國(guó)家衛(wèi)健委中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀外科部分

01一、規(guī)范概述三、治療原則二、病因和診斷四、手術(shù)細(xì)節(jié)目錄03020405五、并發(fā)癥和處理參考內(nèi)容六、隨訪和預(yù)后目錄0706內(nèi)容摘要結(jié)直腸癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，隨著人們生活方式的改變和環(huán)境因素的影響，其發(fā)病率逐年上升。為了規(guī)范結(jié)直腸癌的診療流程，提高治療效果，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》。本次演示將對(duì)外科部分進(jìn)行詳細(xì)解讀，幫助大家更好地理解并遵循規(guī)范進(jìn)行治療。一、規(guī)范概述一、規(guī)范概述《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》于2021年發(fā)布，適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。規(guī)范圍繞結(jié)直腸癌的病因、診斷、治療、隨訪和預(yù)后等方面提供了具體的指導(dǎo)建議，以確?；颊叩玫揭?guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化的診療。二、病因和診斷二、病因和診斷結(jié)直腸癌的病因復(fù)雜，主要包括遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等多方面因素。規(guī)范提出，對(duì)于出現(xiàn)大便習(xí)慣改變、血便等癥狀的患者應(yīng)警惕結(jié)直腸癌的可能性。對(duì)于高危人群，如家族中有結(jié)直腸癌病史，應(yīng)定期進(jìn)行腸鏡檢查。二、病因和診斷診斷方面，規(guī)范強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科聯(lián)合診斷的重要性。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。其中，病理學(xué)檢查是確診結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。三、治療原則三、治療原則結(jié)直腸癌的治療以手術(shù)為主，輔以放療、化療、免疫治療等綜合治療手段。規(guī)范詳細(xì)闡述了各種治療方式的應(yīng)用場(chǎng)景和優(yōu)缺點(diǎn)。三、治療原則手術(shù)治療方面，規(guī)范明確提出要根據(jù)患者的腫瘤部位、分期、全身狀況等因素選擇合適的手術(shù)方式。手術(shù)方式主要有局部切除、根治性切除和造口術(shù)等。對(duì)于早期結(jié)直腸癌，局部切除可達(dá)到較好的治療效果；對(duì)于中晚期患者，需行根治性切除以提高生存率。造口術(shù)則主要用于無(wú)法耐受手術(shù)或發(fā)生腸梗阻的患者，以解除腸道梗阻。三、治療原則輔助治療方面，規(guī)范推薦術(shù)后進(jìn)行一定周期的化療和放療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。新輔助治療適用于腫瘤分期較晚的患者，通過(guò)術(shù)前放療或化療使腫瘤降期，提高手術(shù)切除率和生存率。三、治療原則姑息治療主要用于晚期患者，旨在緩解癥狀、減輕痛苦和提高生活質(zhì)量。規(guī)范強(qiáng)調(diào)，姑息治療應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，包括疼痛控制、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)等方面。四、手術(shù)細(xì)節(jié)四、手術(shù)細(xì)節(jié)在手術(shù)過(guò)程中，規(guī)范對(duì)麻醉方式、手術(shù)切口、術(shù)中操作等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。四、手術(shù)細(xì)節(jié)麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)需求進(jìn)行評(píng)估。一般情況下，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉是常用的麻醉方式，可有效減少術(shù)中疼痛和術(shù)后并發(fā)癥。四、手術(shù)細(xì)節(jié)手術(shù)切口的選擇要考慮到腫瘤部位、暴露充分、便于操作等因素。對(duì)于低位直腸癌，可選擇經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切口；對(duì)于中高位結(jié)直腸癌，可選擇經(jīng)腹肛門(mén)部切口或胸腹聯(lián)合切口。四、手術(shù)細(xì)節(jié)術(shù)中操作要嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則，避免腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散。在切除腫瘤時(shí)，要保證足夠的切緣距離；在縫合腸管時(shí)，要保證吻合口的血供和防止吻合口漏的發(fā)生。五、并發(fā)癥和處理五、并發(fā)癥和處理結(jié)直腸癌手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括出血、感染、吻合口漏等。對(duì)于出血，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血并合理使用止血藥物；對(duì)于感染，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，同時(shí)給予抗生素治療；對(duì)于吻合口漏，應(yīng)充分引流腹腔內(nèi)積液，加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)重者需行手術(shù)治療。五、并發(fā)癥和處理為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的全身狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定詳細(xì)的手術(shù)方案；術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時(shí)處理異常情況。六、隨訪和預(yù)后六、隨訪和預(yù)后結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪和預(yù)后評(píng)估是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。規(guī)范建議術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的隨訪計(jì)劃，包括隨訪時(shí)間、內(nèi)容和方法等。一般情況下，術(shù)后3年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，3年后每半年進(jìn)行一次隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查等。六、隨訪和預(yù)后預(yù)后因素主要包括腫瘤分期、分化程度、手術(shù)方式、全身狀況等。早期結(jié)直腸癌患者通過(guò)根治性切除可獲得較好的生存率；中晚期患者則需綜合治療以提高生存率。此外，患者的全身狀況和治療方法也會(huì)影響預(yù)后效果。參考內(nèi)容內(nèi)容摘要近年來(lái)，結(jié)直腸癌的外科治療取得了顯著的進(jìn)步。這些進(jìn)步主要包括對(duì)解剖認(rèn)識(shí)的不斷深入、外科治療理念的進(jìn)步、新的治療理念的出現(xiàn)以及分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展。本次演示將介紹這些進(jìn)展的最新情況。一、結(jié)腸癌的完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)一、結(jié)腸癌的完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)自Hohenberger于2009年提出結(jié)腸癌的CME原則以來(lái)，CME已被作為結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療原則進(jìn)行推薦。雖然有些薈萃分析和一些非隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了CME手術(shù)可以顯著改善結(jié)腸癌的預(yù)后，但是始終缺乏令人信服的手術(shù)質(zhì)量控制和隨機(jī)對(duì)照研究。然而，近年來(lái)，一些RCT研究顯示了CME手術(shù)和非CME手術(shù)的安全性相當(dāng)，但有更多的淋巴結(jié)獲取和標(biāo)本長(zhǎng)度。一、結(jié)腸癌的完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)最大樣本的當(dāng)屬我國(guó)北京協(xié)和醫(yī)院肖毅教授牽頭的一項(xiàng)多中心比較腹腔鏡CME和D2手術(shù)在右半結(jié)腸中的研究(RELARC)，共納入495例腹腔鏡CME和500例腹腔鏡D2手術(shù)，其短期結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血和并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有差異，且CME組Ⅲb級(jí)以上術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，但術(shù)中血管損傷發(fā)生率稍高，腫瘤學(xué)結(jié)局有待長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。二、功能保護(hù)的進(jìn)展二、功能保護(hù)的進(jìn)展結(jié)直腸癌外科治療的另一個(gè)趨勢(shì)是功能保護(hù)。隨著新輔助放化療以及術(shù)后輔助治療的加入，結(jié)直腸癌患者的治療效果越來(lái)越好，顯示出了較好的局部控制率和腫瘤生存結(jié)果，但中低位直腸癌患者術(shù)后LARS綜合征的發(fā)生和轉(zhuǎn)流性造口限制了患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，器官保存策略得到了越來(lái)越多外科醫(yī)生的認(rèn)可。二、功能保護(hù)的進(jìn)展對(duì)于新輔助治療后的臨床完全緩解(cCR)或近臨床完全緩解(near-cCR)患者可以采用局部切除(LE)或等待觀察(W&W)的治療策略實(shí)現(xiàn)功能保護(hù)，可提高患者的生活質(zhì)量而不影響患者預(yù)后。LE方面，LE作為一種全系膜忽略的外科治療方法，打破了長(zhǎng)期以來(lái)TME的原則，但需權(quán)衡局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。TAUTEM研究揭示了局部早期的直腸癌經(jīng)過(guò)術(shù)前放化療+經(jīng)肛門(mén)內(nèi)窺鏡LE手術(shù)治療患者的并發(fā)癥和住院率顯著減低，明顯改善了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。二、功能保護(hù)的進(jìn)展PKUCH-R01研究結(jié)果也顯示對(duì)于高選擇的MRI低風(fēng)險(xiǎn)直腸癌經(jīng)過(guò)放化療加鞏固CAPEOX治療，采用W&W或LE策略，3年器官保存率可達(dá)67.2%。因此對(duì)于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的患者，可以進(jìn)行患者參與決策的微創(chuàng)或非手術(shù)治療，需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證這一結(jié)果。在部分患者中采用免疫治療可獲得超過(guò)半數(shù)的病理學(xué)完全緩解，也為后續(xù)器官保留奠定了很好的基礎(chǔ)。三、精準(zhǔn)醫(yī)療觀念三、精準(zhǔn)醫(yī)療觀念隨著結(jié)直腸外科精準(zhǔn)醫(yī)療觀念的深入人心，液體活檢已經(jīng)用于術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷。在未來(lái)的精準(zhǔn)醫(yī)療觀念中，基因檢測(cè)將會(huì)起到更重要的作用?；驒z測(cè)可以預(yù)測(cè)患者的預(yù)后、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及是否對(duì)某些藥物敏感等信息。例如，某些基因突變可能導(dǎo)致患者對(duì)某些藥物不敏感或耐藥，因此基因檢測(cè)可以幫助醫(yī)生選擇最適合患者的治療方案。因此，未來(lái)結(jié)直腸外科的精準(zhǔn)醫(yī)療將更加依賴于分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用。三、精準(zhǔn)醫(yī)療觀念總之，結(jié)直腸癌的外科治療進(jìn)展非常迅速，在手術(shù)技術(shù)、功能保護(hù)和精準(zhǔn)醫(yī)療觀念等方面都取得了顯著的進(jìn)步。未來(lái)，隨著新技術(shù)和新理念的不斷涌現(xiàn)和應(yīng)用，結(jié)直腸癌的外科治療將會(huì)更加完善和精準(zhǔn)。內(nèi)容摘要結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著生活方式的改變和環(huán)境因素的影響，其發(fā)病率逐年上升。為了規(guī)范結(jié)直腸癌的診治，多個(gè)國(guó)家和組織制定了相應(yīng)的診治指南。本次演示將對(duì)結(jié)直腸癌診治指南中的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行解讀，以期幫助臨床醫(yī)生更好地了解和應(yīng)用指南。一、背景介紹一、背景介紹結(jié)直腸癌診治的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)：結(jié)直腸癌的診治涉及到多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，包括外科、內(nèi)科、放療、影像等。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，結(jié)直腸癌的診治水平得到了顯著提高。然而，仍存在一些問(wèn)題和挑戰(zhàn)，如診斷不及時(shí)、過(guò)度治療、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。因此，需要探討更加合理的診治策略和方法。二、指南概述二、指南概述結(jié)直腸癌診治指南是為了規(guī)范結(jié)直腸癌的診治而制定的指導(dǎo)性文件。指南包含了結(jié)直腸癌的早期篩查、診斷、分期、治療及隨訪等方面的內(nèi)容，涵蓋了結(jié)直腸癌診治的全過(guò)程。指南的適用范圍包括結(jié)直腸癌的診斷與治療，推薦意見(jiàn)基于最新的臨床研究證據(jù)和專家共識(shí)。三、熱點(diǎn)解讀三、熱點(diǎn)解讀1、早期篩查：指南推薦，對(duì)于高危人群應(yīng)進(jìn)行結(jié)直腸癌的早期篩查。高危人群包括年齡大于50歲、家族遺傳史、慢性腸道炎癥等。早期篩查的方法包括大便隱血試驗(yàn)、結(jié)腸鏡等。三、熱點(diǎn)解讀2、診斷與分期：指南提出，結(jié)直腸癌的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)檢查。在分期方面，建議根據(jù)TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，以指導(dǎo)治療方案的選擇。三、熱點(diǎn)解讀3、手術(shù)治療：指南推薦，結(jié)直腸癌的手術(shù)治療應(yīng)采用根治性切除手術(shù)，并根據(jù)腫瘤部位、分期等因素選擇合適的手術(shù)方式。對(duì)于早期腫瘤，可選擇內(nèi)鏡下切除。三、熱點(diǎn)解讀4、放療與化療：指南指出，放療和化療在結(jié)直腸癌的治療中具有重要地位。對(duì)于局部晚期腫瘤，放療可提高局部控制率，化療則可延長(zhǎng)生存期。三、熱點(diǎn)解讀5、靶向治療與免疫治療：近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)和免疫學(xué)的發(fā)展，靶向治療和免疫治療成為結(jié)直腸癌治療的新熱點(diǎn)。指南推薦，對(duì)于特定基因突變或免疫標(biāo)記物陽(yáng)性的患者，可選擇相應(yīng)的靶向治療或免疫治療。四、啟示與建議四、啟示與建議通過(guò)對(duì)結(jié)直腸癌診治指南的熱點(diǎn)解讀，我們可以得出以下啟示和建議：1、加強(qiáng)高危人群的早期篩查，提高結(jié)直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)率；2、完善診斷與分期評(píng)估，為治療方案的選擇提供依據(jù)；2、完善診斷與分期評(píng)估，為治療方案的選擇提供依據(jù)；3、重視多學(xué)科聯(lián)合治療，綜合運(yùn)用手術(shù)、放療、化療等多種手段；2、完善診斷與分期評(píng)估，為治療方案的選擇提供依據(jù)；4、靶向治療和免疫治療等新興領(lǐng)域，為患者提供更多有效的