或僵硬2對(duì)呼吸機(jī)的順應(yīng)性（氣管插管患者）或發(fā)聲（拔管后的患著無(wú)報(bào)警發(fā)生，舒適地接收機(jī)械通氣報(bào)警自動(dòng)停止不同步：機(jī)械通氣阻斷，頻繁報(bào)警耐受呼吸機(jī)或機(jī)械通氣咳嗽但是耐受對(duì)抗呼吸機(jī)012用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣012

注：總分0-8分，分值越高表示疼痛越明顯。感受傷害性操作時(shí)CPOT>2分。操作后CPOT>1分。用于判斷是否疼痛敏感性較高。靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)沒(méi)有癥狀1級(jí)輸液部位發(fā)紅，伴或不伴疼痛2級(jí)輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫3級(jí)輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈4級(jí)輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，可觸摸到條索狀的靜脈＞2.5cm,有膿液滲出水腫的分級(jí)：臨床上根據(jù)水腫的程度可分為輕、中、重三度。輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度下陷