醫(yī)院感染暴發(fā)報告及解決制度一、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：1、出現醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應立刻報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科應于第一時間達成現場進行調查解決（空間分布、人間分布、時間分布、暴發(fā)因素與分析），采用有效方法，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。2、發(fā)現下列情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病防止控制機構報告；縣級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應當于24小時內逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。1)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。3、省級衛(wèi)生行政部門接到報告后組織專家進行調查，確認發(fā)生下列情形的，應當于24小時內上報至衛(wèi)生部。1)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；2)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接造成患者死亡；3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)造成3人以上人身損害后果。4、發(fā)生下列情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的規(guī)定，在2小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病防止控制機構報告。所在地的縣級衛(wèi)生行政部門確認后，應當在2小時內逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。省級衛(wèi)生行政部門進行調查，確認發(fā)生下列情形的，應當在2小時內上報至衛(wèi)生部。1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。5、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和解決。6、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述方法外，應嚴格遵照原則防止，主動查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護方法；明確病原體后再按照該病原體的傳輸途徑實施對應的消毒隔離方法，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。二、發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時，應采用下列控制方法：1、臨床科室必須及時查找因素，協(xié)助調查，并執(zhí)行控制方法。2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢查科微生物室人員及時進行流行病學調查解決，基本環(huán)節(jié)為：1）證明流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率明顯高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染普通發(fā)病水平，則證明有流行或暴發(fā)；2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員進行病原學檢查、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及有關標本的采集等；3）查找引發(fā)感染的因素：對感染病人及周邊人群進行具體流行病學調查；4）制訂和組織貫徹有效的控制方法：涉及對病人做適宜治療，進行對的的消毒解決，必要時隔離病人甚至暫停接受新病人；5）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的因素推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查成果和采用方法的效果綜合作出判斷；6）寫出調查報告，總結經驗，制訂防備方法。3、院長或主管院長接到報告后，應及時組織有關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面給與確保。同時，采用得力方法，主動救治患者。醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急預案總則（一）、目的有效防止和及時控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件，規(guī)范和指導暴發(fā)時間應急解決工作，最大程度地減少暴發(fā)事件造成的危害，保障患者身體健康和生命安全。（二）、合用范疇本預案合用于我院醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應急解決。（三）、應急組織由院領導、醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染管理科、藥械科以及總務科等有關部門重要負責人構成應急解決領導小組；醫(yī)院感染暴發(fā)疫情發(fā)生后，根據疫情分級響應程序，應急解決領導小組醫(yī)院感染暴發(fā)疫情應急解決工作的組織管理、指揮和協(xié)調，組織有關人員會診，提出診治意見及整治方法；負責向上級衛(wèi)生行政部門的報告。領導小組名單：組長：劉青強副組長：高俊王冰鄭旭歌史文獻袁麗湘王向陽郭亞偉成員：（排名不分先后）：南院區(qū)席孟杰李曉歡王好杰張利歌趙志紅楊紅霞岳紅軍張亞洲趙素省杜旭昶焦玉霞趙武利郭旭升程相震邱紅莉楊正偉張盤香魏占勛范建鎖龐孝奇宋振華焦貫虹李曉燕郭敏杰邢曉娟郭鵬趙勝斌黃東旭北院區(qū)邵彩霞趙曉萍李冠博麻娟李萍焦志恒劉菊劉興濤史誠智鄭志彬邢志斌呂武全郭志強李建剛段國強張兵杰常俊杰韓殿冰韓浩峰薛嬌萍閆璐璐劉俊峰張江敏王輝盧超峰張利濤衡旭民王鳳玲韓利杰陳敏王杰司占立申向陽1、應急辦公室設在醫(yī)院感染管理科，其職責重要是及時精確地完畢醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測及調查工作；及時精確地傳達領導小組的決定和督查；做好有關統(tǒng)計；及時完畢暴發(fā)事件的調查報告；負責上下級和院內的聯系及協(xié)調工作以及負責提供消毒隔離技術支持和監(jiān)督貫徹消毒隔離方法，做好疫情控制和調查評定等有關工作。醫(yī)院感染管理科組員：南院區(qū)李曉歡相杰斌北院區(qū)邵彩霞趙曉萍丁娜范晨露朱志航3、醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)療救治小組組長：李冠博王好杰副組長：麻娟張利歌成員：（排名不分先后）：南院區(qū)席孟杰王好杰岳紅軍張亞洲趙素省郭鵬杜旭昶焦玉霞趙武利郭旭升程相震楊正偉張盤香范建鎖宋振華焦貫虹北院區(qū)韓殿冰劉興濤李萍焦志恒劉菊史誠智鄭志彬邢志斌呂武全郭志強李建剛段國強張兵杰?？〗茼n利杰韓浩峰薛嬌萍閆璐璐劉俊峰張江敏王輝張利濤盧超峰衡旭民王鳳玲姚志營職責：負責對疑似病例進行會診、討論，明確診療并主動進行救治；負責對本預案的啟動及終止提出建議。調度各科衛(wèi)生技術力量（醫(yī)務科負責醫(yī)師調度，護理部負責護士調度），保障救治感染患者工作的開展。負責病人分流轉運及轉運途中的醫(yī)療監(jiān)護。防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。根據事態(tài)發(fā)展及調查成果完善診療方案。4、消毒隔離及醫(yī)療護理小組組長：麻娟張利歌成員：（排名不分先后）：南院區(qū)王金改時素紅陳培培田素俠李延輝董杉杉楊志敏郭彥娜柴果果鄧俊芳段佳佳張曉改李梅香馬會鮮郭俊紅趙艷紅北院區(qū)靳彩娜李萍張峰利莊亞敏靳紅珍劉英英張昊昊張利白鳳娟閆可可丁素軍丁佳佳趙曉芳韓曉培趙麗君李慧玲馬歡歡裴建陽王丹丹張曉麗楊曉燕職責：根據事件性質，負責消毒、隔離、防護技術指導和具體消毒隔離方法的貫徹工作。協(xié)助調查醫(yī)院感染發(fā)生因素，做好標本采集。5、流調小組組長：邵彩霞趙曉萍李曉歡成員：檢查科微生物室醫(yī)師，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)科室監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士。職責：進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。負責對感染病例發(fā)生地點、時間、涉及人數、重要癥狀和體征、可能因素等信息進行調查、收集、整頓和報告。6、后勤保障組組長：王向陽鄭旭歌成員：（排名不分先后）：南院區(qū)趙勝斌宋帥兵張榮強北院區(qū)陳敏王杰司占立申向陽職責：負責消毒、隔離防護、救治藥品等物資的應急供應。在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，設備科、總務科、藥劑科應在4小時內立刻對醫(yī)療設備、防護器材、藥品、消毒藥械等進行庫存檢查、質量檢修，根據庫存狀況領導小組的進一步安排，進行緊急采購。二、醫(yī)院感染暴發(fā)事件的鑒定原則、終止條件以及分級（一）鑒定原則在短時間內同一病區(qū)持續(xù)發(fā)生3例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例，即啟動應急解決工作。（二）終止條件末例醫(yī)院感染病例發(fā)生后通過最長潛伏期無新的病例出現，即可終止應急解決工作。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)事件疫情分級Ⅰ級1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染；Ⅱ級1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接造成患者死亡；3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)造成3人以上人身損害后果；Ⅲ級1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；三、醫(yī)院感染暴發(fā)事件監(jiān)測報告醫(yī)護人員發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，應當及時向病區(qū)主任報告，病區(qū)主任分析狀況后必須及時向醫(yī)院感染管理科報告。四、醫(yī)院感染暴發(fā)事件的緊急報告程序（一）、當疑有或出現醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，經治醫(yī)生應立刻向本科室主任報告，并立刻填表報告醫(yī)院感染管理科。（二）、科室在短時間內（一周）發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接造成患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)造成3人以上人身損害后果；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；科室應以最短的時間內向醫(yī)院感染管理科或者醫(yī)院總值班報告（上班時間報醫(yī)院感染管理科，下班及節(jié)假日報醫(yī)院總值班）。（三）、醫(yī)院感染管理科接到科室報告后應立刻向醫(yī)院感染暴發(fā)應急領導小組組長報告，并向醫(yī)務科等有關部門通報。（四）、醫(yī)院感染管理科立刻組織人員到現場進行感染調查及檢測工作。（五）、經調查及醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置專家證明為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院應在12小時內報告市衛(wèi)生局及市疾控中心。（六）、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定報告。五、應急響應醫(yī)院感染暴發(fā)事件疫情分級響應程序Ⅰ級：接到病區(qū)負負責人報告后，醫(yī)院感染管理科立刻到現場應急解決，同時向應急解決領導小組報告，應急解決領導小組到現場調查，各有關部門貫徹各項應急方法；由應急解決領導小組組長負責宣布啟動Ⅰ級應急響應，通過書面告知向有關部門公布信息；經調查核算后，于2小時內向市衛(wèi)生局和市疾控中心報告。Ⅱ級：接到病區(qū)負責任報告后，醫(yī)院感染管理科盡快到現場應急解決，同時向應急解決領導小組報告，應急解決領導小組到現場調查，各有關部門貫徹各項應急方法；由應急解決領導小組副組長負責宣布啟動Ⅱ級應急響應，通過書面告知向有關部門公布信息；經調查核算后，于12小時內向市衛(wèi)生局和市疾控中心報告。Ⅲ級：接到病區(qū)負責人報告后，醫(yī)院感染管理科到現場調查，提出具體的消毒隔離方法和組織實施，同時向應急解決領導小組報告，由應急解決領導小組副組長負責宣布啟動Ⅲ級應急響應，通過書面告知向有關部門公布信息；經調查核算后，于12小時內向市衛(wèi)生局和市疾控中心報告。六、應急解決程序對醫(yī)院感染暴發(fā)疫情堅持“邊急救、邊調查、邊解決、邊核算”的原則，以最有效的方法控制事態(tài)的發(fā)展。具體做好下列工作：（一）、主動開展對醫(yī)院感染病人和疑似病人的診治工作，及時排除或確診疑似病人，對危重病例主動救治或根據病情及時轉診；（二）、對醫(yī)院感染病例實施分類隔離管理，隔離病房標示清晰；（三）、根據感染病例的傳輸途徑加強消毒工作；（四）、及時開展流行病學調查工作；（五）、根據初步掌握的資料，排查潛在的傳染源；（六）、病區(qū)暫停收治新病人，暫停病區(qū)外康復訓練活動；（七）、必要時對易感病人和工作人員實施防止性用藥；（八）、做好醫(yī)療廢物解決工作，避免交叉感染和污染擴大；（九）、加強工作人員個人防護，配備必要的防護用品，指導工作人員采用對的的防護方法；（十）、及時向職工通報醫(yī)院感染事件的防控狀況，做到公開、透明、及時；（十一）、對未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的病區(qū)采用防止方法，避免疫情蔓延。七、醫(yī)院感染暴發(fā)應急解決方法（一）、醫(yī)院感染專職人員主動開展調查，根據有關數據，分析可能的感染源和感染途徑。（二）、科室應根據擬定或初步擬定的感染源和感染途徑，及時采用有效的解決和控制方法，并對解決方法進行持續(xù)監(jiān)測。當感染源和感染途徑不明確時能夠針對可能的感染源和感染方法，在不停止調查的同時，采用比較廣泛的控制方法，并根據調查成果不停修正評價。（三）、主動救治患者，實施感染病人和普通病人分開管理，對疑似病人及時排除或確診。同時保護易動人群，避免感染進一步擴散。（四）、協(xié)助疾控人員開展標本的采集、流行病學調查工作。（五）、貫徹醫(yī)院感染控制方法，做好醫(yī)院內醫(yī)院感染病原體污染場合消毒隔離、個人防護、醫(yī)療廢物和污水解決工作，避免進一步交叉感染和污染。（六）、及時向本地衛(wèi)生行政部門和疾控中心報告事件進展狀況。（七）、做好病例分析與總結，積累診療治療的經驗。八、善后評定暴發(fā)事件結束后，醫(yī)院感染管理科組織有關人員對暴發(fā)事件的解決狀況進行評定。評定內容重要涉及事件概況、現場調查解決概況、病人救治狀況、所采用的方法的效果評價、應急解決過程中存在的問題和獲得的經驗及改善建議。評定報告根據時間分級報告醫(yī)院領導和（或）上級部門。根據國家的有關法律法規(guī)、暴發(fā)事件的形勢變化和實施中發(fā)現的問題及時進行更新、修訂和補充。本預案自公布之日起執(zhí)行。醫(yī)院感染暴發(fā)處置原則操作規(guī)程醫(yī)院感染管理科接到發(fā)生醫(yī)院感染聚集性事件的報告時，應主動進行流行病學調查，分析可能的傳輸環(huán)節(jié)，并采用防止控制方法?；经h(huán)節(jié)以下。一、初步定義和擬定病例：確切定義感染病例，便于后期行流行病學調查。首先應明確感染部門、人群和病原體，全部的病例均要確診，與最初制訂的感染病例相核對。二、制訂控制方法：在流行病學調查的同期制訂和組織貫徹有效的控制方法，并告知有關部門予以貫徹。涉及為患者做適宜治療，進行對的的消毒解決，必要時隔離患者甚至暫停接受新患者或關閉手術室；并隨時調查監(jiān)測新發(fā)病例。三、標本收集：對感染患者、接觸者、可疑感染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等行病原學檢查，如環(huán)境中檢測到病原體，必要時行脈沖場凝膠電泳以檢測其同源性。四、流行病學調查：對感染患者及周邊人群進行具體流行病學調查，涉及患者的基礎狀況、癥狀、體征、醫(yī)院感染有關危險因素。五、繪制流行曲線：分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；繪制出以時間為橫坐標(時間界限視疾病潛伏期而定)、發(fā)病人數為縱坐標的流程圖；繪出醫(yī)院感染暴發(fā)病例在病區(qū)內的分布圖。六、完畢初步的調查：找到適宜的流行病學辦法，常規(guī)以病例對照研究為宜。分析流行或暴發(fā)的因素，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，選擇適宜的對照組并同樣調查其有關因素，進行統(tǒng)計分析，查找可能的危險因素。七、控制方法的執(zhí)行和效果評定：采用方法后，應監(jiān)測感染發(fā)生狀況，觀察有無新發(fā)病例出現。如果尚有新發(fā)病例出現，應當檢查所采用的方法與否得到及時嚴格執(zhí)行，或者重新評定調查成果與否對的。八、書寫調查報告，總結經驗，制訂防備方法，報告內容以下。(1)流行或暴發(fā)感染病例的概括及現場工作狀況描述；(2)重要假設；(3)臨床、流行病學及實驗室資料分析的結論；(4)流行或暴發(fā)的來源與范疇；(5)感染控制和防止方法及其效果；(6)經驗教訓。醫(yī)院感染暴發(fā)報告解決流程圖短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例及時報告醫(yī)院感染管理科組織院感管理小組流行病學調查確認醫(yī)院感染暴發(fā)隔離病人加強消毒并查找感染因素報告分管院長制訂控制方法并實施按《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》規(guī)定進行上報寫出調查報告、制訂防備方法一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一、各科所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入或試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。二、醫(yī)院感染管理科認真推行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收解決的監(jiān)督檢查職責。三、醫(yī)院購入的一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從獲得省級以上藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產公司許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》和生產公司或獲得《醫(yī)療器械經營許可證》的經營公司購進合格的產品。四、各科使用的一次性使用（進口）無菌醫(yī)療用品，應含有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》。五、醫(yī)院在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，采購部門必須對下列四個環(huán)節(jié)的質量進行驗收：①訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產公司和經營公司相一致，查驗每箱（包）產品的檢查合格證；②產品的內外包裝應完好無損；③包裝標記應符合國標（GB）15979-1995、GB15980-1995、GB8939-1999、YY/T0313-1998；④進口產品應有中文標記。六、設備科要建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度，統(tǒng)計產品名稱、型號、規(guī)格、數量、單價、產品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、每次訂貨與到貨的時間、供需雙方經辦人簽名等。七、供應室除上述第6條規(guī)定外，應設立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，負責向全院發(fā)放。建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出人庫登記制度，有助于跟蹤追查。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品應寄存于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20～25cm；距天花板≥50cm；距墻壁≥5cm；按失效期的先后次序碼放，嚴禁與其它物品混放，不得將標記不清、包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放到臨床使用。九、臨床使用一次性使用無菌醫(yī)療用品前，應認真檢查包裝標記與否符合原則。十、配合上級管理部門和有關職能部門對消毒藥械（一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理）檢查和督導。十一、使用后的一次性醫(yī)療用品必須按照國務院、衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理規(guī)定收集、暫存、轉運和最后處置，嚴禁與生活垃圾混放避免回流市場。（詳見醫(yī)療廢物管理應急預案）消毒藥械的管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會負責消毒、滅菌藥械的購進、使用、監(jiān)督管理。二、醫(yī)院感染管理科按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。三、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果和使用期進行抽查，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會報告并提出改善方法。四、設備科應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗（保管）所需證件，監(jiān)督進貨質量。五、設備科必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。六、科室建立使用消毒器械的登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定時消毒效果的監(jiān)測成果以備查驗。七、使用部門應嚴格掌握消毒、滅菌藥械的使用范疇、辦法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制辦法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現問題及時向醫(yī)院感染管理辦公室報告。八、應急預案：1.醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時（小包裝有無破損、失效、產品有內外包裝不相符合）等產品質量和安全性方面的問題，應立刻停止使用。發(fā)現問題應及時向醫(yī)院感染管理科和采購部門報告，不得自行做退換貨解決。2.臨床使用中如發(fā)生熱原反映、感染或其它異常狀況時，應立刻停止使用，并按規(guī)定具體統(tǒng)計現場狀況，并報告醫(yī)院感染管理辦公室、藥劑科和采購部門。3.①藥劑科按照發(fā)放時登記批號，追蹤至科室。②護理部通過網絡（電話）在線向臨床科室發(fā)出緊急收回告知。醫(yī)院感染病例報告制度一、發(fā)現醫(yī)院感染病例時，主管醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染管理小組負責人報告，并于24小時內填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。二、醫(yī)院感染管理科發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時，應及時報告主管院長和醫(yī)院感染管理委員會，并通報有關部門。三、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行上報，并做好預防止與控制制工作。四、臨床科室醫(yī)院感染管理小組負責人應配合醫(yī)院感染管理科工作，發(fā)現潛在感染因素時，應及時采用有效方法。五、醫(yī)院感染管理科接到報告后及時與檢查科聯系，理解臨床標本細菌培養(yǎng)成果，掌握細菌耐藥狀況，指導臨床及時采用方法。附件：醫(yī)院感染病例報告流程醫(yī)院感染病例報告流程發(fā)現醫(yī)院感染病例發(fā)現醫(yī)院感染病例主管醫(yī)師報告主管醫(yī)師報告科室醫(yī)院感染管理小組組長科室醫(yī)院感染管理小組組長填寫醫(yī)院感染病例上報卡填寫醫(yī)院感染病例上報卡醫(yī)院感染管理科指導查找因素醫(yī)院感染管理科指導查找因素采用有效控制方法采用有效控制方法多重耐藥菌管理制度一、制訂《多重、泛耐藥細菌醫(yī)院感染管理控制制度》和針對常見多重耐藥菌感染患者的隔離方法。定時對上述控制方法的執(zhí)行進行督導、檢查、反饋、分析和改善。二、對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊哌M行監(jiān)測，檢查科微生物室將細菌耐藥性成果及時反饋到醫(yī)務人員，并每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏狀況。三、制訂多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作機制，由醫(yī)教科牽頭，定時召開有醫(yī)院感染管理科、檢查科、藥械科、臨床科室參加的多重耐藥菌管理聯席會，對管理方面存在的問題定時分析、反饋、持續(xù)改善。四、對醫(yī)務人員進行多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及防止與控制方法等知識培訓。多重耐藥菌醫(yī)院感染防止與控制方法一、多重耐藥菌感染的防止控制方法醫(yī)院感染管理科制訂《感染或定植多重耐藥菌病人的消毒隔離方法》，并督促貫徹，防止和控制多重耐藥菌傳輸的具體方法以下：（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-）。醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或解決其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。（二）嚴格實施隔離方法臨床科室根據檢查報告單成果，發(fā)現感染或定植患者，在隔離房間門上或MDRO患者的病床欄粘貼接觸隔離標記，由科室負責人負責病區(qū)內的MDRO患者的接觸隔離方法的貫徹狀況，感控醫(yī)師（質控醫(yī)師）和護士（質控護士）應主動配合。1、應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離方法，首選單間隔離，也能夠將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房局限性時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功效克制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。2、設立隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標記，避免無關人員進入。3、進行床邊隔離時，在床欄上粘貼接觸隔離標記，以提示醫(yī)務人員以及家眷。當實施床旁隔離時，應先診療護理其它病人，MDRO感染病人安排在最后。4、應盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務人員數量。最佳限制每班診療病人者為醫(yī)生、護士各一人，全部診療盡量由他們完畢，涉及標本的采集。5、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。6、對于普通醫(yī)療器械（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其它不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒。7、進行床旁診療（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完畢后用消毒劑進行擦拭。8、如病人需離開隔離室進行診療、治療，都應先電話告知有關科室，方便他們作好準備，避免感染的擴散。在把該病人轉送去其它科室時，必須由一名工作人員陪伴，并向接受方闡明對該病人應使用接觸傳輸防止方法。接受部門的器械設備在病人使用或污染后同樣應當根據以上辦法進行清潔消毒。9、凡有多重耐藥菌感染的病人進行手術時，手術醫(yī)生必須在手術告知單上注明，手術結束后按規(guī)定進行嚴格的終未解決。10、如果采用以上控制方法，但傳輸仍然繼續(xù)時，該病區(qū)應暫停止收治病人，對環(huán)境進行徹底清潔消毒與評定。（三）恪守無菌技術操作規(guī)程醫(yī)務人員應當嚴格恪守無菌技術操作規(guī)程，特別是在實施多種侵入性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術操作和原則操作規(guī)程，避免污染，有效防止多重耐藥菌感染。（四）加強清潔和消毒工作。加強對多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房等重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立刻消毒。出現多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫(yī)療廢物，應當按照醫(yī)療廢物有關規(guī)定進行處置和管理。（五）注意抗生素的合理使用，認真貫徹《抗菌藥品臨床應用指導原則》，根據細菌培養(yǎng)和藥敏實驗成果對的、合理使用抗感染藥品，減少和延緩耐藥菌的產生。（六）感染者或攜帶者應隔離至持續(xù)3個標本（每次間隔>24小時）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。二、監(jiān)督、處分醫(yī)院感染管理科每天按照檢查科填報的《汝州市第二人民醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測報告、處置表》到科室監(jiān)督MDRO控制方法的貫徹狀況，根據科室的實際狀況填寫該表上對應的欄目，對發(fā)現的問題進行反饋、指導，并請科室負責人簽名。對MDRO的患者進行追蹤，每七天應到對應的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制方法的貫徹狀況，直至解除隔離?？剖也粓?zhí)行MDRO控制方法的，由醫(yī)院感染管理科按照《醫(yī)院感染管理方法》的細則進行處分，沒有認真貫徹MDRO控制方法造成醫(yī)院感染暴發(fā)的，由科室承當對應的責任。導管有關血流感染防止與控制方法留置血管內導管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術。置管后的患者存在發(fā)生感染的危險。導管有關血流感染是指帶有血管內導管或者撥除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等感染體現，除血管導管外沒有其它明確的感染源。為有效防止導管有關血流感染的發(fā)生，特制訂下列防止控制方法：一、置管時的防止控制方法1、置管時應當恪守最大無程度的無菌屏障規(guī)定，置管部位應當鋪大無菌單。2、置管操作人應當戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術衣。3、嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立刻更換。4、置管過程中嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。5、直接使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和多種敷料必須達成滅菌水平。6、選擇適宜的靜脈導管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。7、采用衛(wèi)生行政部門同意的皮膚消毒劑，消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范疇應當符合直觀規(guī)定。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后再進行置管操作。8、患癤腫、濕疹等皮膚病或感冒、流感等呼吸道疾病以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。二、置管后的防止控制方法1、使用無菌透明，透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。2、定時更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1～2次/周，但紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立刻更換。3、接觸置管穿刺點或更換敷料時，醫(yī)務人員應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。4、保持導管連接端口的清潔，注射藥品前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥品。如有血跡等污染時，應當立刻更換。5、告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。6、在輸血、輸入血液制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，防止導管內血栓形成。7、嚴格確保輸注液體的無菌。8、緊急狀態(tài)下的置管，若不能確保有效的無菌原則，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作對應解決。9、懷疑患者發(fā)生導管有關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。10、醫(yī)務人員應當每天對保存導管的必要性進行評定，不需要時應當盡早拔除導管。11、導管不適宜常規(guī)更換，特別是不應當為防止感染而定時更換中心靜脈導管和動脈導管。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度一、每季度進行重點部門空氣消毒效果的監(jiān)測。（1）干凈手術部及其它干凈場合的空氣中的細菌菌落總數規(guī)定應遵照《GB50333醫(yī)院干凈手術部建筑技術規(guī)范》。（2）產房、介入手術室、燒傷病房等空氣中的細菌菌落總數≤4cfu/（15min·直徑9cm平皿）。（3）兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液凈化中心、急診科、檢查科、各類普通病室、感染性疾病科門診及其病房等空氣中的細菌菌落總數≤4cfu/(5min·直徑9cm平皿)。干凈手術部及其它干凈場合應確保每個干凈房間能每年最少監(jiān)測1次。二、每季度進行重點部門物體表面消毒效果監(jiān)測。（1）干凈手術部、其它干凈場合，產房、介入手術室、燒傷病房等物體表面細菌菌落總數≤5cfu/cm2。（2）兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液凈化中心、急診科、檢查科、各類普通病室、感染性疾病科門診及其病房等物體表面細菌菌落總數≤10cfu/cm2。三、每季度進行重點部門醫(yī)務人員手的消毒效果進行監(jiān)測，衛(wèi)生手消毒應≤10cfu/cm2，外科手消毒應≤5cfu/cm2。四、每次使用前應進行使用中的消毒液有效成分含量的監(jiān)測，每季度應進行使用中的消毒液染菌量的監(jiān)測。使用中滅菌用消毒液應不得檢出任何微生物；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量≤10cfu/ml，其它使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。五、使用中紫外線燈管，應進行日常監(jiān)測（紫外線照射強度監(jiān)測應每六個月進行1次），使用中紫外線燈照射強度≥70μW/cm2為合格。六、消毒后的內鏡應每季度進行監(jiān)測，細菌菌落總數應<20cfu/件，不能檢出致病菌。滅菌后的內鏡應每月進行監(jiān)測，合格原則為：無菌監(jiān)測合格。七、多種醫(yī)療器械應根據不同的消毒滅菌辦法進行監(jiān)測。（1）高度危險性醫(yī)療器材（進入正常無菌組織、脈管系統(tǒng)或有無菌體液（如血液）流過，一旦被微生物污染將造成極高感染危險的器材）應無菌。（2）中度危險性醫(yī)療器材（直接或間接接觸黏膜的器材）的菌落總數應≤20cfu/件，不得檢出致病性微生物。（3）低度危險性醫(yī)療器材（僅與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材）的菌落總數應≤200cfu/件，不得檢出致病性微生物。八、定時對血液凈化系統(tǒng)透析液、透析用水進行監(jiān)測。（1）每月監(jiān)測透析用水、透析液，細菌菌落總數必須<100cfu/ml，不得檢出致病微生物；（2）每季度進行內毒素監(jiān)測。在水解決裝置的輸出端的內毒素應不得超出0.25EU/ml。（3）每六個月進行1次透析用水化學污染物監(jiān)測，成果必須符合國家醫(yī)藥業(yè)原則《血液透析和有關治療用水》的規(guī)定。九、有壓力蒸汽滅菌器的科室都必須進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應每鍋進行，并具體統(tǒng)計；化學監(jiān)測應每包進行；預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌邁進行B－D實驗。每七天進行生物學監(jiān)測。十、有環(huán)氧乙烷滅菌器和過氧化氫等離子滅菌器的科室必須進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應每鍋進行，并具體統(tǒng)計；化學監(jiān)測應每包進行；使用環(huán)氧乙烷滅菌的應每滅菌批次進行生物監(jiān)測，采用過氧化氫等離子滅菌的應每天最少進行1次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。十一、當監(jiān)測成果不符合規(guī)定時，應及時追溯、分析因素，采用對應方法。十二、當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測，查找和分析因素，并進行對應致病性微生物的檢測。醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程一、局部解決方法完整皮膚：流