第五講高血壓

一、關(guān)于血壓的幾個(gè)基本認(rèn)識(shí)1、血壓的概念血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)，對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。通常情況下未加說(shuō)明的血壓指的是動(dòng)脈血壓。一般以測(cè)定右上臂肘窩處肱動(dòng)脈的血壓作為代表。正常血壓對(duì)維持人體的血液循環(huán)是至關(guān)重要的。血壓過(guò)高或過(guò)低都將損害內(nèi)臟器官，影響生理機(jī)能，危及生命。2、動(dòng)脈血壓是心輸出量和外周血管阻力相互作用的結(jié)果心輸出量受心臟舒縮功能、心率、血容量和回心血量等因素的影響。外周血管阻力主要決定于血管口徑和血液粘度。血管口徑受神經(jīng)、體液和血管本身狀況等因素的影響。增加心輸出量和/或外周阻力，有加壓作用降低心輸出量和/或外周阻力，有減壓作用正常情況下，加壓和減壓保持著動(dòng)態(tài)平衡，使血壓維持在正常波動(dòng)范圍之內(nèi)。加壓作用大于減壓作用時(shí)，就會(huì)發(fā)生高血壓。3、人的血壓不是恒定不變的一天之早晨和夜間血壓下降到低谷，上午9～10時(shí)和下午4～5時(shí)，血壓出現(xiàn)2個(gè)高峰。不同部位、不同時(shí)間或不同狀態(tài)所測(cè)量的血壓數(shù)值有所不同，甚至不同姿勢(shì)也會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。情緒緊張和激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)、吸煙和飲咖啡之后以及屏住呼吸測(cè)血壓，均可使血壓升高。寒冷環(huán)境導(dǎo)致肌肉收縮，可使血壓偏高；高熱的環(huán)境可使血壓偏低，

二、血壓的測(cè)定和表示測(cè)定血壓要記錄兩個(gè)數(shù)據(jù)：收縮壓和舒張壓血壓數(shù)值以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)為單位來(lái)表示。它們之間的換算關(guān)系為1kPa=7。5mmHg。收縮壓表示心臟收縮時(shí)動(dòng)脈血壓達(dá)到的最大值。舒張壓是心臟舒張時(shí)維持動(dòng)脈血流動(dòng)的最低壓力。脈壓是收縮壓和舒張壓之間的壓力差，是推動(dòng)動(dòng)脈血流動(dòng)的實(shí)際壓力。測(cè)血壓前，至少靜坐休息5分鐘。最好用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。袖帶大小至少應(yīng)包裹80％上臂。盡量采取同一姿勢(shì)，便于前后對(duì)比。取坐位，規(guī)定裸露右上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2cm，將聽(tīng)診器的探頭置于肘窩肱動(dòng)脈處。手臂平放，手心向上，放松肌肉，不要緊握拳頭。上臂和心臟在同一水平位上，不能過(guò)高或過(guò)低。過(guò)緊的衣袖影響測(cè)量結(jié)果。如果是臥位，也要使上臂和心臟處于同一水平，聽(tīng)診器不可插入袖帶內(nèi)。兩臂血壓一般可相差5～10mmHg，若只能測(cè)量左臂血壓，必須特別標(biāo)注。

三、正常血壓與異常血壓的范圍正常血壓范圍：類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

正常高值130-139或85-89

正常血壓<130和<85

理想血壓<120和<80異常血壓類型：高血壓：收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg低血壓：收縮壓≤90mmHg和／或舒張壓≤60mmHg

四、高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照標(biāo)準(zhǔn)，凡是15歲以上成年人在未服治療高血壓藥物的情況下，不同一天測(cè)定3次血壓均達(dá)到：收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg，就可以診斷為高血壓。

五、高血壓的分級(jí)、分期1、分級(jí)可以了解高血壓的程度和今后內(nèi)臟受損害的危險(xiǎn)性，分為三級(jí)。級(jí)別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

1級(jí)140-159或90-99

2級(jí)160~179或100~109

3級(jí)≥180或≥110注：收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，按二者中較高的級(jí)別分級(jí)。

2、高血壓的分期是根據(jù)腦、心，腎等重要器官損害程度，分為三期。I期：臨床上無(wú)腦、心、腎等重要器官損害的表現(xiàn)。Ⅱ期：出現(xiàn)下列一項(xiàng)者：左心室肥厚或勞損；視網(wǎng)膜動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄；蛋白尿或血肌酐水平升高。Ⅲ期：出現(xiàn)下列一項(xiàng)者：左心衰竭；腎功能衰竭；腦血管意外；視網(wǎng)膜出血、滲出，合并或不合并視乳頭水腫。

六、高血壓的分型分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓又稱高血壓病，是目前為止發(fā)病原因和機(jī)理尚未完全闡明的高血壓。是多種因素參與形成的高血壓。在高血壓患者中占95%以上。繼發(fā)性高血壓也稱癥狀性高血壓。是指有明確病因的高血壓，血壓升高只是疾病的表現(xiàn)之一。腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓中最多見(jiàn)的一種。

七、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)理

1.精神、神經(jīng)因素精神因素長(zhǎng)期作用于大腦皮層，興奮下丘腦使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增多。①使小動(dòng)脈收縮，增大外周阻力；靜脈收縮，增加回心血量；②興奮心臟β受體心臟收縮加強(qiáng)、心率加快；③直接或間接激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)進(jìn)而收縮血管增大外周阻力，促進(jìn)保鈉排鉀的醛固酮分泌，增加血容量和心輸出量。以上因素均使血壓升高。

2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活由于小動(dòng)脈持久收縮痙攣，導(dǎo)致腎臟缺血，使腎小球旁細(xì)胞分泌過(guò)多腎素，腎素和a球蛋白作用形成血管緊張素Ⅰ，再經(jīng)轉(zhuǎn)化酶作用成為血管緊張素Ⅱ；進(jìn)一步使全身各部細(xì)小動(dòng)脈痙攣，形成小動(dòng)脈硬化，加重腎臟缺血，促使血壓持續(xù)升高。同時(shí)，高血壓時(shí)血管對(duì)加壓物質(zhì)（包括血管緊張素、去甲腎上腺素）收縮血管的反應(yīng)更加敏感，使血壓升高更為持久。

3、食鹽與高血壓的發(fā)生有密切關(guān)系如果腎臟排鈉功能障礙，不能把過(guò)多的鈉排出，即可導(dǎo)致鈉潴留引起細(xì)胞外液增加，從而可加大心輸出量，而且血管壁的鈉水潴留可使管腔狹窄，從而使外周阻力增大等等而出現(xiàn)高血壓。高食鹽能否引起高血壓，關(guān)鍵在于腎臟的排鈉是否正常。腎排鈉功能障礙多與遺傳因素有關(guān)。

4.遺傳因素遺傳基因主要決定高血壓病發(fā)生的易感性。例如腎臟先天性的排鈉缺陷，先天性的細(xì)胞膜功能異常和血管平滑肌對(duì)加壓物質(zhì)的敏感性高等。環(huán)境因素往往在遺傳易感性的基礎(chǔ)上發(fā)揮致病作用，而遺傳易感性又是通過(guò)對(duì)環(huán)境因素的反應(yīng)表現(xiàn)出來(lái)具體說(shuō)，食鹽過(guò)多之所以能引起鈉水潴留和血壓升高，常是在腎臟先天性排鈉障礙和先天性細(xì)胞膜對(duì)離子運(yùn)轉(zhuǎn)異常的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而患者對(duì)高血壓病的遺傳易感性又是通過(guò)食鹽過(guò)量才得以表現(xiàn)出來(lái)。

八、繼發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)理1.腎疾患時(shí)的高血壓為腎性高血壓發(fā)病的主要機(jī)制為：（1）RAS激活：由于腎臟缺血促進(jìn)腎素分泌，激活了RAS并進(jìn)而引起高血壓。（2）腎排水、排鈉能力減弱或喪失：急性或慢性腎實(shí)質(zhì)廣泛性病變，導(dǎo)致鈉水潴留、血容量增加和心輸出量增大，產(chǎn)生高血壓。（3）腎減壓物質(zhì)生成減少：當(dāng)腎髓質(zhì)受到破壞或其間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生減壓物質(zhì)減少（或被抑制）時(shí)，由于RAS與減壓物質(zhì)失去平衡，即可引起血壓升高。上述三種機(jī)制，在腎性高血壓發(fā)病中的作用因腎疾患的種類、部位和程度不同而異。例如：腎血管疾患時(shí)以第一種機(jī)制為主。腎實(shí)質(zhì)性病變尤其是伴有腎功能不全者以第二種機(jī)制為主；腎髓質(zhì)破壞時(shí)則有第三種機(jī)制參與；但在慢性腎疾患時(shí)，由于病變性質(zhì)和部位的復(fù)雜，三種機(jī)制常同時(shí)參與作用。

2.內(nèi)分泌紊亂引起的內(nèi)分泌性高血壓（1）嗜鉻細(xì)胞瘤：

多發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)。瘤細(xì)胞大量分泌和釋放去甲腎腺素和腎上腺素，使小血管收縮和心輸出量增加，故可導(dǎo)致血壓突然升高，多為陣發(fā)性，也有少數(shù)患者呈持續(xù)性血壓升高。（2）原發(fā)性醛固酮增多癥：

血壓升高主要是由于醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致血容量和心輸出量的增加。原發(fā)性醛固酮增多癥,多見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)球狀帶腫瘤或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生時(shí)。

（3）皮質(zhì)醇增多癥：由于腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量的糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致。

血壓升高的主要機(jī)制是：糖皮質(zhì)激素可①促進(jìn)鈉的潴留增加血容量；②剌激腎素的合成，激活RAS；③加強(qiáng)血管對(duì)加壓物質(zhì)（如去甲腎上腺素）的加壓反應(yīng)。如果伴有鹽皮質(zhì)激素（脫氧皮質(zhì)酮、醛固酮）增加時(shí)，則更使鈉水潴留加重。

3.妊娠期發(fā)生發(fā)展的為妊娠高血壓

多發(fā)生在妊娠后期，伴有蛋白尿和/或水腫。主要是由于血液循環(huán)障礙和/或胎盤組織增大，從而導(dǎo)致胎盤組織供血絕對(duì)和/或相對(duì)減少的結(jié)果。①缺血的胎盤可產(chǎn)生較多的腎素和血管緊張素類物質(zhì)；②高血壓時(shí)，因胎盤產(chǎn)生的減壓物質(zhì)（如前列腺素）減少，對(duì)抗RAS加壓效應(yīng)的作用減弱；③可產(chǎn)生和釋放組織因子（凝血因子Ⅲ）而引起血管內(nèi)彌漫性出血DIC，當(dāng)腎小球微血管中出現(xiàn)DIC時(shí)，可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重減少而發(fā)生水潴留。

4.其它：主動(dòng)脈狹窄：心臟收縮代償性加強(qiáng)，由于心輸出量的增加，可使其收縮壓突然升高。動(dòng)脈硬化：老年人由于動(dòng)脈粥樣硬化，使大動(dòng)脈順應(yīng)性降低所致，出現(xiàn)單純收縮期高血壓。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等：可出現(xiàn)收縮期高血壓。

九、高血壓病的常見(jiàn)癥狀1、高血壓病的癥狀沒(méi)有特異性一般可有頭痛、頭暈，頸后部發(fā)緊，失眠、健忘等癥狀。眼花、耳嗚、手麻、腰酸、腿軟、鼻出血、心悸、胸悶、氣短、夜尿增多也是高血壓的常見(jiàn)癥狀。高血壓病的晚期，當(dāng)血壓急劇升高時(shí)，可以出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心嘔吐，甚至發(fā)生暈厥。2、高血壓癥狀與血壓升高的程度不成正比有些人血壓不太高，癥狀卻很多，而另一些病人血壓雖然很高，也可以完全沒(méi)有癥狀。很多患者偶于體格檢查或由于其他原因測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)患有高血壓。有些病人出現(xiàn)了并發(fā)癥，如中風(fēng)、心肌梗死、腎功能衰竭后才就醫(yī)。成年人應(yīng)當(dāng)每年測(cè)一兩次血壓，中老年人或有高血壓家族史的人更應(yīng)定期測(cè)量血壓，警惕和預(yù)防高血壓的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)有高血壓傾向，應(yīng)該及時(shí)就診和治療。

十、高血壓病的危害

高血壓是動(dòng)脈血管內(nèi)的壓力異常升高高血壓病既是獨(dú)立的疾病，又是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。高血壓的危害不在于能引起頭暈、頭痛等癥狀，而在于它可導(dǎo)致心、腦、腎、眼底和動(dòng)脈血管等的結(jié)構(gòu)和功能損害，引起血管堵塞或者破裂，甚至直接危及生命，嚴(yán)重地危害人們的健康和生命。長(zhǎng)期的血壓升高，心臟就會(huì)因過(guò)度勞累而代償性地肥厚擴(kuò)大，進(jìn)而出現(xiàn)功能衰竭，這就是高血壓性心臟病、心力衰竭；長(zhǎng)期的血壓升高，腦血管脆弱硬化的部分就容易破裂，引起出血性腦卒中；或因血管管腔狹窄堵塞，引起缺血性腦卒中。同樣，腎臟是極豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，這種微細(xì)的血管在長(zhǎng)期高壓的影響下發(fā)生硬化、狹窄、功能損害，從而使腎毛細(xì)血管網(wǎng)排除身體內(nèi)毒物的功能受損，體內(nèi)有毒物質(zhì)貯留于血內(nèi)，即成為腎功能衰竭、尿毒癥。

十一、高血壓病人的檢查與鑒別診斷發(fā)現(xiàn)有高血壓時(shí)，應(yīng)盡快明確診斷，查明病因，為高血壓的治療提供依據(jù)。通過(guò)一定的檢查，辨別高血壓是原發(fā)性還是繼發(fā)性，并了解是否出現(xiàn)腦、心臟、腎臟等損害，有否存在血管硬化，糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂等異常表現(xiàn)。尿常規(guī)及腎功能檢查

了解有無(wú)腎臟損害，是否由腎臟疾患引起,是否伴有糖尿病等。血液生化檢查

明確是否由腎臟疾病引起，對(duì)腎臟的影響程度，是否合并其它危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥等。心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查

判斷有無(wú)心臟肥大和心律紊亂，或心肌損傷或合并冠心病等，確定高血壓病對(duì)患者心臟的影響。

X線檢查

可以判斷有無(wú)心臟肥大,主動(dòng)脈擴(kuò)張、延長(zhǎng)或縮窄。

腹部B超

特別是雙腎B超。由于很多腎臟疾病可以引起高血壓，高血壓反過(guò)來(lái)又可以損害腎臟。所以每個(gè)高血壓病人最好都做一次腎臟B超檢查。年輕高血壓患者還應(yīng)做腎上腺B超檢查等。

眼底檢查

高血壓性視網(wǎng)膜病變能反映高血壓