2023CSCO結(jié)直腸癌指南更新（全文）2023CSCO結(jié)直腸癌指南更新要點(diǎn)——影像診斷結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移瘤-影像診斷1.結(jié)直腸癌診斷方法中，“肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)肝臟MRI”名詞更新。直腸癌的診斷2.

結(jié)直腸癌TNM分期更新。下段直腸癌的T4a/b分期統(tǒng)一。直腸癌的T分期增加【注釋c】，直腸癌cT4a期：直腸癌侵犯臟層腹膜而未侵犯MRF，診斷為T4aMRF-；直腸癌侵犯臟層腹膜且在無臟層腹膜覆蓋的區(qū)域同時(shí)侵犯MRF，診斷為T4a伴MRF+。增加【注釋d】，直腸癌cT4b期：直腸癌侵犯盆腔臟器及結(jié)構(gòu)，包括盆腔臟器(輸尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宮宮頸陰道卵巢、小腸及結(jié)腸等)、直接侵犯而非血行轉(zhuǎn)移盆腔骨骼、盆底肌肉(坐骨尾骨肌、梨狀肌、閉孔肌、肛提肌、恥骨直腸肌、外括約肌等)、盆底神經(jīng)、骶棘或骶結(jié)節(jié)韌帶、直腸系膜外血管、脂肪等結(jié)構(gòu)。3.直腸癌N分期更新，增加側(cè)方淋巴結(jié)概念，引入TD概念，定義MRF。直腸癌的N分期增加【注釋e】，直腸癌cN分期：臨床診斷的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移依據(jù)，包括短徑≥5mm，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚、信號(hào)/回聲不均勻；區(qū)域淋巴結(jié)包括直腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜遠(yuǎn)端、直腸上動(dòng)靜脈旁、閉孔、髂內(nèi)淋巴結(jié)，報(bào)告為cN分期；非區(qū)域淋巴結(jié)包括髂外淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)，報(bào)告為cM分期；如為直腸癌向下侵犯肛管達(dá)齒線（恥骨直腸?。┮韵拢构蓽狭馨徒Y(jié)考慮為區(qū)域淋巴結(jié)，報(bào)告為cN分期；推薦放射科醫(yī)師標(biāo)注淋巴結(jié)位置。增加【注釋f】，側(cè)方淋巴結(jié)：下段直腸癌或cT3-4可等可被考慮為側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)因素；新輔助治療后，側(cè)方淋巴結(jié)顯著縮小或消失，則腫瘤殘留概率低。增加【注釋g】，癌結(jié)節(jié)(tumordeposit，TD)：有研究提出TD影像診斷依據(jù)可包括形態(tài)不規(guī)則、棘狀突、信號(hào)或回聲不均勻位于血管走行區(qū)域、與直腸癌原發(fā)灶無直接連接。TD與直腸癌患者生存預(yù)后存在關(guān)聯(lián)性，需密切關(guān)注但是TD與完全被腫瘤侵犯的淋巴結(jié)存在影像學(xué)鑒別診斷困難。增加【注釋h】，MRF：直腸癌原發(fā)灶、直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及EMVI僅與MRF距離≤1mm，但未見侵犯臟層腹膜，診斷為T3MRF+；直腸癌原發(fā)灶侵犯MRF以外結(jié)構(gòu)，診斷為T4b；在影像學(xué)能夠明確診斷前述TD的前提下TD與MRF間距≤1mm時(shí)，診斷為MRF+。4.增加【附錄2.2.3-1】“直腸癌下緣位置標(biāo)定”：腫瘤下緣與外括約肌下緣連線及恥骨直腸肌下緣折線距離；腫瘤所處象限(順鐘向點(diǎn)數(shù))。附錄2.2.3-1直腸-肛管癌影像診斷內(nèi)容新增【注釋a】，至今尚無統(tǒng)一的直腸定義，各專業(yè)可根據(jù)臨床目的采用不同定義。例如，根據(jù)2018年NCCN指南第二版直腸定義，MRI正中矢狀位骶骨岬與恥骨聯(lián)合上緣連線以下為直腸。新增【注釋b】，直腸癌位置與風(fēng)險(xiǎn)度分層、治療決策和手術(shù)方式密切相關(guān)；鑒于與病理環(huán)周切緣的密切關(guān)聯(lián)性，推薦放射科醫(yī)師標(biāo)注直腸癌與恥骨直腸肌間距離和累及象限，特別是前1/4象限(順鐘位10點(diǎn)-2點(diǎn))。5.MRF&anal：安全手術(shù)切面。MRF&anal：安全手術(shù)切面安全手術(shù)切除平面：手術(shù)前需高分辨率MRI掃描確定直腸癌或癌組織所累及的解剖層面，包括MRF、內(nèi)括約肌、內(nèi)外括約肌間隙、外括約肌、恥骨直腸肌及肛提??；推薦影像科醫(yī)師于影像可見的MRF區(qū)域標(biāo)注MRF+/-；推薦放射科醫(yī)師根據(jù)平行于肛管的冠狀位，判斷并標(biāo)注下段直腸癌或肛管癌所累及解剖層次，如累及內(nèi)括約肌、內(nèi)外括約肌間隙、外括約肌、恥骨直腸肌或肛提肌記錄為anal+。6.新增“直腸癌新輔助療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”。新增【附錄2.2.3-3】評(píng)價(jià)直腸癌-肛管癌放化療效果的影像診斷內(nèi)容：附錄2.2.3-3評(píng)價(jià)直腸癌-肛管癌放化療效果的影像診斷內(nèi)容新增【附錄2.2.3-4】直腸癌新輔助放化療效果的MR影像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：此項(xiàng)工作需要臨床研究證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。軸位小FOV高分辨T2WI非抑脂序列為評(píng)價(jià)TRG的主要序列。信號(hào)定義：腫瘤高于直腸肌層但低于黏膜下層的中等信號(hào)；黏液為高于黏膜下層的極高信號(hào)；纖維為與肌肉相似的低信號(hào)或更低信號(hào)。根據(jù)病理Mandard診斷標(biāo)準(zhǔn)得出直腸癌TRG的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)

mrTRG1：無殘余腫瘤。2)mrTRG2：大量纖維成分，少量殘余腫瘤。3)mrTRG3：纖維/黏液成分與殘余腫瘤各約占50%。4)mrTRG4：少量纖維/黏液成分，大部分為殘余腫瘤。5)mrTRG5：腫瘤未見明確變化。新增【附錄2.2.3-4】推薦直腸癌或肛管癌結(jié)構(gòu)化報(bào)告所包含的內(nèi)容和結(jié)論：1)化療前報(bào)告內(nèi)容：腫瘤下緣與外括約肌下緣連線及恥骨直腸肌下緣折線距離、腫瘤所處象限；腫瘤浸潤深度及與周圍結(jié)構(gòu)及臟器的相對(duì)關(guān)系；區(qū)域淋巴結(jié)位置、大小及數(shù)目；EMVI評(píng)分；MRF+/-或anal+/-；側(cè)方淋巴結(jié)大小及數(shù)目；非區(qū)域淋巴結(jié)位置、大小及數(shù)目；肝轉(zhuǎn)移、腹腔種植轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況；相關(guān)血管及腸管解剖變異等。2)放化療前報(bào)告結(jié)論：直腸癌cT分期；cN分期；EMVI+/-；MRF+/-；anal+/-；側(cè)方淋巴結(jié)+/-；cM分期（需報(bào)告非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。3)放化療后報(bào)告內(nèi)容：治療后殘存腫瘤下緣與外括約肌下緣連線及恥骨直腸肌下緣折線距離、所處象限；浸潤深度及與周圍結(jié)構(gòu)及器官的相對(duì)關(guān)系；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置、大小及數(shù)目變化；EMVI評(píng)分；MRF+/-或anal+/-持續(xù)陽性/陽性退縮為陰性；側(cè)方淋巴結(jié)位置、大小及數(shù)目變化；非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置、大小及數(shù)目變化；肝轉(zhuǎn)移、腹腔種植轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況；相關(guān)血管及腸管解剖變異等。4)放化療后報(bào)告結(jié)論：直腸癌ymrcT分期；ymrcN分期；ymrEMVI、ymrMRF、ymranal、以及側(cè)方淋巴結(jié)持續(xù)陽性/陽性退縮為陰性；ymrcM分期（需報(bào)告非區(qū)域淋巴結(jié)變化）。2023CSCO結(jié)直腸癌指南更新要點(diǎn)——內(nèi)科治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌診療策略1.MSI-H/dMMR患者姑息治療中“雙免”推薦：姑息一線治療中，針對(duì)MSI-H/dMMR患者，新增“納武利尤單抗+伊匹木單抗（III級(jí)推薦）；姑息治療組一線方案姑息二線及三線治療中，針對(duì)MSI-H/dMMR、且未使用過免疫檢查點(diǎn)抑制劑的患者，新增“納武利尤單抗+伊匹木單抗”（II級(jí)推薦）。姑息治療組二線方案姑息治療組三線方案2.明確結(jié)直腸癌中優(yōu)先推薦的PD-1/PD-L1種類：帕博利珠單抗、納武利尤單抗±伊匹木單抗、恩沃利單抗、替雷利珠單抗、斯魯利單抗。3.姑息一線、三線新增“TAS-102聯(lián)合貝伐珠單抗”推薦：姑息一線治療中，針對(duì)不適合強(qiáng)烈治療（MSS或MSI-L/pMMR，不限RAS和BRAF狀態(tài)）患者，新增“曲氟尿苷替匹嘧啶+貝伐珠單抗”（III級(jí)推薦）；姑息治療組一線方案（續(xù)表）姑息三線治療中，針對(duì)已接受過奧沙利鉑和伊立替康治療（MSS或MSI-L/pMMR，不限RAS和BRAF狀態(tài))患者，將“曲氟尿苷替匹嘧啶+貝伐珠單抗”從III級(jí)推薦提升至II級(jí)推薦。姑息治療組三線方案姑息治療組三線方案（續(xù)表）2023CSCO結(jié)直腸癌指南更新要點(diǎn)——外科治療1.基于MMR/MSI狀態(tài)制定M0結(jié)直腸癌術(shù)前新輔助治療策略：cT4bM0dMMR/MSI-H結(jié)腸癌患者，新增“PD-1單抗±CTLA-4單抗新輔助治療”（II級(jí)推薦）；MSI-H直腸癌，新輔助IO推薦：cT1-2N0直腸癌的治療原則pMMR/MSS或者M(jìn)MR/MS狀態(tài)不明的患者治療pMMR/MSS或者M(jìn)MR/MS狀態(tài)不明的患者治療（續(xù)表）對(duì)于dMMR/MSI-H患者，特別是保留肛門括約肌有困難或者T4b無法取得R0切除的患者，可考慮新輔助免疫治療后再行MDT評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方案。關(guān)于新輔助免疫治療的具體藥物選擇可參考MSKCC局部進(jìn)展期直腸癌免疫治療臨床研究（多塔利單抗），考慮到藥物的可及性，亦可考慮應(yīng)用其他同類藥物或者參加臨床試驗(yàn)?！咀⑨宨】對(duì)于pMMRLARC，多個(gè)小樣本研究顯示術(shù)前新輔助治療中聯(lián)合IO可提高pCR，建議患者參加臨床研究或MDT討論后決策。2.ctDNA檢測(cè)MRD在結(jié)