運用臨床護理效勞全過程

14條做好患者個案管理前言護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進檢查標準〔一〕2.5責任護士對分管病人實施全過程護理效勞。1．按照?廣東省醫(yī)院護理效勞評價指南?第14條要求，建立健全臨床診療護理效勞全過程制度或工作指引。2．按照?廣東省醫(yī)院護理效勞評價指南?第16條要求，建立和完善病人生活護理效勞制度及工作指引。3．按照?廣東省醫(yī)院護理效勞評價指南?第13條要求，建立根底護理效勞公示制度。4．對責任護士進行上述培訓。5．落實臨床診療護理效勞全過程制度。6．落實病人生活護理效勞制度。7．責任護士對分管病人整體情況熟悉。8．有病人護理方案，各項治療、檢查、護理措施落實到位。9．病人對護理工作配合，滿意。1．有臨床診療護理效勞全過程制度、工作指引。2．有完善病人生活護理效勞制度或工作指引。3．有建立根底護理效勞公示制度。科室有根底護理效勞公示。4．有護士培訓記錄。5．提問責任護士，對分管病人護理效勞全過程〔14條〕熟練掌握，檢查病人效勞落實到位，護理方案符合病人護理需要，無發(fā)生護理并發(fā)癥。6．詢問病人對健康知識宣教的掌握情況，對護理工作的意見、評價。7、現(xiàn)場查看科室有無制定科室常見病種〔一個或兩個病種〕按護理效勞全過程14條定出明確標準指引，并按指引落實培訓考核，有記錄。8.實行醫(yī)護聯(lián)合查房。9.了解病人對護理工作的意見和建議。2主要內(nèi)容31簡述臨床護理服務(wù)全過程14條內(nèi)容2一例老年腦梗塞患者運用臨床護理服務(wù)14條的個案管理3運用臨床護理服務(wù)14條的個案護理指引的制定臨床護理效勞全過程14條

14.1做好入院患者護理4入院護理入院后護理14.2協(xié)助醫(yī)生檢查14.3嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者14.4準確執(zhí)行診療方案和醫(yī)囑，確保療效和平安臨床護理效勞全過程14條14.5提出護理診斷，增強治療成效14.6危重癥患者個體化護理方案/護理重點的制定14.7責任組長或?qū)？谱o士負責評價和核準護理方案或護理重點的適宜性5入院后護理臨床護理效勞全過程14條

.14.8標準特殊藥物和治療，深化專科內(nèi)涵，改善患者結(jié)局.14.9為患者提供立足病情和自理能力的生活護理.14.10關(guān)注平安、療效和心理的全程教育指導6健康宣教臨床護理效勞全過程14條14.11督導患者康復訓練

14.12以患者感受為主導改善效勞7康復指導臨床護理效勞全過程14條.14.13落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施.14.14做好出院隨訪和延續(xù)護理8出院延續(xù)護理臨床護理效勞全過程14條9入院護理入院后護理健康宣教出院延續(xù)護理全程服務(wù)康復指導

個案運用

病例簡介：床號：ICU-7李某女75歲主要診斷：腦堵塞、肺部感染。入院時間：2021年1月27日主訴：四肢乏力，氣喘、咳嗽1周。既往史：腦堵塞后遺癥病史多年，高血壓、糖尿病、冠心病陳舊性心肌堵塞。1014.1做好入院患者的護理入院前初步了解病情，準備床單位，確保床性能良好，備用吸氧、吸痰裝置。根據(jù)病情和生活自理需求準備設(shè)施及物品如急救器材物品。1114.1做好入院患者的護理12入院時嚴格交接病情，快速獲取病情，安全協(xié)助過床，結(jié)合病情取舒適體位。14.1做好入院患者的護理入院后生命體征：T:36.5℃、P:95次/分、R20BP:145/77mmHg，?？茩z查:神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，中度氣喘，咳嗽頻繁，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級，皮膚情況：會陰部及腹股溝皮膚潮紅壓瘡風險評分12分、生活自理能力評分15分、跌倒墜床評分8分1314.2協(xié)助醫(yī)生檢查14采集前評估病情正確使用試管采集標本采集中嚴格床邊雙人查對關(guān)注患者感受采集后及時送檢追蹤報告14.2協(xié)助醫(yī)生檢查檢查前評估病情，做好正確的檢查準備，做好預(yù)約，告知檢查的目的、注意事項和需要的合作檢查中為患者提供保暖，私密性好、安全的環(huán)境，協(xié)助保持正確的體位，告知風險，給予必要的防護檢查后及時追蹤檢查結(jié)果，異常結(jié)果和危急值及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理，同時做好記錄。1514.2協(xié)助醫(yī)生檢查1614.3嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者17入院當天神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，中度氣喘，咳嗽頻繁，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級T:36.5℃、P:95次/R20BP:145/77mmh皮膚情況：會陰部及腹股溝皮膚潮紅壓瘡風險評分12分、生活自理能力評分15分、跌倒墜床評分8分15:30患者無法自行排尿，經(jīng)誘導排尿失敗，予留置尿管17:30氣喘明顯，遵醫(yī)囑平喘治療醫(yī)囑：低流量吸氧、抗血小板、改善循環(huán)、降壓、抗感染治療，完善相關(guān)檢查護理：臥位、皮膚護理、二便護理、安全護理、用藥觀察14.3嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者18入院第二天病情神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級，躁動不安，流質(zhì)飲食，吞咽良好。T:36.3℃、P:86次/分，R：20次/分BP:168/84mmhg8:00-15:00尿量：200ml醫(yī)囑：加強降壓，霧化吸入，利尿治療護理：保護性約束、皮膚護理、飲食護理、關(guān)注電解質(zhì)情況14.3嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者19入院第三天病情：神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級,煩躁不安，血鉀；2.86mmol/l,肺炎支原體：1:80，NTP：3406pg/ml,21:00血壓：180/96mmhg醫(yī)囑：補鉀、加服阿奇霉素、降壓治療護理：用藥觀察、血壓監(jiān)控、警惕心衰發(fā)生14.3嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者20出院當天病情：神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，呼吸平順，間中咳嗽，痰少，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級,會陰腹股溝皮膚潮紅消退，干結(jié)拔出尿管自行排尿醫(yī)囑：帶藥出院護理：出院指導14.4準確執(zhí)行診療方案和醫(yī)囑，確保療效和平安執(zhí)行診療醫(yī)囑前審查醫(yī)囑：根據(jù)病情和藥物的作用評估患者：告知特殊治療護理的目的執(zhí)行診療醫(yī)囑中正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格落實查對制度舒適體位，關(guān)注患者主訴及反應(yīng)執(zhí)行診療醫(yī)囑后執(zhí)行藥物治療后：觀察治療效果及不良反應(yīng)執(zhí)行特殊治療后：管道引流準確性有效性2114.4準確執(zhí)行診療方案和醫(yī)囑，確保療效和平安22舉例入院第三天病情：神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級,煩躁不安，血鉀；2.86mmol/l,肺炎支原體：1:80，NTP：3406pg/ml,21:00血壓：180/96mmhg醫(yī)囑：補鉀、加服阿奇霉素、降壓治療護理：用藥觀察、血壓監(jiān)控、警惕心衰發(fā)生

14.5提出護理診斷，增強治療成效

.23在護理觀察基礎(chǔ)上正確執(zhí)行醫(yī)囑，帶著護理問題關(guān)注治療風險和不良反應(yīng)關(guān)注治療風險及副作用，運用PDCA評估病情變化，修訂護理診斷實施專業(yè)科學護理措施，協(xié)同診療，增強治療成效14.5提出護理診斷，增強治療成效入院第二天8:00-15:00尿量：200ml，醫(yī)囑：速尿20mgIV24確立問題評估病情認真分析關(guān)注風險實施治療審核醫(yī)囑增強療效修訂護理診斷實施護理措施14.6危重患者個體化護理方案/護理重點的制定25入院當天神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，中度氣喘，咳嗽頻繁，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級T:36.5℃、P:95次/R20BP:145/77mmh皮膚情況：會陰部及腹股溝皮膚潮紅壓瘡風險評分12分、生活自理能力評分15分、跌倒墜床評分8分15:30患者無法自行排尿，經(jīng)誘導排尿失敗，予留置尿管17:30氣喘明顯，遵醫(yī)囑平喘治療護理計劃的制定，突出個體特點確立護理重點。14.6危重患者個體化護理方案/護理重點的制定1、觀察意識瞳孔、生命體征變化Q1h2.協(xié)助半臥位，保持呼吸道通暢，排痰護理Q3h3、注意觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)Q3h4.動態(tài)進行風險評估，落實安全護理.Q3D5.協(xié)助生活基礎(chǔ)護理，盡早開展肢體功能鍛煉。QD2614.7責任組長或?qū)？谱o士負責評價和審核護理方案或護理重點的適宜性護理組長護長原則：每班、每天實質(zhì)：動態(tài)評價2714.7責任組長或?qū)？谱o士負責評價和審核護理方案或護理重點的適宜性護理組長/護長巡房發(fā)現(xiàn)病人進食嗆咳，口腔遺留較多食物殘渣，及時指導護士注意防誤吸，并提醒病人注意口腔清潔。長期臥床患者應(yīng)重點落實預(yù)防DVT的護理措施。2814.7責任組長或?qū)？谱o士負責評價和審核護理方案或護理重點的適宜入院第二天神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級，躁動不安，流質(zhì)飲食，吞咽良好。T:36.3℃、P:86次/分，R：20次/分BP:168/84mmhg8:00-15:00尿量：200ml責任組長：1、躁動不安原因，重新進行墜床/跌倒，意外拔管風險評分，重新修訂護理措施2、尿少的原因，〔飲水量、補液量〕生命體征變化趨勢,修訂護理方案。2914.7責任組長或?qū)？谱o士負責評價和審核護理方案或護理重點的適宜性1、觀察意識瞳孔、生命體征變化Q1h2.協(xié)助半臥位，保持呼吸道通暢，排痰護理Q3h3、動態(tài)進行風險評估，落實安全護理Q3h4準確記錄出入液量，關(guān)注利尿效果及電解質(zhì)情況Q3h5、注意飲食安全，避免嗆咳及誤吸的發(fā)生TID3014.8標準特殊藥物和治療，深化?？谱o理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局。入院1天降壓藥物平喘藥物入院3天抗支原體藥物補鉀藥物住院全程抗血小板聚集抗生素使用3114.9為患者提供立足病情和自理能力的生活照顧評估時機入院時入院后病情變化期病情穩(wěn)定期評估方法基本生活活動能力評估表（BADL)輔助生活活動能力評估表（ADL)評估內(nèi)容大小便、如廁、修飾、進食、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡3214.9為患者提供立足病情和自理能力的生活照顧個性化生活照護：因人、因病、因時護士幫助多少幫助方法患者配合多少配合方法3314.10關(guān)注平安、療效和心理的全程教育指導全程實施健康指導時機內(nèi)容評價方法3414.10關(guān)注平安、療效和心理的全程教育指導時機患者排痰能力下降，肺部感染難于控制，家屬意識到排痰的重要性。實施把握患者家屬最急迫解決的問題入手進行宣教，告知疾病發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)導致癥狀體征的產(chǎn)生?；颊唧w位配合、勤做深呼吸的作用、有效咳痰的方法，翻身扣背、吸痰的目的及重要性。評價評價：患者、家屬是否知曉，配合程度及效果。3514.11督導患者康復訓練專業(yè)評估制定計劃實施方案效果評價3614.11督導患者康復訓練

評估機體感覺、肌力各臟器功能認知、心理

實施原則：及早、量化、個體內(nèi)容：床上活動、關(guān)節(jié)活動度訓練、步行訓練步驟：臥床期、坐位期、離床期評價患者配合程度患者掌握程度效果評價3714.12以患者感受為主導改善效勞病人至上理念落實管床責任制、床邊工作制與患者建立良好信任關(guān)系及時解決患者最關(guān)注、最擔心、最需要的問題醫(yī)護聯(lián)合查房，反饋病人最急切解決的問題

為患者提供完好、便利設(shè)施，告知患者獲得幫助的方法3814.13落實院感預(yù)防與控制措施手衛(wèi)生措施落實標準預(yù)防措施轉(zhuǎn)床/出院終末消毒3914.13落實院感預(yù)防與控制措施入院當天15:30患者無法自行排尿，經(jīng)誘導排尿失敗，予留置尿管。40操作前體位手衛(wèi)生物品嚴格無菌操作中建立最多無菌屏障規(guī)范操作規(guī)程動作輕柔、關(guān)注病人感受操作后良好固定引流裝置密閉管道護理嚴格無菌技術(shù)14.14做好出院隨訪和延續(xù)護理出院前評估制定隨訪計劃落實隨訪措施及評價4114.14出院前評估及方案病情教會患者自我觀察病情方法如遇那些情況立即就診用藥堅持、定時、定量服藥關(guān)注藥物不良反應(yīng)老年患者家屬監(jiān)管服