**整形醫(yī)院醫(yī)療美容手術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號(hào)身份證號(hào)術(shù)前診療：治療建議：醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行術(shù)。手術(shù)介紹手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的某些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的狀況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的狀況：我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者規(guī)定；我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反映，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，方便進(jìn)一步解決；我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年紀(jì)、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不同；我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥品過敏等不適宜手術(shù)的狀況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；我理解人體的兩側(cè)并不完全相似，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，含有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥涉及但不限于：出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，去除血腫等。感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。瘢痕：術(shù)后必然會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年紀(jì)等多個(gè)因素親密有關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。手術(shù)中采用的多個(gè)組織代用品，可能出現(xiàn)排異反映，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)?？赡艹霈F(xiàn)局部皮膚的色素從容或色素脫失。任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用，涉及輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。特殊風(fēng)險(xiǎn)或重要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)下列特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采用主動(dòng)應(yīng)對(duì)方法?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、本次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了我有關(guān)本次操作的有關(guān)問題。我同旨在操作中醫(yī)生能夠根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)節(jié)。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，涉及病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物解決等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法訂立知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、本次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了患者有關(guān)本次手術(shù)的有關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日**整形醫(yī)院瞼袋切除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號(hào)身份證號(hào)術(shù)前診療：治療建議：醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行眼瞼袋切除術(shù)。瞼袋切除手術(shù)需取下瞼緣皮膚做切口，切除部分眶隔內(nèi)脂肪，切除多出皮膚，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我瞼袋切除手術(shù)可能發(fā)生的某些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的狀況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的狀況：我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者規(guī)定；我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反映，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，方便進(jìn)一步解決；我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年紀(jì)、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不同；我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥品過敏等不適宜手術(shù)的狀況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；我理解人體的兩側(cè)并不完全相似，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，含有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥涉及但不限于：出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，去除血腫等。感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。瘢痕：術(shù)后必然會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年紀(jì)等多個(gè)因素親密有關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。手術(shù)中采用的多個(gè)組織代用品，可能出現(xiàn)排異反映，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。可能出現(xiàn)局部皮膚的色素從容或色素脫失。任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用，涉及輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險(xiǎn)：下瞼外翻，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)糾正，費(fèi)用自理。隨著年紀(jì)的增加皮膚的老化眼袋會(huì)再次出現(xiàn)，可考慮再次手術(shù)治療，費(fèi)用自理。術(shù)后效果不滿意，雙側(cè)不完全對(duì)稱。睫毛部分脫失。下瞼退縮、下瞼皺襞，必要時(shí)可手術(shù)治療，費(fèi)用自理。溢淚或眼睛干燥，需對(duì)癥治療，費(fèi)用自理。特殊風(fēng)險(xiǎn)或重要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)下列特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采用主動(dòng)應(yīng)對(duì)方法。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、本次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了我有關(guān)本次操作的有關(guān)問題。我同旨在操作中醫(yī)生能夠根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)節(jié)。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，涉及病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物解決等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法訂立知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、本次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了患者有關(guān)本次手術(shù)的有關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日**整形醫(yī)院隆鼻手術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號(hào)身份證號(hào)術(shù)前診療：治療建議：醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行隆鼻術(shù)（假體植入）。隆鼻術(shù)（假體植入）：取切口，雕塑并植入假體，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的某些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的狀況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的狀況：我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者規(guī)定；我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反映，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，方便進(jìn)一步解決；我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年紀(jì)、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不同；我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥品過敏等不適宜手術(shù)的狀況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；我理解人體的兩側(cè)并不完全相似，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，含有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥涉及但不限于：出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，去除血腫等。感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。瘢痕：術(shù)后必然會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年紀(jì)等多個(gè)因素親密有關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。手術(shù)中采用的多個(gè)組織代用品，可能出現(xiàn)排異反映，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)?？赡艹霈F(xiàn)局部皮膚的色素從容或色素脫失。任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用，涉及輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險(xiǎn)：鼻假體歪斜、移位、顯形，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。發(fā)生假體排異反映、感染，局部皮膚壞死，假體脫出、外露，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。3）術(shù)后效果不滿意，不完全對(duì)稱。特殊風(fēng)險(xiǎn)或重要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)下列特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采用主動(dòng)應(yīng)對(duì)方法。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、本次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了我有關(guān)本次操作的有關(guān)問題。我同旨在操作中醫(yī)生能夠根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)節(jié)。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，涉及病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物解決等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法訂立知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、本次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了患者有關(guān)本次手術(shù)的有關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日**整形醫(yī)院隆頦手術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號(hào)身份證號(hào)術(shù)前診療：治療建議：醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行隆頦術(shù)（假體植入）。隆頦術(shù)（假體植入）：取切口，雕塑并植入假體，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的某些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的狀況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的狀況：我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者規(guī)定；我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反映，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，方便進(jìn)一步解決；我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年紀(jì)、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不同；我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥品過敏等不適宜手術(shù)的狀況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；我理解人體的兩側(cè)并不完全相似，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，含有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥涉及但不限于：出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，去除血腫等。感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。瘢痕：術(shù)后必然會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年紀(jì)等多個(gè)因素親密有關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。手術(shù)中采用的多個(gè)組織代用品，可能出現(xiàn)排異反映，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。可能出現(xiàn)局部皮膚的色素從容或色素脫失。任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用，涉及輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險(xiǎn)：頦假體移位，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。發(fā)生假體排異反映、感染，局部皮膚壞死，假體脫出、外露，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。3）術(shù)后效果不滿意，不完全對(duì)稱。特殊風(fēng)險(xiǎn)或重要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)下列特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采用主動(dòng)應(yīng)對(duì)方法?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、本次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了我有關(guān)本次操作的有關(guān)問題。我同旨在操作中醫(yī)生能夠根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)節(jié)。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，涉及病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物解決等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法訂立知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、本次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了患者有關(guān)本次手術(shù)的有關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日**整形醫(yī)院微創(chuàng)腋臭切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號(hào)身份證號(hào)術(shù)前診療：治療建議：醫(yī)生已告知我因腋臭需要在麻醉下進(jìn)行微創(chuàng)腋臭切除術(shù)。微創(chuàng)腋臭切除術(shù)：取腋窩處小切口，沿皮下進(jìn)行游離，切除大汗腺組織，縫合切口，加壓包扎。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的某些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的狀況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的狀況：我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者規(guī)定；我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反映，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，方便進(jìn)一步解決；我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年紀(jì)、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不同；我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥品過敏等不適宜手術(shù)的狀況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；我理解人體的兩側(cè)并不完全相似，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，含有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥涉及但不限于：出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，去除血腫等。感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。瘢痕：術(shù)后必然會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年紀(jì)等多個(gè)因素親密有關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。手術(shù)中采用的多個(gè)組織代用品，可能出現(xiàn)排異反映，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。可能出現(xiàn)局部皮膚的色素從容或色素脫失。任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用，涉及輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后效果不滿意，腋臭不能完全消失。術(shù)后局部瘢痕攣縮，上肢活動(dòng)受限。3）術(shù)后局部皮瓣部分壞死，需再次手術(shù)，費(fèi)用自理。特殊風(fēng)險(xiǎn)或重要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)下列特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采用主動(dòng)應(yīng)對(duì)方法?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、本次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了我有關(guān)本次操作的有關(guān)問題。我同旨在操作中醫(yī)生能夠根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)節(jié)。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，涉及病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物解決等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法訂立知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、本次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了患者有關(guān)本次手術(shù)的有關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日**整形醫(yī)院脂肪抽吸手術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號(hào)身份證號(hào)術(shù)前診療：治療建議：醫(yī)生已告知我因脂肪堆積需要在麻醉下進(jìn)行脂肪抽吸術(shù)。脂肪抽吸術(shù)：標(biāo)記抽吸部位，注射腫脹液，負(fù)壓脂肪抽吸，加壓包扎。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的某些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的狀況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的狀況：我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者規(guī)定；我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反映，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，方便進(jìn)一步解決；我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年紀(jì)、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不同；我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥品過敏等不適宜手術(shù)的狀況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；我理解人體的兩側(cè)并不完全相似，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，含有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥涉及但不限于：出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，去除血腫等。感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。瘢痕：術(shù)后必然會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年紀(jì)等多個(gè)因素親密有關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。手術(shù)中采用的多個(gè)組織代用品，可能出現(xiàn)排異反映，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)?？赡艹霈F(xiàn)局部皮膚的色素從容或色素脫失。任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用，涉及輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險(xiǎn)：脂肪栓塞。術(shù)后形成血腫或血清腫。術(shù)后效果不滿意，局部凹凸不平。術(shù)后局部皮膚壞死，局部感覺功效障礙。術(shù)后再次肥胖。皮膚色素變化。特殊風(fēng)險(xiǎn)或重要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)下列特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采用主動(dòng)應(yīng)對(duì)方法。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、本次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了我有關(guān)本次操作的有關(guān)問題。我同旨在操作中醫(yī)生能夠根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)節(jié)。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，涉及病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物解決等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法訂立知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、本次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了患者有關(guān)本次手術(shù)的有關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日**整形醫(yī)院腫物切除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號(hào)身份證號(hào)術(shù)前診療：治療建議：醫(yī)生已告知我因皮膚腫物需要在麻醉下進(jìn)行皮膚腫物切除術(shù)。皮膚腫物切除術(shù)：取腫物周邊切口，切除腫物，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的某些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的狀況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的狀況：我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者規(guī)定；我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反映，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，方便進(jìn)一步解決；我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年紀(jì)、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不同；我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥品過敏等不適宜手術(shù)的狀況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；我理解人體的兩側(cè)并不完全相似，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，含有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥涉及但不限于：出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，去除血腫等。感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。瘢痕：術(shù)后必然會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年紀(jì)等多個(gè)因素親密有關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。手術(shù)中采用的多個(gè)組織代用品，可能出現(xiàn)排異反映，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。可能出現(xiàn)局部皮膚的色素從容或色素脫失。任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用，涉及輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險(xiǎn)：腫物過小或粘連嚴(yán)重，無法尋找或無法完整切除。術(shù)后腫物復(fù)發(fā)。術(shù)后局部瘢痕牽拉，鄰近器官移位變形。4）術(shù)后病理若為惡性，需再次手術(shù)或其它后續(xù)治療。特殊風(fēng)險(xiǎn)或重要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)下列特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采用主動(dòng)應(yīng)對(duì)方法?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、本次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了我有關(guān)本次操作的有關(guān)問題。我同旨在操作中醫(yī)生能夠根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)節(jié)。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，涉及病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物解決等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法訂立知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、本次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了患者有關(guān)本次手術(shù)的有關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日**整形醫(yī)院眼部手術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號(hào)身份證號(hào)術(shù)前診療：治療建議：醫(yī)生已告知我因需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)介紹：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的某些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的狀況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的狀況：我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者規(guī)定；我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反映，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，方便進(jìn)一步解決；我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年紀(jì)、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不同；我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥品過敏等不適宜手術(shù)的狀況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；我理解人體的兩側(cè)并不完全相似，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，含有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥涉及但不限于：出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，去除血腫等。感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。瘢痕：術(shù)后必然會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年紀(jì)等多個(gè)因素親密有關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。手術(shù)中采用的多個(gè)組織代用品，可能出現(xiàn)排異反映，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。可能出現(xiàn)局部皮膚的色素從容或色素脫失。任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用，涉及輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險(xiǎn)：重瞼線弧度不夠完美，雙側(cè)不完全對(duì)稱，術(shù)后效果不滿意。輕度瞼外翻，瞼裂閉合不全，上瞼下垂，必要時(shí)手術(shù)治療，費(fèi)用自理。上瞼回縮和上瞼出現(xiàn)除皺襞線外的不規(guī)整皺褶。上瞼皺襞消失或變淺。內(nèi)眥贅皮遺留疤痕。內(nèi)眥贅皮不能完全對(duì)稱。特殊風(fēng)險(xiǎn)或重要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)下列特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采用主動(dòng)應(yīng)對(duì)方法?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、本次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了我有關(guān)本次操作的有關(guān)問題。我同旨在操作中醫(yī)生能夠根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)節(jié)。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，涉及病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物解決等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法訂立知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、本次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了患者有關(guān)本次手術(shù)的有關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日**整形醫(yī)院假體隆乳手術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號(hào)身份證號(hào)術(shù)前診療：治療建議：醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行隆乳術(shù)（假體植入）。隆乳術(shù)（假體植入）：取切口，并植入假體，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的某些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的狀況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的狀況：1）我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者規(guī)定；2）我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反映，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，方便進(jìn)一步解決；3）我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年紀(jì)、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不同；4）我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥品過敏等不適宜手術(shù)的狀況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5）我理解人體的兩側(cè)并不完全相似，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，含有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥涉及但不限于：1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，去除血腫等。2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3）瘢痕：術(shù)后必然會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年紀(jì)等多個(gè)因素親密有關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。4）手術(shù)中采用的多個(gè)組織代用品，可能出現(xiàn)排異反映，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。5）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素從容或色素脫失。6）任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用，涉及輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險(xiǎn)：

1）有術(shù)中術(shù)后出血較多，血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)需手術(shù)去除血腫。

2）乳房導(dǎo)管內(nèi)可能藏有細(xì)菌，有感染的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，則可能造成手術(shù)失敗，需取出假體。

3）術(shù)后乳房假體周邊會(huì)產(chǎn)生纖維囊，若纖維囊攣縮，會(huì)使乳房假體起皺、變硬,甚至出現(xiàn)疼痛等不適感，嚴(yán)重者可伴單側(cè)或雙側(cè)乳房變形。

4）術(shù)后形態(tài)可能不完美，有出現(xiàn)位置和體積輕度不對(duì)稱的風(fēng)險(xiǎn)；假體?？杀挥|摸到，手感較硬；隆乳術(shù)不能糾正較明顯的乳房下垂。

5）假體并非永久性植入體,可能破裂、外露或引發(fā)機(jī)體的排異反映；一旦破裂或外露，需及時(shí)取出假體，同期或延期換置假體；注水型假體有產(chǎn)生震水聲可能。

6）少數(shù)患者有臨時(shí)或永久性乳頭乳暈部感覺過敏、減退或消失，乳頭下垂，勃起差或不能勃起的風(fēng)險(xiǎn)。

7）采用乳暈切口，有破壞乳腺導(dǎo)管、乳腺組織而影響泌乳的風(fēng)險(xiǎn)，以及乳暈、乳頭變形的可能。特殊風(fēng)險(xiǎn)或重要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)下列特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采用主動(dòng)應(yīng)對(duì)方法。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、本次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了我有關(guān)本次操作的有關(guān)問題。我同旨在操作中醫(yī)生能夠根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)節(jié)。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，涉及病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物解決等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法訂立知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、本次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療辦法并且解答了患者有關(guān)本次手術(shù)的有關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日**整形醫(yī)院自體脂肪填充手術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號(hào)身份證號(hào)術(shù)前診療：治療建議：醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行自體脂肪填充手術(shù)。手術(shù)介紹：