比例輔助性通氣（PAV）PAV模式講解1、定義：是指吸氣時，呼吸機提供一個與患者吸氣努力大小成比例的壓力，而不控制患者的呼吸方式（如潮氣量、吸/呼比及流速方式）。如PAV為1：1時，說明吸氣氣道壓的產(chǎn)生有一半是由呼吸肌的收縮，另一半是通氣機施加的壓力，即無論什么時候什么通氣水平，自主呼吸肌和通氣機各分擔(dān)一半的呼吸功。

PAV模式講解2、為什么要有PAV？

需用機械通氣的患者，自主呼吸的效率降低，即呼吸用力的大小與吸入氣量（或吸氣產(chǎn)生的流速）間的關(guān)系不正常；為維持通氣和氧合，達到一定的吸氣量和流速，患者必須增加吸氣用力，增加呼吸負荷，增大呼吸功，導(dǎo)致呼吸窘迫和呼吸肌疲勞。常用的正壓通氣方法，雖能提供吸氣氣道壓輔助功，但不能糾正吸氣用力和即時效果（產(chǎn)生的吸氣量和吸氣流速）間的不正常關(guān)系，因為提供的吸氣壓和流速是預(yù)設(shè)的

----只有PAV才能糾正吸氣用力和通氣效果的異常關(guān)系。PAV模式講解病人需要什么？患呼吸疾病的病人由于增加了氣道阻力和/或降低了順應(yīng)性需要呼吸機用以下的方式支持患者感覺不到被呼吸機支配患者能用自己的方式呼吸患者的呼吸肌“認為”其按照一個低阻力高順應(yīng)性的正常肺作功-----只有PAV才能達到這樣的通氣效果。PAV模式講解呼吸機-肺-系統(tǒng)呼吸肌順應(yīng)性呼吸機ETtube~~RL阻力RETTZVPAV模式講解3、說明Papp:總的吸氣壓Pmus:吸氣肌收縮的壓力Paw:呼吸機提供的支持壓Pel:呼吸系統(tǒng)彈性回縮力Pres:氣流克服氣道黏性阻力的壓力F:吸氣流速V:肺容量Ers:彈性阻力,由肺容積產(chǎn)生,代表呼吸系統(tǒng)壓力與容積的關(guān)系。Rrs:黏性阻力,由吸氣流速產(chǎn)生,代表呼吸系統(tǒng)壓力與流速的關(guān)系。PAV模式講解4、PAV的生理學(xué)特性

（1）、正常通氣時呼吸肌收縮力與氣道壓力的關(guān)系

--自然呼吸時，通氣需求越大，所需呼吸肌收縮力（pmus）越大，胸腔負壓也越大。

--正壓通氣時，通氣需求越大，所需的pmus越大，通氣輔助產(chǎn)生的氣道正壓（paw）也相應(yīng)增大，即pmus與paw呈“同向關(guān)系”。

--PSV時，pmus的增大僅可能引起通氣時間延長和通氣流速的增大，通氣壓力恒定，即pmus與paw之間無相關(guān)性；

--PAV時，pmus不僅決定paw的有無，也決定paw的大小和時間，paw完全隨pmus的增大而成比例增大，pmus和paw呈正常的生理關(guān)系。PAV模式講解（2）、呼吸肌收縮力與潮氣量

--健康人，pmus和VT存在一定的線性關(guān)系，稱神經(jīng)-通氣偶聯(lián)。

--病變肺，VT隨pmus變化的幅度減小，部分輔助通氣不能改善，稱神經(jīng)-通氣偶聯(lián)不良。

--PSV時，VT隨pmus的增大而增加，但增加程度遠低于正常反應(yīng)。

--PAV時，隨著paw/pmus比例的增大，兩者的關(guān)系逐漸接近正常。

（3）、呼吸肌收縮與流速形態(tài)

--PSV時，極小的pmus產(chǎn)生典型的遞減波，隨著pmus的增大，遞減波的形態(tài)改變而接近自然呼吸。

--PAV時，paw由pmus控制，流速形態(tài)完全由自主呼吸決定。PAV模式講解（4）、呼吸肌收縮與呼吸機的吸呼氣轉(zhuǎn)換

--PSV時，自主呼吸觸發(fā)吸氣，流量轉(zhuǎn)換值終止呼氣。

--PAV時，pmus決定呼吸機送氣開始，維持和終止，因此自主呼吸和機械通氣時相有良好的同步性。（5）、總體人機關(guān)系

--PSV時，通氣壓力恒定，支持壓力和自主呼吸共同決定通氣量和通氣形式。

--PAV時，pmus的大小和持續(xù)時間決定通氣量和通氣形式，呼吸機根據(jù)pmus和paw的比值放大自主呼吸，因此人機關(guān)系符合正壓通氣的“生理規(guī)律”。PAV模式講解5、支持通氣過程中的呼吸力學(xué)正常呼吸時，呼吸肌收縮產(chǎn)生一定的壓力（Pmus），它是吸氣的動力Papp=Pmus。而Papp包括：Pel（對抗呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力）和Pres（氣流克服氣道阻力的壓力）。Pel=V*Ers，Pres=F*Rrs。所以：Papp=Pmus=F*Rrs+V*Ers。輔助支持通氣時呼吸功由呼吸機和患者呼吸肌共同完成。在任何時刻，Papp=Pmus+Paw。PAV模式下，呼吸機提供一個與患者吸氣努力大小成比例的壓力。Paw=K1*V+K2*F，其中K1是Paw與吸氣容量間的比例，K2是Paw與流速間的比例。PAV模式講解示意圖肺呼吸肌氣道阻力順應(yīng)性ModelPrmPresVPrmPresPel氣道阻力(kPas/l)順應(yīng)性C(ml/mbar)彈性阻力E(mbar/ml)

壓力(mbar)V流速F(l/min)~(pneumaticalsymbols)(electricalsymbols)PAV模式講解6、PAV的技術(shù)的優(yōu)點（1）、參數(shù)少、調(diào)節(jié)客觀、方便

--傳統(tǒng)同步通氣模式有較多的自變量。

--PSV需設(shè)置觸發(fā)靈敏度、壓力觸發(fā)靈敏度、支持壓力和呼氣靈敏度。過多的參數(shù)設(shè)置有較多缺點。

A、呼吸機過多的干預(yù)使得同時適合患者的通氣量、通氣形式和PaCO2很難確定，所謂“最佳”設(shè)置有較多的主觀性和盲目性，通氣反應(yīng)也無法隨通氣個體的轉(zhuǎn)移而發(fā)生“最適度”的變化，從而導(dǎo)致通氣不足或通氣過度及人機配合不良。

B、呼吸機輔助水平也無明確的限度，只能根據(jù)臨床癥狀、動脈血氣、可能發(fā)生的負效應(yīng)等不確定因素大體判斷。PAV模式講解

--PAV僅需要設(shè)定一個指標，即通氣輔助占氣道阻力和胸肺彈力的比例；通氣強度也是通氣輔助占氣道阻力和胸肺彈力的比例，pmus與paw的比例最大可達氣道阻力和胸肺阻力的100%，接近100%輔助的PAV可以使患者的呼吸功趨向最小，而產(chǎn)生與正常人自然呼吸一樣的通氣反應(yīng)和滿意的動脈血氣水平；而輔助強度最小時，則接近零，實質(zhì)上是自然呼吸，通氣阻力變化導(dǎo)致需求變化時，患者可自主和隨意通氣水平和通氣反應(yīng)。PAV模式講解流量比例輔助和容量比例輔助輔助吸氣壓力flowvolume流速比例輔助通氣(FA)mbarl/smbarmlflow-gainvolume-gain呼吸機有阻力的特性：NegativeVentilatorResistanceNVR容量比例輔助通氣(AV)呼吸機有彈性的特性：NegativeVentilatorElastanceNVEPAV模式講解（2）、無需設(shè)置觸發(fā)靈敏度，觸發(fā)穩(wěn)定

傳統(tǒng)輔助通氣時，外來因素易導(dǎo)致假觸發(fā)和自動切換；若降低靈敏度則導(dǎo)致觸發(fā)困難，呼吸肌作功增加和人機配合不良，漏氣時也導(dǎo)致觸發(fā)失常，若同時合用PEEP容易導(dǎo)致自動切換。

PAV時氣道壓力的變化是呼吸機輸出壓力的漸進性變化，較少受其他因素影響，即使發(fā)生壓力波動，也會隨著偽觸發(fā)因素的消失而迅速回歸基線。PAV模式講解7、與常規(guī)PCV和PSV通氣模式區(qū)別PSV壓力支持水平恒定，只要患者觸發(fā)，呼吸機就可給予支持；PAV隨吸氣壓力的變化，給予壓力支持，對患者的自主呼吸作最合適的調(diào)節(jié)；PAV的輔助和支持壓力可變，患者吸氣觸發(fā)壓力小，則輔助和支持的壓力小；患者觸發(fā)壓力大，則輔助和支持的壓力大；但輔助和支持的比例按照事先的設(shè)置，固定不變。PCV和PSV輔助和支持的壓力事先設(shè)置的，一旦設(shè)置后，輔助和支持的壓力恒定。PAV模式講解8、PAV模式的設(shè)計和產(chǎn)生PAV時，呼吸機必須感受患者吸氣努力的強弱。從理論上來說，利用患者吸氣肌的肌電信號或呼吸中樞的神經(jīng)沖動信號來控制呼吸機將是最理想的方法，但在臨床實踐中式很難做到的。根據(jù)方程式：Pmus=V*Ers+F*Rrs-Paw，其中Ers、Rrs對某一患者而言，相對穩(wěn)定是可以測定的。Paw/Pmus按比例預(yù)設(shè)，則V和F的變化與Pmus線性相關(guān)。因此也可根據(jù)V和F的變化作為信號來控制呼吸機釋放支持壓力Paw。（實際上Paw/Pmus也就是通氣輔助占氣道阻力和肺胸彈力的比例）闡述PAV工作原理：將患者氣道和一個能自由活動的活塞相串聯(lián)，活塞的另一端連接一個能根據(jù)信號強弱產(chǎn)生相應(yīng)壓力的馬達，在氣道和活塞間裝一個流速傳感器，傳感器測定患者吸氣期氣道內(nèi)流速F的大小，并通過時間積分測得容量變化V，將V和F的信號分別進行放大，兩個信號用來控制馬達的轉(zhuǎn)速，產(chǎn)生相應(yīng)的壓力。V放大后的信號將決定馬達按容量大小產(chǎn)生相應(yīng)的壓力，計量單位為㎝H2O/L，相當于彈性（E），F(xiàn)放大后的信號將決定馬達按流量大小產(chǎn)生相應(yīng)的壓力，計量單位為㎝H2O/（L·S）,相當于阻力（R）。PAV模式講解在無吸氣努力時（Pmus=0），這個系統(tǒng)不工作。若患者產(chǎn)生吸氣努力時（Pmus>0），流速傳感器就會產(chǎn)生V和F的信號，馬達接受放大的信號后產(chǎn)生壓力通過活塞向氣道提供壓力輔助。假定V和F的放大信號均設(shè)定為患者的Ers、Rrs的1/2時，呼吸機將自動提供總的吸氣壓（Papp）的1/2，另一半壓力由患者吸氣肌產(chǎn)生，患者吸氣努力越大，機器產(chǎn)生的支持壓力越大，這時放大比例為1：1。若V和F的放大信號設(shè)定為Ers和Rrs的2/3，放大比例成為2：1。依此類推，只要V和F的放大值小于Ers和Rrs，那么呼吸機只提供總的吸氣壓的一部分，而患者自身則提供剩余的部分。患者吸氣努力始終控制著呼吸機的工作。PAV模式講解9、PAV總結(jié)（1）、使用PAV，必須有自主呼吸驅(qū)動。PAV的壓力產(chǎn)生和大小完全取決于患者的吸氣努力，患者吸氣終止，PAV也終止。所以不適用于呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定或有呼吸暫停的患者。另外還應(yīng)設(shè)置適當?shù)谋O(jiān)測、報警系統(tǒng)和保障系統(tǒng)，以免發(fā)生意外。（2）、使用PAV，必須由肺順應(yīng)性和氣道阻力先測定Ers、Rrs，并調(diào)節(jié)好VA、FA的比例，即通氣輔助占氣道阻力和胸肺彈力的比例。VT、F、Tinsp等都可隨患者不同通氣需求下的吸氣努力程度的改變而改變，不必擔(dān)心患者發(fā)生通氣不足或通氣過度。（當然，前提是設(shè)置要適當）（3）、PAV模式下，呼吸機實際上成為患者呼吸肌的延伸，是對患者吸氣努力的放大，呼吸形式和整個吸氣過程完全由患者控制（流速形態(tài)完全由自主呼吸決定）（4）、程序控制：Pmus=V*（Ers-K1）+F*（Rrs-K2），其中V*（Ers-K1）為呼吸肌收縮所產(chǎn)生的用于平衡彈性阻力的壓力，F(xiàn)*（Rrs-K2）為呼吸肌收縮所產(chǎn)生的用于平衡黏性阻力的壓力。PAV模式講解補充：成比例通氣（ProportionalAssistVentilation，PAV）

（一）定義吸氣時給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制呼吸方式。PAV可改善呼吸力學(xué)和自主呼吸的能力的儲備?；颊咄ㄟ^增加自主呼吸用力，可成比例地增加通氣機的通氣輔助功，使通氣機成為自主呼吸的擴展。

呼吸衰竭需要機械通氣治療的患者，其自主呼吸的比例大多降低，即呼吸用力大小與吸入氣量（或吸氣產(chǎn)生的流速）的關(guān)系不正常。為維護適當?shù)耐夂脱鹾?、達到一定的吸氣量和吸氣流速，患者必須增加吸氣用力，從而增加呼吸負荷，增大呼吸功，導(dǎo)致呼吸窘迫和呼吸肌疲勞。

如今常用的正壓通氣（容量、壓力或時間切換）方法，雖能提供吸氣氣道正壓和通氣輔助功，但并不能糾正吸氣用力和即時效果（產(chǎn)生的吸氣量和吸氣流速）間的不正常關(guān)系，因為提供的吸氣壓或吸氣流速是預(yù)設(shè)的、非生理性的呼吸方式（如潮氣量、呼/吸時比及流速方式）。例如，PAV為1∶1，就是說吸氣氣道壓的產(chǎn)生有一半是由于呼吸肌的收縮，另一半為通氣機是施加的壓力，即無論什么時候和什么通氣水平，自主呼吸肌和通氣機各分擔(dān)一半呼吸功。又如PAV為3∶1，即通氣機作3/4功，自主呼吸肌作1/4功?；颊咄ㄟ^改變自己的呼吸用力，也可相應(yīng)改變通氣機提高呼吸的大小，而呼吸功比率維持不變。

PAV的實施，關(guān)鍵是如何感知自主呼吸肌的即時用力，然后通氣機才能按比率給予PAV。

PAV模式講解（二）適應(yīng)癥PAV也和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動正?；蚱叩幕颊?。