第六章?lián)尵攘鞒?一、產(chǎn)科DIC搶救流程圖 二、前置胎盤搶救流程圖 三、胎盤早剝搶救流程圖 四、心肺復(fù)蘇搶救流程圖 五、子宮破裂搶救流程圖 六、產(chǎn)后出血搶救流程圖 七、心衰搶救流程圖 八、新生兒復(fù)蘇流程圖 九、羊水栓塞識別搶救流程圖 十、孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇流程圖 十一、子癇搶救流程圖 第六章?lián)尵攘鞒炭怪慰怪螌?shí)驗(yàn)室檢查三因微循環(huán)血因子抗纖溶2.纖維蛋白原正常對照延長3秒率>1-2%短<90'物羊栓1.肝素感染25-30'<12'肝素過克2.抗血小板凝集過敏潘生丁400-600mg3.給肝素注意2.抗休克給氧4.糾酸強(qiáng)的松龍10mg1.6小時內(nèi)全血4-5u3.纖維蛋白原2-4克4.新鮮冰凍1.6-氨已酸 靜脈通道≥2條血情況及胎兒宮內(nèi)情況前置胎盤出血量少，妊娠<36周或胎兒1、孕周未到36周，出現(xiàn)胎兒宮急診手術(shù)期待療法急診手術(shù)時間、宮縮情況b抑制宮縮(硫酸鎂、心痛定c促肺成熟(地塞米松im)及子宮收縮情況并記錄胎盤早剝緊急評估重型輕型重型無腹痛或輕微腹痛，宮縮有間歇2、體征不明顯，剝離面輕壓痛3、胎位清楚，胎心音正常4、胎盤剝離面<1/31、通知醫(yī)生，絕對臥床，密切觀察有無繼續(xù)剝離2、遵醫(yī)囑應(yīng)用宮縮抑制劑(硫酸鎂、沙丁胺醇等)和止血藥物陰道流情況，間斷吸氧4、監(jiān)測生命體征，宮高腹圍(胎有壓痛，胎心音胎位不清提示病情嚴(yán)重，立即通知醫(yī)生處理)5、孕婦及胎兒情況良好者期待1、內(nèi)出血混合型出血，無陰道流血或僅少量陰道流血2、突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸及腰背疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克表現(xiàn)。3、體征明顯、子宮可大于妊娠周4、胎位捫不清，胎心音消失1、通知醫(yī)生，絕對臥床用品備于床頭3、持續(xù)吸氧，備血、建立有效靜脈通道≥兩條，補(bǔ)液、積極防治休克4、密切觀察生命體征，胎心、胎動2、產(chǎn)后注意陰道出血子宮收縮情況，記錄出血量間4-6分鐘間4-6分鐘向周圍人呼救并：喊醫(yī)生!推向周圍人呼救并：喊醫(yī)生!推搶救車!除顫儀!人10-12次/分鐘有反應(yīng)有反應(yīng)怎么了?"2、檢查脈搏(觸摸頸動脈)<5-10根據(jù)需要進(jìn)行根據(jù)需要進(jìn)行3、檢查呼吸(看、聽、感覺)<10無呼吸維持氣道通暢胸外心臟4、擺好體位：(患者仰臥堅硬平板上；搶救者雙腿跪于(或立于)傷者的一側(cè))5、胸外心臟按壓：兩乳頭連線中點(diǎn)(胸骨中下1/3處),用左手掌根緊貼病人的胸部，兩首重疊，左手五指翹起，雙手伸直，用上身力量用力按壓30次，(按壓頻率至少100次/分，按壓深度至少5cm)6、通氣道(清除口鼻分泌物);打開氣道(仰頭抬頦、雙手抬頜法)7、人口呼吸口對口吹氣2次，每次吹氣持續(xù)1秒，并觀察患者胸廓上抬，潮氣量400—600ml一次吹氣完畢后，松鼻孔，離口，面向胸部，觀察患者胸部8、按壓、通氣比：成人30:2(單人/雙人);嬰幼兒15:2給予1次電除顫后，即做繼續(xù)做CPR,每5組給予1次電除顫后，即做全身麻醉全身麻醉先兆子宮破裂抑制立即行剖宮產(chǎn)術(shù)輸液、給氧、搶救休克①若破口整齊、距破裂時間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能耐受大手術(shù)并行輸卵管結(jié)扎盡快手術(shù)治療感染者應(yīng)行子宮次全切撕傷超過宮頸者，應(yīng)行子宮術(shù)后給予足量有嚴(yán)重休克者應(yīng)盡可能就積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h求助建立兩條可靠的靜脈通道監(jiān)測生命體征和尿量檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血積極尋找原因并處理病因治療抗休克治療宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙擴(kuò)容有效按摩子宮縫合裂傷宮縮劑使用清除直徑>3宮腔水囊或紗厘米血腫條填塞恢復(fù)子宮解剖LYnch及其他子子宮血管結(jié)扎板等出血量>1500ml危重線：三級急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)(麻醉科、血液科、ICU等)尋找出血原因(注意出血原因常為幾種原因的疊加)1、準(zhǔn)確評估出血量2、宮縮情況3、檢查胎盤完整性，必要時搔刮宮腔4、檢查軟產(chǎn)道：檢查陰道壁及后穹隆，如果有裂傷快速縫合，必要時充分暴露并以卵園鉗查宮頸一周補(bǔ)充血容量1、先晶體，后膠體(3:1)2、盡早輸血：先紅細(xì)胞、后血漿(3:1)。依血小板結(jié)果配PLT3、實(shí)時復(fù)查血常規(guī)及凝血情況，決定是否繼續(xù)輸血4、濃縮紅細(xì)胞2U(400ml)升高10g/L血紅蛋白濃縮血小板1U(2000分)升高50*10g/L血小板新鮮冰凍血漿200ml升高0.1g/1纖維蛋白原纖維蛋白原2—4g升高約1g/1纖維蛋白原促進(jìn)子宮收縮的方法有效按摩子宮常用宮縮藥物(依據(jù)出血情況，采取不同組合)宮縮素(≤60u/d)卡貝縮宮素(100ugiv,≤100g/d)欣母沛(250ugim,≤8支/d,間隔30分鐘以上)米索(200—600ug舌下，≤600ug/d)注意藥物禁忌癥和副作用產(chǎn)后出血手止血措施(及時轉(zhuǎn)入手術(shù)室)陰道分娩1、空腔水囊，宮腔填塞2、子宮動脈栓塞3、實(shí)時轉(zhuǎn)入手術(shù)室行開腹手術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)1、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎2、B-lynch縫合等子宮動脈栓塞一般情況處理半坐臥位，留置尿管，記出入量，限制入量，減慢輸液速度行血?dú)夥治?、床旁心電圖、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)聯(lián)系內(nèi)科、麻醉科協(xié)助搶救呼吸支持面罩吸氧必要時無創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管插管、正壓給氧快速強(qiáng)心藥物西地蘭0.2—0.4mhiv;2—4小時重復(fù)0.2—0.4mh24小時飽和量1.2—1.6mg利尿劑速尿20—40mgiv:4—6小時重復(fù)加用口服補(bǔ)鉀鎮(zhèn)靜劑必要時使用嗎啡10mgiH或杜冷丁50mgim注意呼吸情況其他若急性肺淤血，予氨茶堿250mg+生理鹽水100ml靜點(diǎn)常規(guī)擴(kuò)血管藥物、硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明終止妊娠控制心衰后剖宮產(chǎn)終止妊娠是與母親在一起30秒保持體溫，清理氣道，擦干全身，進(jìn)行評估，給予刺激。呼吸困難或呼吸困難或持續(xù)紫紺?暫?；虼雍粑?60秒清理呼吸道，氧飽和度清理呼吸道，氧飽和度監(jiān)測常壓給氧或CPAP復(fù)蘇后護(hù)理是矯正通氣步驟生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)值1分鐘2分鐘生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)值1分鐘2分鐘3分鐘5分鐘10分鐘是考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合矯正通氣步驟矯正通氣步驟胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容量氣胸是給予腎上腺素表搶救流程圖現(xiàn)和癥候盡早呼救!!!啟動孕婦搶救系統(tǒng)組織全院會診相關(guān)科室麻醉科、心內(nèi)科、血液內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科呼吸困難、瀕死感、煩躁不實(shí)CNS嚴(yán)重缺氧、昏迷、抽搐呼吸心跳驟停血壓急劇下降呼吸循環(huán)衰竭寒戰(zhàn)惡心、嘔吐、發(fā)抖、出冷汗胎兒窘迫出血多而不凝、止血困難生命支持救通路，必要時心肺復(fù)蘇；胸外按壓(詳見心肺復(fù)蘇)加壓給氧面罩給氧，氧流量5-10L/分必要時無創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管插請麻醉科協(xié)助開放靜脈配血完善化驗(yàn)必要時靜脈切開留取化驗(yàn)，選擇時機(jī)留取腔靜脈心腔血血常規(guī)、PT、APTT、FIB、配血、血?dú)夥治鲆悦鞔_診斷留置尿管監(jiān)測尿量，記錄出入量抗過敏氫化可的松200-300mg+5%葡(起效慢作用時間長)有糖注射液100ml靜脈維持，每日用量<300mg緩解肺動脈高壓解除支氣管痙攣1.首選鹽酸罌粟堿30-90mg用量<300mg2.氨茶堿250mg+5%葡萄糖靜3.阿托品1-2mgiv(心率>120iv,100-200mg+5%葡萄糖溶液100ml靜脈維持，每日脈點(diǎn)滴/分慎用)抗休克1.開放中心靜脈，監(jiān)測CVP滴速20-40ml/min)分子右旋糖酐、706代血漿(最大30ml/Kg)(<1000ml,防治DIC新鮮血漿可不再補(bǔ)充)2.盡早議血液科指導(dǎo)下使用)肝素5小板、纖維蛋白原2-4g/次，凝血酶原復(fù)合物(如有使用肝素：12.5-25mg+生理鹽水250ml快速靜點(diǎn)(建控制心衰1.西地蘭0.2-0.4mgiv2.速尿20mg(充分?jǐn)U容后)3.注意出入量C-A-B動(5-10s)呼叫(上級醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師)孕婦左側(cè)躺于硬質(zhì)平面(30°)2分鐘高效CPR,5個周期后在評估C:胸外按壓(>5cm>100次/分)2.4分鐘復(fù)蘇不成功，如胎兒存活可進(jìn)行死3.注意其他因素，如孕期宮縮抑制劑(鎂中毒)立即呼救，上級醫(yī)師及3名護(hù)士到場設(shè)立特護(hù)專人記錄如有外傷面罩給氧留置尿管如骨折、燒傷、咬舌癲癇、腦血管意外、記出入量心電監(jiān)護(hù)等，請相關(guān)科室會診羊水栓塞、癔癥等1.移動方便搶救的房間，將患者左側(cè)臥位(30°)2.開放2條靜脈，其中1條接輸血器3.完善化驗(yàn)：血尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血功能、血?dú)夥治龅?.搶救用藥：(詳見附表)(1)解痙(2)鎮(zhèn)靜(3)降壓：血壓應(yīng)降至140-150/90-100mmHg(4)降顱壓(5)抗心衰控制抽搐后，應(yīng)盡早終止妊娠(1)解痙負(fù)荷量硫酸鎂：2.5-5.0g,25%硫酸鎂20ml葡萄糖注射液100ml快滴注或+10%葡萄糖20ml靜推(15至20分)繼而：1-2g/h靜點(diǎn)維持，25%硫酸鎂40ml/80ml+5%葡萄糖注射液500ml,或夜間睡眠前停用靜脈改為肌肉注射，25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌肉注射24h硫酸鎂總量25-30g/(2)鎮(zhèn)靜嗎啡10mgih地西泮：抽搐反復(fù)發(fā)作時使用，靜脈小壺或靜脈點(diǎn)滴但需要注意呼吸，神經(jīng)內(nèi)科專家會診(3)降壓硝普鈉10mg+生理鹽水100ml靜滴，0.25ug/kg/min,每5分鐘增加0.25-0.5ug/kg/min,最大速度不超過800ug/min或尼卡地平注射液60mg+生理鹽水100ml靜滴，2